寿胎丸治疗复发性流产研究进展※

马珺卓 靳梓琪 王天一 任守杨 王子璐 张 宇 贺 明

(1.河北中医学院基础医学院2019级本科生,河北 石家庄 050200;2.河北中医学院中西医结合学院2019级本科生,河北 石家庄 050200;3.河北中医学院中西医结合学院2018级本科生,河北 石家庄 050200;4.河北中医学院中西医结合学院医学检验教研室,河北 石家庄 050200;5.河北中医学院中西医结合学院诊断学教研室,河北 石家庄 050200)

随着我国“三孩”政策的开放,人们生活方式和环境的改变,越来越多的育龄期妇女受到复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)的困扰。根据美国生殖医学会公布的流行病学数据,自然流产的发生率为15%～20%,其中反复流产的发生率约占妊娠总数的2%～5%[1],严重威胁女性身心健康。寿胎丸出自张锡纯《医学衷中参西录》,该方作为经典名方,药少力专,有“安胎圣方”之称,可用于治疗肾虚、胎滑、妊娠期出血、胎动不宁、胎儿萎蔫、发育不良等。兹将寿胎丸治疗RSA研究进展综述如下。

1 RSA的现代医学病因研究进展

RSA是指与同一性伴侣连续发生2次及以上自然流产,多在孕12周前发病,是常见的人类生殖疾病,发病率呈上升趋势。目前已明确的RSA的病因有解剖结构因素、遗传因素、内分泌因素、血栓因素、免疫因素等。

1.1 解剖结构因素 解剖结构异常包括先天性生殖道解剖异常及后天性生殖道解剖异常。先天性生殖道解剖异常主要有生殖道发育畸形和不良,如双角子宫、纵隔子宫、子宫动脉异常等,均可影响胎盘形成,从而影响胎儿生长发育。后天性生殖道解剖异常包括子宫内膜异位症、子宫腺肌症和慢性子宫内膜炎等,会改变子宫内膜容受性[2],使受精卵无法着床造成流产。

1.2 遗传因素 研究发现,导致RSA最常见的原因是常染色体数量异常,如三体、多倍体、单倍体[3]。染色体的分离或复制异常,会导致胎儿无法存活,最终导致流产。少数病例是由染色体结构异常、染色体镶嵌和其他改变引起的。另外研究表明,单一基因缺陷及单一基因突变[4],也都有可能影响胚胎发育,从而导致胚胎的早期死亡。

1.3 内分泌因素 内分泌异常与RSA密切相关。无论是性腺或其他内分泌腺的异常分泌,都可能导致RSA的发生。如黄体功能不全会导致黄体酮生成不足,无法使胚胎正常着床和生长[5]。甲状腺功能不全会导致患者甲状腺抗体水平升高,而流产机制可能与胎盘抗原的改变有关[6]。催乳激素(PRL)升高也是导致RSA的重要内分泌因素,其机制可能是过多的PRL通过丘脑-垂体-卵巢轴抑制孕酮产生,从而导致RSA发生[7]。另外,研究表明,胰岛素抵抗(IR)使患者血糖升高导致不良妊娠,但机制尚不清楚[8]。

1.4 血栓性因素 获得性及遗传性的血栓性疾病也会导致RSA的发生。HUANG Z等[9]发现遗传性血栓疾病会导致纤溶系统功能异常,纤维蛋白原沉积,使血液呈高凝状态,最终导致血栓形成。而获得性血栓疾病主要由于抗磷脂综合征(APS)导致[10],人体血液由于APS处于高凝状态,子宫血流状态改变,胎盘血管内微血栓形成,使得胎儿丢失。

1.5 免疫学因素 RSA的免疫学因素主要分为同种免疫型、自身免疫型两种。自身免疫型RSA是指母体自身存在一些抗体,对胎盘及胎儿造成损伤,主要与患者体内抗磷脂抗体(APA)有关,APA可引起胎盘血管内微血栓形成,胎盘缺血缺氧便容易发生流产[11]。此外,LIM K J H等[12]研究显示,抗核抗体(ANA)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(ATA)2种自身抗体也可导致RSA发生。同种免疫型RSA是母体与胚胎之间发生免疫异常所致的流产,与辅助性T细胞(Th)1/Th2细胞平衡有关。正常妊娠时,Th1/Th2平衡以Th2型因子为主;当此平衡偏向Th1时,则影响胚胎的生长发育,严重时流产。调节性T细胞(Treg)细胞可抑制母体对胚胎的免疫攻击,使妊娠得以维持,因此Treg细胞数量和功能降低时,同样可能导致RSA[13]。此外,自然杀伤细胞(NK)在维持女性妊娠中有重要作用,NK细胞亚群比例失调也可导致流产发生[14]。

