马拴全教授运用凉清透三法治疗银屑病经验

余永博 王李雯 李 琦 张睿青

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学附属医院皮肤科,陕西 咸阳 712000)

银屑病是由免疫介导的慢性炎症性皮肤病,其发病主要与遗传因素、环境因素及免疫因素相关,通常伴随终身[1]。银屑病是一个全球性的疾病,据流行病学显示,其在美国成年人群中发病率为3%～4%[2],我国发病率约0.47%[3]。银屑病作为皮肤科难治性疾病,病程缠绵且易复发,可对患者心理健康造成极大影响,部分患者甚至可出现焦虑、抑郁甚至自杀行为。现代医学对于银屑病的治疗主要采用激素类、维A酸类以及免疫抑制剂等[4-5],短期内疗效尚可,但远期复发率高,且副作用明显。生物治疗是近年来的新兴治疗方法,其短期效果颇佳,但长期的疗效及安全性仍需进一步观察[6]。中医药在治疗银屑病方面积累了丰富的经验,且疗效也在临床中得以验证。

马拴全,主任医师、教授,陕西中医药大学硕士研究生导师,陕西省名中医。马拴全教授从事中医外科临床、教学及科研工作四十余载,尤其对皮肤病的临床诊疗有深入的研究和丰富的经验。我们现将马拴全教授运用凉、清、透三法治疗银屑病的经验介绍如下。

1 病因病机

银屑病属中医学“白疕”“干癣”“白壳疮”等范畴。《诸病源候论·干癣候》中对银屑病的病机做了较为详细的论述,其言:“干癣,但有匡郭,皮枯索,痒,搔之白屑出是也。皆是风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生。”认为风、寒、湿乃为发病关键,风湿之邪侵袭腠理,复加寒湿引动,导致机体气血阴阳失常,从而出现红斑鳞屑、皮肤瘙痒等症状表现。《外科正宗》中将银屑病的病因病机归结于“总皆血燥风毒客于脾肺二经”,认为其发生与血燥、风邪两大病理因素密切相关,病位在脾、肺,病机以虚实夹杂为主。《医宗金鉴》言:“白疕之形如痒疥,色白而痒多不快,固有风邪客于肌肤,亦由血燥难荣外。”指出银屑病多由体内蕴热偏盛,加之感受风热邪气,郁而化热,血热生风所致。马拴全教授总结认为,银屑病主要是由于素体血分蕴热,热毒炽盛,灼烧津液,营血亏耗,生风化燥,导致肌肤失养所致,其病变基础为血分蕴热,热邪郁伏于腠理,不得透发,病势缠绵,随着疾病的发展,可以出现血热、风燥、热毒等病理因素。

1.1 血热内蕴为发病之本 《疡科纲要》言:“外疡为病,则热病其多数也。”马拴全教授在临床诊疗中发现,银屑病患者在体质类型上多属偏阳质,对风、热、燥等阳邪具有易感性。素体血分蕴热,或外感风寒湿热毒邪,致肺热炽盛,伤及营血,或七情内伤,气机壅滞,郁久化火导致心火亢盛,或饮食不节,致脾胃受损,脾虚湿蕴,郁久化热,从而引起红斑鳞屑。

1.2 热蕴日久,生风化燥 马拴全教授认为,风、燥二邪贯穿银屑病的始终。风为百病之长,银屑病病程缠绵,迁延不愈,久则耗气伤津,气血匮乏,生风化燥,难以濡养肌肤,或素体血热,复感外邪,外邪入里化热,煎灼津液,肌肤失养则发本病。早期病性以实证为主,中晚期多以虚实夹杂为主。

1.3 热毒炽盛,气血两燔 《重订通俗伤寒论》言:“火盛者,必有毒。”热盛是毒产生的基础,热邪久聚成毒[7]。马拴全教授认为,银屑病早期多以热邪为主,由于疾病早期迁延,失治误治,或未重视血热之本,致使热邪局部壅聚,不能排出体外,会日久生毒,热壅毒盛,或平素偏嗜辛辣刺激之品,热邪内蕴,郁久化热,热毒瘀积肌肤不能透达于外所致。

2 以凉、清、透三法为治疗核心

马拴全教授认为,血热导致银屑病皮损红斑、瘙痒的产生,而血燥则导致鳞屑的生成,故从血论治应为本病治疗的关键,并在此基础上提出了以凉、清、透三法为核心的治疗大法,并贯穿始终。

