单发脑转移瘤影像学误诊分析

朱友义，高律萍，曹成瑛

脑转移瘤是临床常见的颅内肿瘤，占全部颅内肿瘤的2%～10%，好发于50岁以上中老年人，且男性患者多于女性患者[1]。脑转移瘤以多发瘤灶多见(50%～70%)，单发瘤灶少见(30%～50%)[2]。随影像学技术的发展，特别是CT和MRI检查技术的提高，极大提高了脑转移瘤的检出率，但对单发脑转移瘤(SBM)的诊断仍是影像学诊断需注意的关键之处。多发脑转移瘤较易诊断，而SBM的CT表现常不典型，缺乏特异性，与颅内肿瘤、脑梗死及脑脓肿等其他颅内单发病变常难以鉴别，加之部分低年资医师对其认识不足，特别是就诊前尚未发现原发肿瘤者，临床易误诊[3-4]。本文就我院近期收治的8例SBM，初期一度考虑为胶质瘤、脑膜瘤、脑脓肿，后经手术病理检查明确为SBM，现回顾分析其诊治经过，以期引起广大同僚的重视。

1 临床资料

1.1一般资料 本组8例，男6例、女2例；年龄50～68(59.23±4.56)岁，其中50～60岁5例、60～68岁3例；就诊前均未发现原发肿瘤；发病时间1～3个月。原发肿瘤：肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌及甲状腺癌各1例。有糖尿病史3例，高脂血症史2例，高血压病史及慢性中耳乳突炎病史各1例。

1.2症状体征 8例均以头痛、头晕、恶心和呕吐等症状就诊，其中头晕、头痛5例，恶心、呕吐3例，视盘水肿2例，听力障碍1例；伴肢体麻木、活动障碍6例，言语不利3例，共济失调2例。

1.3CT检查 8例中病灶位于幕上6例，其中额叶3例、颞叶2例、顶叶1例；幕下2例，均为小脑。病灶直径1.8～6.2 cm，平均3.5 cm。CT平扫示：病灶不规则，边界欠清晰，呈片状低密度影3例、类圆形混杂密度影2例及类圆形等密度影、结节状稍高密度影、囊状低密度影各1例，癌周均可见不同程度低密度水肿带，明显水肿5例、轻度水肿3例；6例增强扫描后病灶均不同程度强化，不规则环形强化、结节性强化、囊实性强化各2例。

1.4误诊情况 本组患者结合以上症状体征、病史及CT检查结果，初步诊断为胶质瘤4例、脑膜瘤3例、脑脓肿1例。

2 结果

2.1确诊经过 本组待完善相关检查后，拟行手术治疗。手术病理示腺癌4例、鳞癌3例、低分化癌1例；术后8例经全身MRI检查找到原发灶，原发灶：肺癌4例，乳腺癌2例，胃癌及甲状腺癌各1例。遂确诊为SBM。误诊时间15～25(18.17±2.28)d。

2.2治疗及预后 8例均予转移灶手术切除及原发灶二期手术切除治疗，术后切口愈合后出院，并予术后放化疗等治疗，术后随访1年，均未复发。

3 讨论

3.1发病特点 人的脑部尽管存在血脑屏障，但是仍是肿瘤转移的主要器官。脑转移瘤以幕上转移多见(约占80%)，好发部位为灰白质交界处，其中30%～40%单发、60%～70%多发[5]。SBM好发于颞顶叶皮质或皮质下区，是因大脑中动脉在灰白质交界面上突然变细使转移性瘤栓在此处受阻而形成瘤灶。SBM占颅内转移的30%～50%，可发生于任何年龄段人群，但以50～70岁人群发病最为常见[6]，原发灶多为肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、黑色素瘤、卵巢癌、肾癌、膀胱癌等，以肺部肿瘤多见[7]。SBM临床表现无特异性，主要症状包括头痛、恶心、呕吐、言语不利、共济失调及视盘水肿甚至半身不遂[8]。

3.2影像学特点 SBM瘤灶大多位于大脑半球皮质及皮质下区，CT平扫多呈混杂低或等密度影，少数为高密度影，其CT值取决于肿瘤成分、坏死囊变程度和有无出血、钙化及血供情况[9]。CT增强扫描癌灶均有不同程度强化，多呈不规则环形强化、结节形强化、囊实性强化。实质性肿瘤呈均匀明显强化，瘤周水肿多较明显，占位效应明显，且与瘤灶大小不成比例，“小肿瘤、大水肿”是SBM的重要特征[10]。结节形强化者瘤灶中心一般无坏死，增强扫描病灶多呈显著均质强化，而水肿不强化。囊实性强化者瘤灶内大部或几乎完全液化坏死，常见于肺癌脑转移，但增强扫描常能显示囊壁某一部分较厚或呈结节状。