1.6 感染性因素 病原体如风疹病毒、疱疹病毒、沙眼支原体、弓形虫、巨细胞病毒等感染机体生殖道后,机体会维持一种低水平炎症状态,称为微炎症状态。微炎症状态会引发氧化应激反应,导致胎盘局部缺血缺氧,增加流产的风险[15]。还有学者通过实验证明了炎症如感染会影响胎盘发育,导致流产结局[16]。

1.7 环境因素及其他 环境中的不良因素,如接触过多的有毒有害化学物质及放射线,严重的噪声和吸烟、酗酒等不良嗜好都可导致自然流产,即使是少量酒精也会显著增加流产风险[17]。当妇女体质量指数(BMI)达到一定程度时,流产率会显著增加[18]。

2 RSA的中医学病机

中医学称RSA为“滑胎”“数堕胎”,本病最早记载于《诸病源候论·妊娠数堕胎候》 “血气虚损者,子脏为风冷所居,则血气不足,故不能养胎,所以致胎数堕,候其妊娠,而恒腰痛者,喜堕胎”。中医对RSA的论述颇多,其病机分述如下。

2.1 肾虚致病论 《女科经纶·引女科集略》论述“女之肾脏系于胎,是母之真气,子所赖也”。清·傅山《傅青主女科·女科之下卷》言“脾肾亏损,则带脉无力,胞胎即无以胜任矣”。肾主生殖,为冲任之本、天癸之源,肾又主系胎,肾虚则气血乏源,胎失所系,屡孕屡堕。本证型主要病机如下:先天禀赋虚弱,或房事不节,或大病久病,肾气肾精亏乏,而致滑胎。临床主要证候为:屡孕屡堕,或应期而堕;腰酸膝软,耳鸣头眩;舌淡,苔白,脉沉细弱等。治疗当以补肾益气,调固冲任为总则。肾精充沛,冲任调和,自可养护胎元。

2.2 气血两虚致病论 朱丹溪《格致余论·胎自堕论》谓“血气虚损,不足荣养,其胎自堕”。《诸病源候论》指出“血气虚损者,子脏为风冷所居,则血气不足,故不能养胎,所以致胎数堕”。气以载胎,血以养胎,脾虚则气血生化乏源,也可导致数堕胎。本证型主要病机如下:素体脾胃虚弱,气血不足,或饮食所伤、劳倦过度,皆可致脾虚而气血化源不足,胎元失养;或大病久病耗伤气血,也可导致冲任失养,屡孕屡堕。临床主要证候为屡孕屡堕,神疲乏力,气短心悸,面色苍白,舌淡,苔白,脉细弱。治疗当以益气养血固冲为总则,使得化源充足,胎元得以滋养。

2.3 血瘀致病论 张仲景《金匮要略》曰“妇人素有癥病,经断未及三月,漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害”。古代医家认为,血瘀同样是导致流产发生的因素之一。本证型主要病机如下:若妇人孕后气血失调,冲任气血不畅,则瘀血内生,导致堕胎;或子宫素有癥瘕,瘀血阻滞,冲任损伤,气血不调,日久伤肾,则屡孕屡堕。临床主要证候为:妇人素有癥瘕,孕后屡孕屡堕,时有少腹刺痛,口舌干燥,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或细。治疗当以祛瘀消癥固冲为总则,祛瘀生新,冲任通畅,胎元自安。

3 寿胎丸治疗RSA研究进展

张锡纯集众医百家之长,在《医学衷中参西录》中提出了治疗滑胎的名方寿胎丸,为临床保胎常用方、基础方。寿胎丸由菟丝子四两、桑寄生二两、续断二两、阿胶二两4味药组成。方中菟丝子益肾填精,肾脏自能荫胎;桑寄生和续断,固冲任,强胎气,滋补肝肾不足;阿胶滋养阴血,固胎扶本。四药相配,起到补肾安胎作用。