2.1 所谓凉,即凉血消斑 此乃治疗银屑病的核心。银屑病好发于青壮年,气血旺盛,脏腑充实,《灵枢·天年》有言:“人生三十岁,五脏大定,肌肉坚固,血脉盛满,四十岁,五脏六腑十二经脉,皆大盛以平定。”素体热盛,复感外邪,易从阳化热,血热内蕴,外壅肌肤,则见皮损基底部颜色鲜红,鳞屑较厚,遇热加重,可伴口渴、咽干,便干溲赤,舌红,或边尖红,脉细数。《温热论》言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”马拴全教授针对血分蕴热这一主要病机,认为热邪充盛,有内郁迫阴之象,故治疗时应甘寒与苦寒并用,以清解之品凉解血分邪热,如生地黄、玄参、紫草、蒲公英、天花粉、赤芍、牡丹皮等以凉解血分、营分热毒,对于血热毒盛者,可加用水牛角以增强清心凉血之功。

2.2 所谓清,即清热解毒 热炽气营,怫郁化热成毒,《金匮要略心典》言:“毒者,邪气蕴蓄不解之谓。”发于皮肤则见皮损焮红,皮疹增多,色泽淡暗,上覆大量细小鳞屑,常伴身热恶寒,便干溲赤。《医学入门》言:“疥癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤,浮浅者为疥,深沉者为癣。”热者寒之,治热以寒,故马拴全教授常选用连翘、板蓝根、野菊花、紫花地丁等清解火毒热邪,泻其实热。连翘味苦,性微寒,被称之为“疮家圣药”,配合凉血之药,大败热毒,气血两清。马拴全教授还尤喜用地肤子和白鲜皮配伍,地肤子偏于除湿热与风热,祛风止痒,白鲜皮清热解毒,两药皆为苦寒之品,相伍可达清热利湿止痒的功效。现代药理学研究表明,地肤子中所含有效活性成分总皂苷及白鲜皮中的白鲜皮多糖具有抗炎、抗过敏作用[8-9]。

2.3 所谓透,即畅通玄府,透邪外出 玄府,即《内经》所言“腠理”“汗孔”。《类经》言:“汗属水,水色玄,汗之所居,故曰玄府。”本指汗孔而言。腠理是外邪入侵人体的门户,《素问·举痛论》言:“有所闭塞者,不能为用也。”腠理郁闭,气血津液运行不畅,形成气滞、湿阻、血瘀等不同的病理变化。《外科秘录》言:“皆由毛窍受风湿之邪,皮肤无气血之润,毒乃伏之而生癣矣。”外感风邪,侵袭腠理,使腠理开阖失常,气机不畅,郁久化热,热入营分,燔灼气血津液,则见新发皮疹,颜色暗淡。《诸病源候论》指出:“凡瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而往来于皮肤之间,邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也。”马拴全教授认为,治疗时应发散风热,宣散表邪,以调理气机,滋阴养血,以防功伐太过,再伤营血,使病情加重。辛散首选金银花、浮萍、薄荷、荆芥、牛蒡子、菊花等轻泻之品,取其辛能散风之义,以疏通气机,给邪以出路,透邪外出,取“入营犹可透热转气”之意。滋阴养血常选用天冬、麦冬、黄精,使祛邪不伤正,清热不伤阴。

2.4 顾护脾胃 《脾胃论》有言:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”又言“内伤脾胃,百病由生。”脾胃为后天之本,因过食辛辣刺激之品,而导致脾胃运化功能失调,内生痰湿,郁久化热,热入血分,犯于肌表,又湿邪黏滞,易阻滞气机,加之后天化源匮乏,营血虚少,致肌肤失养。邪盛正衰,正气不足无以抗邪,使邪气留恋于人体,则病情反复,缠绵难愈[10]。或部分患者长期大量运用清热解毒、凉血化斑之凉寒药物,导致耗气伤胃,损伤脾胃阳气。临床上此类皮损常以四肢尤甚,色淡,周围有浸润感,鳞屑不厚,瘙痒较重,可伴有腹痛。马拴全教授善用补益脾气、健脾化湿之品,常以黄芪为主药,配以白术、茯苓、薏苡仁、山药、党参等,以培其本,顾护脾胃。

3 见微知著,特色诊治

3.1 强调三因制宜,辨证论治 三因制宜理论最早来源于《内经》,即因时、因地、因人制宜[11]。《素问·宝命全形论》言:“人以天地之气生,四时之法。”认为人体是一个有机的整体,时间的改变和环境的变化都会对机体产生一定的影响。马拴全教授在临证治疗时常强调要结合天时气候、地域环境及人体体质对疾病的影响,提倡个体化治疗,针对不同的人,随证遣方,灵活运用。