3.3鉴别诊断

3.3.1与胶质瘤鉴别：当单发实性或囊实性结节状脑转移瘤界面不清、瘤周水肿不明显、强化密度不匀，加之又未找到原发肿瘤时，很难与胶质瘤鉴别。脑转移瘤是成人常见的颅内原发性肿瘤，儿童罕见，肿瘤细胞浸润致血脑屏障破坏，瘤周水肿多累及白质而较少累及灰质，故脑水肿多呈指压性分布；而胶质瘤发病年龄较轻，多见于<40岁的青壮年人群及儿童，且病灶位置一般较深，环壁厚，瘤周水肿相对较轻且与瘤体大小呈正比，增强扫描多有壁结节[11]。

3.3.2与脑膜瘤鉴别：当肿瘤位于脑膜与脑实质界面且界面不清，加之未发现原发肿瘤时，SBM与脑膜瘤易相互误诊。脑膜瘤常为实性肿瘤，形态规整，与邻近脑实质分界清楚，脑实质受压移位，局部蛛网膜下腔扩大，瘤周被脑脊液信号或血管信号包绕。大多数脑膜瘤内部可见囊变坏死和钙化，瘤周水肿常较轻且与肿瘤组织类型及大小无关；增强扫描肿瘤明显均匀强化，可伴砂粒状钙化，并常见脑膜尾征。此外，脑膜瘤可引起邻近骨改变。SBM瘤灶大多位于大脑半球皮质及皮质下区，平扫多呈混杂低或等密度影，增强扫描多呈不规则环形强化、结节形强化、囊实性强化，瘤周水肿一般较明显且与瘤灶大小不成比例[12]。

3.3.3与脑脓肿鉴别：脑脓肿患者多有感染发热病史，好发于皮髓交界处，平扫示脓肿壁规则，呈圆形或椭圆形，内壁光滑，无壁结节，可见晕圈征；增强扫描脓肿壁环行强化。脑转移瘤因肿瘤阻塞血管致肿瘤组织缺血、液化、坏死，坏死壁常厚薄不均，壁内常见结节样突起软组织影，其内信号强度较脓肿液高，故个别瘤壁规则完整的SBM易误诊为脑脓肿[13]。

3.4误诊原因分析 ①询问病史不详细：脑转移瘤以肺癌转移居多，若患者原发肿瘤史不详或接诊医师忽略询问原发肿瘤史，就有忽略脑转移瘤的可能，进而造成误诊[14]。本组8例就诊前均无原发肿瘤史，其中1例就诊时甚至未问及原发肿瘤史。②对本病认知不全：对胶质瘤、脑膜瘤、脑脓肿等一些相关原发性脑部病变认识不够充分；对瘤周水肿认识不足，过分强调转移瘤皮质下区好发这一特点[15]。③影像学“异病同征”：SBM的CT表现具有多样性和不典型性，发病部位与多种颅内疾病类似，CT表现“异病同征”，如囊性脑转移瘤与脑脓肿易混淆，从而导致误诊[16]。本组CT平扫呈囊状低密度影1例，即因此误诊为脑脓肿，应引起影像科医师的高度重视。④对本病CT表现不熟悉：典型的SBM 80%分布于大脑半球灰白质交界区，本组8例中位于幕上6例，其中额叶3例、颞叶2例、顶叶1例；幕下2例，均为小脑。典型SBM为小结节大水肿表现，本组8例癌周均可见不同程度低密度水肿带，明显水肿5例、轻度水肿3例。若接诊或影像科医师对上述几点引起重视，追问病史或加行全身MRI检查寻找原发癌灶，多可明确诊断。

3.5防范误诊措施 ①详细询问病史，尤其是原发肿瘤史，对发现转移癌灶及减少误诊非常重要。②加强对本病的认识，熟知本病临床及影像学特点，对影像学中的“异病同征”现象仔细分析，提高鉴别诊断能力。③采用合理的检查方式。肺部居脑转移瘤原发灶部位之首，故胸部正侧位影像学检查应列为脑肿瘤患者常规的检查项目。当普通CT轴位扫描发现可疑病灶时，应及时加行冠状或矢状位扫描，增强扫描可显示典型脑转移瘤的强化特征，必要时可加行MRI检查[17]。扫描时应注意扫描层面的完整性，特别是位于大脑顶部的SBM。同时还应充分考虑到SBM的形态、密度、部位及瘤周水肿的多变性，并结合必要的临床检查进行综合分析[18]。