3.1 寿胎丸化学组分研究 夏建秋[19]运用光谱和色谱技术,证明寿胎丸中含有较高的微量元素,相关蛋白表达有赖于丰富微量元素。寿胎丸熬煮液中存在着10余种游离氨基酸,其中甘氨酸、脯氨酸、精氨酸的浓度较高,可促进孕妇及胎儿的生长发育;同时存在典型的天然黄酮类物质:金丝桃甙、槲皮素和山柰酚,在母体内可以逆转流产的病理趋势,治疗流产,维持妊娠。

3.2 寿胎丸治疗RSA的临床研究 周静等[20]对RSA患者进行临床观察,发现西医保胎治疗患者的临床疗效低于西医保胎联合寿胎丸治疗患者(P<0.05)。杨碧蓉等[21]在低分子肝素+黄体酮治疗基础上加用寿胎丸加味治疗RSA,脾虚加党参、茯苓,血热便秘加生地黄、苎麻根,出血量多加仙鹤草、地榆,早孕反应明显加紫苏梗、姜竹茹,肝郁加柴胡,气虚加黄芪、党参,纳呆便溏加木香、砂仁,睡眠欠佳加酸枣仁、远志。结果发现,寿胎丸加味联合黄体酮+低分子肝素能改善胚胎血液循环,降低流产发生,改善妊娠结局。周菲菲[22]应用中医辨证及活血法治疗RSA,认为寿胎丸治疗RSA可减少低分子肝素、阿司匹林用量,从而减轻不良反应。陈曰黄[23]将45例RSA患者随机分为2组,治疗组30例予加减寿胎丸治疗,阴道出血加地榆、仙鹤草、艾叶、荆芥炭,腰痛明显加狗脊、益智,夜尿多加覆盆子、金樱子,脾虚气弱明显加黄芪、淮山药,腹痛明显加甘草、砂仁、香附。对照组15例予安胎中成药滋肾育胎丸治疗。结果:2组治疗前后人绒毛膜促性腺激素(HCG)比较差异均有统计学意义(P<0.05),提示用药后妊娠黄体功能得到改善;治疗组治疗前后β-内啡肽比较差异有统计学意义(P<0.05),说明加减寿胎丸可通过调整β-内啡肽和GnRH、HCG与孕酮间的关联,降低过度应激,修复胎盘功能,保证正常妊娠。

3.3 寿胎丸治疗RSA的机制研究

3.3.1 网络药理学研究 罗文连等[24]利用STRING蛋白-蛋白相互作用数据库,筛选出了寿胎丸防治RSA的重要靶点,寿胎丸主要通过MTOR、HMOX1、PGR、IL-10、PTGS2等靶点调节胰岛素的生成、血管收缩、炎症反应等生物过程影响激素反应、胎盘血栓的形成、机体免疫力等。史亚婷等[25]采用药理学方法和分子对接技术研究,共筛选出寿胎丸21种主要活性化学成分以及与RSA相关的108个靶点基因。杨柳青等[26]通过网络药理学证实,寿胎丸作用于KDR、EGFR等靶标及调节多种信号通路,发挥治疗RSA的作用,维持早孕。

3.3.2 免疫学研究 免疫因素是RSA发生的主要原因之一,寿胎丸可通过调节免疫系统达到保胎、安胎目的。幸彩梅等[27]通过流式细胞术检测了20例RSA患者接受寿胎丸治疗前及治疗1、3个月后外周血Th17、Treg细胞表达水平,发现寿胎丸可有效改善RSA患者Th17/Treg细胞失衡,从而提高保胎率。闻姬[28]证实,寿胎丸可通过上调GATA-3 mRNA表达,下调T-bet mRNA表达,进而调节T-bet/GATA-3比率,恢复Th1/Th2细胞因子平衡。赖楠楠等[29]通过临床研究发现,不明原因RSA患者存在树突状细胞数量与功能改变,寿胎丸可通过调节树突状细胞功能,达到母胎免疫耐受目的。朱争艳等[30]研究表明,寿胎丸通过增加子宫树突状细胞数目,分泌更多的CD34和VEGF促进子宫内膜血运,改善超促排卵大鼠子宫内膜容受性。