3.1.1 因时治宜 银屑病冬季发病最多,夏季发病最少,呈“冬重夏轻”的季节特征[12]。人体的生命活动应顺应冬夏往来的四时规律,冬季阳气封藏,为一年阳气最为薄弱之时,此时人体阳气亦顺应冬季封藏之规律,阳气不足,难以温煦肌肤,故气血瘀滞腠理致病发。这与银屑病冬重夏轻的规律不谋而合。故需根据四时阴阳的变化,做到天人合一。治疗上可适量加入滋补肾阴及温补肾阳之品。肾阴虚时,加用熟地黄、山茱萸等入肾经以滋肾阴;肾阳虚时,加用北沙参、麦冬、淫羊藿、鹿角霜等以振奋阳气,祛邪外出,而达到治疗疾病的目的。

3.1.2 因地治宜 现代医学研究认为,银屑病寒冷地区发病率高于温暖地区[13]。北方呈多风、多寒、多燥的气候特点,风、寒、燥为发病的主要因素,且久病耗伤津液,阴液不足,气血失和,易化燥生风。治疗上适当选用养血润燥之品,如当归、阿胶、龙眼肉等补血养血、滋阴润燥。银屑病中医证候流行病学调查显示,南方地区多潮湿,患者证候类型多属血瘀血燥型[14],故在治疗上善用丹参、红花、桃仁、牛膝、鸡血藤活血养血,配以清利湿热之品,如白鲜皮、苦参、黄芩等。

3.1.3 因人治宜 马拴全教授在诊治银屑病时,针对儿童银屑病,尤为注重对患者咽部的观察,查体多可见咽部充血及扁桃体肿大,询问病史近期加重时多伴上呼吸道感染。临证处方加用玄参、牛蒡子、薄荷、金银花、连翘、板蓝根、山豆根清热解毒,利咽消肿。银屑病的发生与情志因素有关,情志内伤,导致肝气郁结,肝郁化火,血热相搏发于皮肤。平素情绪不畅者,根据“木郁达之,火郁发之”的原则,治宜调畅气机,清心泻肝,凉血化斑,使气行瘀散,斑块乃消。常以柴胡、枳壳、薄荷、赤芍、白芍疏肝解郁,调畅情志。气郁化火者,加栀子、生地黄、牡丹皮清心泻肝。

3.1.4 辨证论治 马拴全教授在临床上依据患者病情发展,常辨病与辨证相结合,区分湿热证和寒湿证之别。湿热证者,因脾虚湿困日久,蕴而化热,湿热互结,外客皮肤,证见皮损多呈斑块型,颜色较深,表面多覆有油腻鳞屑,有时可起脓疱,好发于掌跖、四肢及皮肤褶皱部位,舌红,苔黄腻,脉沉弦或缓。故治疗上以健脾化湿,顾护脾胃为主,辅以清热利湿、泻火解毒。方用萆薢胜湿汤加减。寒湿证者,因脾虚甚,虚寒内生,气血凝滞,复感湿邪而发病。临床多见皮损多呈大片暗红色斑,亦可呈点滴损害,鳞屑或多或少,常伴受累关节肿痛,活动受限,寒凉天气加重。治宜散寒祛湿,补益气血。方以独活寄生汤加减。根据病情发生发展,后期若出现寒热互结,可配伍小剂量附子。

3.2 内外并治 银屑病应注意内外并治,中药外治对内服方药有协同治疗作用,能有效地提高临床疗效,减少不良反应,降低复发率[15]。中药煎汤洗浴患者的局部或全身,一方面可以去除鳞屑,清洁皮肤,另一方面药浴的温度可以促进毛细血管扩张并加速血液循环,使得局部血液含氧量增加及微循环得到改善,减轻炎症的同时提升外用药物的疗效[16]。马拴全教授在临诊时也多在内服方药基础上配合药浴外治,并自拟药浴经验方马齿苋汤,药物组成为:马齿苋、生地黄、蛇床子、地肤子、侧柏叶、当归、金银花、苦参。水煎1500 mL,加水适量,以水温38～40 ℃进行药浴,每日1次,每次15～30 min。方中取马齿苋、生地黄入血分,清热凉血,解毒收疮;当归为血中之圣药,活血消斑;蛇床子、地肤子善治湿热,祛风止痒;侧柏叶药性苦寒,泻血中壅滞;金银花清热解毒,疏风消斑;苦参为治疗皮肤疾患之要药,清热燥湿,杀虫止痒。瘙痒甚者可加蒺藜,祛风止痒;皮损肥厚者可加芒硝,以润燥清火;皮损干燥者加黄芪、黄精生津养血,补气养阴。酌情选择卡泊三醇软膏、冰黄肤乐软膏、黄连膏、润肤膏等外涂。现代药理学研究表明,马齿苋具有明显的抗炎作用及免疫调节功能[17];苦参有效成分不但能抑制角质细胞的增殖,同时还可以抑制血管新生相关因子[18];芒硝具有抗炎、泻下等作用[19]。

4 典型病例

罗某,女,26岁。2020年1月7日初诊。主诉:头皮、躯干、四肢红斑伴瘙痒反复7年,加重1个月。患者7年前无明显诱因于头皮开始起红斑、白色鳞屑,偶有瘙痒,后皮疹逐渐扩大,蔓延至躯干和四肢,曾在多家医院采用中西医结合治疗,病情时轻时重,反复发作。刻诊:头皮、躯干、四肢可见境界清楚红斑,部分融合成片,疹色鲜红,上覆白色鳞屑,易于刮落,可见薄膜现象及点状出血,自觉瘙痒难忍,纳可,眠欠佳,二便正常,舌质淡红,苔薄黄,脉数。西医诊断:寻常型银屑病。中医诊断:白疕(血热蕴肤证)。治宜清热解毒,凉血化斑。方用生元饮加减。处方:生地黄30 g,玄参15 g,水牛角(先煎)30 g,赤芍25 g,牡丹皮20 g,板蓝根30 g,蒲公英30 g,野菊花20 g,紫草13 g,金银花20 g,白鲜皮15 g,炒白术15 g,连翘15 g,防风15 g,浮萍15 g,黄芩13 g,槐花13 g,甘草9 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,7剂。嘱其清淡饮食,调畅情志。2020年1月14日二诊,头皮、躯干部红斑颜色较前变淡,鳞屑减少,但仍有瘙痒,偶有干咳,口干,舌脉同前。初诊方加天花粉15 g、牛蒡子15 g,以加强清热生津、解毒利咽之力。共7剂。后又随症加减继服4周后,皮疹消退,遗留色素沉着斑,瘙痒基本消失,继续调理以巩固疗效。

按:本例为典型寻常型银屑病,患者素体血热,初期复感风热之邪,发于肌肤,风邪易侵袭阳位,故见头皮及颜面红疹。因工作生活压力过大,长期情绪不畅,气机郁滞,郁而化火。加之偏嗜辛辣刺激食物,血热蕴结,故而皮疹范围逐渐扩大,伴瘙痒难忍。患者病程较长,日久难愈,反复发作,则是因热邪偏盛,正不胜邪所致。马拴全教授认为本病发生发展中,血热、风燥乃其发病关键,故辨证为血热蕴肤证。《医学入门》言:“疥癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤,浮浅者为疥,深沉者为癣。”治疗上谨守病机,辨证论治,守法守方,治宜清热解毒,凉血化斑。方中生地黄、玄参皆为甘寒之品,以凉解营分、血分蕴热;水牛角、赤芍、牡丹皮、紫草凉血消斑,取“治风先治血,血行风自灭”之意[20];重用板蓝根、蒲公英、野菊花清表里之热,增强凉血解毒消斑之功;巧用浮萍、金银花、连翘宣肺发汗,疏散风热,给邪以出路;配以白鲜皮、黄芩、防风清热燥湿,祛风止痒;炒白术顾护脾胃,免寒凉之过;甘草调和诸药,护胃安中。诸药合用,凉血清热,解毒消斑,诸症自除。

5 小结

银屑病作为是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病,其特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑,以青壮年发病最多,男性发病多于女性,北方多于南方,春冬季易发或加重,夏秋季多缓解[21-22]。目前银屑病的病因和发病机制未完全明确,一般认为本病的发病与遗传因素、感染链球菌、免疫功能异常,代谢障碍及内分泌变化等有关[23-24]。银屑病临床上有四种类型:寻常型、脓胞型,红皮病型和关节病型其中以寻常型银屑病最常见,病情较轻,但治愈后容易复发[25]。马拴全教授认为,银屑病病程长,易反复发作,发病虽有风袭、毒壅、湿阻等多端,但基本病机总属血分蕴热,治疗时将辨病与辨证相结合,辨证准确,有的放矢,方可不惑。马拴全教授遵从治病“必伏其所主,而先其所因”《素问·至真要大论》的原则,重视血热蕴结之本源治法,“热者寒之”,采用凉、清、透三法贯穿疾病始终,并注重顾护脾胃,以达到初病杜渐,已病防传。同时马拴全教授还根据银屑病的发生发展特点,倡导三因制宜,个体化治疗,并注意饮食、情志调理,加强心理疏导,帮助患者树立信心,坚持治疗,祛邪以达病愈。