3.3.3 寿胎丸对子宫蜕膜组织的影响 妊娠是一系列复杂过程,包括受精、胚胎黏附和植入、子宫内膜蜕膜化、胚胎形成和分娩等,其中子宫内膜蜕膜化的发生、发展和维持是胚泡植入、胎盘形成及妊娠维持的必要条件之一。大约30%的流产出现在胚胎植入后的前数个月,而这些早期流产与胚胎植入前的基质细胞蜕膜化过程是否完成有关[31]。子宫蜕膜组织中热休克蛋白27(HSP27)及转铁蛋白(Tf)正常表达是维持妊娠所必需的条件,HSP27表达过高或Tf的表达过低都有可能造成流产,而寿胎丸可通过提高RSA小鼠子宫蜕膜的Tf表达水平及降低HSP27的表达水平,在一定程度上去除脂质过氧化,缓解铁元素的过度累积,抑制子宫蜕膜组织铁死亡,从而提高保胎率[32]。雷磊等[33]证实,寿胎丸可缓解氧化应激反应,改善蜕膜组织的缺氧状态,降低胚胎丢失;也可通过调节蜕膜组织中各水通道蛋白(AQP)的表达,如上调AQP1、AQP2、AQP3等表达,调节母胎界面水液平衡,维持妊娠[34]。谭展望等[35]发现,寿胎丸可通过上调小鼠蜕膜组织膜联蛋白A2的表达维持正常妊娠。寿胎丸还可上调子宫蜕膜组织FOXO3信号通路,增加孕激素受体PR的表达,降低流产率[36]。

3.3.4 寿胎丸对滋养层细胞侵袭的影响 滋养层细胞的成功侵袭是胚胎植入的保障。正常早期妊娠过程中,在胚胎植入后,细胞滋养层将分化形成合胞体滋养层(STB)与绒毛外滋养层(EVTs),EVTs侵入母体的子宫肌层,同时沿螺旋动脉壁迁移,重塑螺旋动脉血管,使胎盘固定于子宫壁上,建立母-胎循环,保障物质交换,为发育中的胚胎提供氧气及营养物质。滋养层细胞侵袭过程受到体内多种细胞因子的精密调控。寿胎丸含药血清可使滋养层细胞增殖活力明显增强,诱导细胞处于有丝分裂期和DNA合成期,促进细胞增殖,同时增强自然流产患者的激素分泌能力,减少滋养层细胞的凋亡数量,改善妊娠结局[37]。另外,寿胎丸还可影响miRNA,如减味寿胎丸还可抑制miR-126-3p表达,上调靶基因FOXO3,保证滋养层细胞的成功侵袭,达到保胎效果[38]。寿胎丸可靶向调节miR-374c-5p/ATG12信号轴,从而减轻滋养层正常细胞自噬,保障细胞因子调控,维持正常妊娠[39]。

3.3.5 寿胎丸对子宫内膜容受性的影响 子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力,即早期胚胎定位、黏附、侵入、着床的能力。若子宫内膜容受性差,则母体无法为胚胎提供良好的种植环境,胚胎无法定植,成功妊娠的几率将会降低。寿胎丸可以调节月经,滋养胞宫,改善大鼠胚泡着床情况,保障早期妊娠。尹巧芝等[40]通过实验发现,寿胎丸治疗的控制性卵巢刺激下小鼠着床期子宫内膜厚度增加,逆转了受抑制的子宫内膜容受性,提高了妊娠率。可能通过调节控制性超排卵小鼠子宫内膜Ang表达,促进子宫内膜生长,提高其子宫内膜容受性。周扬[41]研究发现,寿胎丸可能通过p38MAPK通路提高子宫内膜容受性。寿胎丸的衍方—参芪寿胎丸,可改善黄体功能不全性不孕症患者的子宫内膜容受性,且服药后血清雌激素、孕激素、子宫内膜血流等指标均优于服药前[42]。朱争艳等[30]通过检测子宫内膜树突状细胞,特异性标记蛋白OX-62,发现寿胎丸可使子宫树突状细胞的表达增强,从而提高免疫耐受,使子宫内膜容受性增加。

3.3.6 寿胎丸对血管生成的影响 血管生成有利于滋养层细胞侵袭、进入子宫内膜,同时保证了胎儿与母体之间能够进行正常的物质交换。在正常妊娠过程中,子宫内膜、蜕膜和胎盘等富含血管生成因子[43]。而流产的发生与子宫蜕膜血管病变和胎盘血管生成异常有关[44]。VEGF是一种高度特异性的血管内皮细胞生长因子,通过促进血管内皮细胞的增殖和迁移、增加血管通透性以促进血管生成[45]。RSA患者早期绒毛及蜕膜组织内VEGF表达水平低于正常水平,VEGF表达下降会引起绒毛组织形态不规则,血管管腔减少,导致绒毛血管网异常,影响胚泡发育,造成流产[46]。蜕膜组织中VEGF与其调控因子VEGFR-2、ER、PR、HIF-1α之间处于正向反馈状态,一旦其比例失衡会造成血管发育异常,也是造成流产的原因[47]。另外,许春月等[48]发现,寿胎丸可提高子宫螺旋动脉转变发生率,修复RSA小鼠在早孕期间蜕膜组织中的损伤结构,重造子宫血管孕期生理特征,从而改善小鼠胎盘血供,起到保胎作用。寿胎丸加减方补肾安胎冲剂可通过PI3K/Akt和MAPK信号通路提高RSA小鼠蜕膜组织、母胎界面中VEGF蛋白表达水平,改善修复小鼠蜕膜组织血管形态结构和促进胎盘血管网的形成,保证母胎间营养物质的正常供应,改善RSA小鼠妊娠率[49]。

3.4 寿胎丸联合其他药物治疗RSA

3.4.1 寿胎丸联合中药治疗RSA 王圆圆[50]将58例RSA患者随机分为2组,治疗组29例予寿胎丸联合四物汤加减,对照组29例予黄体酮胶囊治疗。结果:治疗组妊娠成功率高于对照组(P<0.05),再次流产率低于对照组(P<0.05)。李亚梅等[51]在常规西药治疗基础上,应用寿胎丸联合补中益气汤治疗RSA,可促进微循环,增加子宫与胎盘之间的血流循环,促使蜕膜生长发育,预防蜕膜血栓,从而提高临床疗效。

3.4.2 寿胎丸联合低分子肝素治疗RSA 低分子肝素可通过抗凝、抗血栓、抗炎过程,改善血液高凝状态,降低子宫血流阻力,增加子宫血流量,而且低分子肝素可促进妊娠滋养细胞的分化、侵袭,对胚胎发育有积极作用[52]。万忠艳等[53]临床研究表明,寿胎丸联合低分子肝素治疗RSA,凝血功能改善明显,早产率、流产率降低,可提高抗心磷脂抗体转阴率、半年内受孕率,且不良反应发生率低。

3.4.3 寿胎丸联合黄体酮治疗RSA 傅娇等[54]应用黄体酮联合寿胎丸汤剂治疗封闭抗体阴性RSA,发现能提高妊娠成功率、封闭抗体转阳率,疗效确切。

4 总结与展望

综上所述,RSA病因复杂多样,是临床常见妇科疾病之一。寿胎丸是补肾安胎的经典名方,治疗RSA临床效果显著。寿胎丸可从调节免疫、促进蜕膜化、促进滋养层细胞侵袭、改善子宫内膜容受性、促进血管生成等多方面发挥作用,维持妊娠。在文献整理与研究过程中,也发现了一些不足,如:①动物模型较多,但证候模型较少,缺乏统一的模型;②临床试验实施随机性不足,应开展大样本、多中心临床试验;③临床试验的疗效评价、用药疗程没有统一标准,应采用循证医学研究方法,制定统一的症状及疗效评价标准。寿胎丸治疗RSA的机制众多。中药发挥作用具有多靶点、多途径特点,因此还可从寿胎丸调控组蛋白修饰、调控有氧糖酵解、调节非编码RNA等方面开展更深层次研究,拓展诊疗思路,提高临床应用价值。