耳穴揿针对腹腔镜胆囊切除术后胃肠道反应的干预效果

王 丹 吴 军

(1.佳木斯大学2021级硕士研究生,黑龙江 鹤岗 154000;2.黑龙江省医院麻醉科,黑龙江 哈尔滨 150036)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是最常见的普外手术类型,具有创伤小、恢复快及并发症少等特点[1],但部分患者由于麻醉药物及手术过程中对胃肠道的刺激,易出现术后恶心呕吐(post operative nausea and vomiting,PONV)等胃肠道反应,严重者可导致患者误吸、伤口开裂、电解质紊乱等,造成住院时间延长和医疗费用的增加[2-3]。因此,防治LC胃肠道反应是临床麻醉医师关注的重点问题。临床上虽有常规药物疗法如5-羟色胺受体拮抗剂,但安全性有待加强[4]。近年来,各种非药物疗法被逐渐用于临床实践,如穴位按压、针刺及穴位电刺激等,耳穴揿针法作为中医传统技术和现代技术相结合的产物,也受到临床广泛关注,且已被证实在癌痛治疗、改善术后尿潴留及术后认知功能障碍方面等具有一定疗效[5-7]。2021年6月至2022年1月,我们在LC后应用耳穴揿针治疗40例,并与在双侧对应耳穴穴位上贴相同胶布但不予耳穴揿针治疗40例对照,观察对胃肠道反应的干预效果,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为黑龙江省医院普外科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组40例,男17例,女23例;年龄20～65岁,平均(44.03±11.90)岁;体质量指数(BMI)17.59～29.64,平均23.66±2.85 ;胆囊结石13例,胆囊息肉12例,胆囊炎15例。对照组40例,男16例,女24 例;年龄21～65岁,平均(43.83±12.12)岁;BMI 16.30～30.24,平均23.70±3.01;胆囊结石16 例,胆囊息肉11例,胆囊炎13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 所有患者符合择期行LC指征[8]。

1.2.2 纳入标准 年龄18～65岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级[8]Ⅰ～Ⅱ级;耳部皮肤完好,无红肿、瘢痕或破损者;对本研究知情同意。

1.2.3 排除标准 合并重大脏器疾病、恶性肿瘤或其他系统性疾病者;伴有精神障碍、交流障碍者;合并消化道疾病及其他严重影响消化功能疾病者;皮肤对胶布过敏者。

1.2.4 脱落标准 手术时间>3 h;自行退出治疗者;病情发生重大变化,需行抢救者;依从性差者。

1.3 治疗方法 2组均于手术开始10 min后,予5-羟色胺受体拮抗剂盐酸昂丹司琼注射液(哈尔滨三联药业股份有限公司,国药准字H20059359)4 mg静脉滴注。

1.3.1 治疗组 予耳穴揿针。于麻醉开始前30 min,常规消毒双侧耳穴交感、神门、胃及脾,用无菌镊夹住揿针针柄部刺入相应穴位,按压后粘贴并留置24 h。

1.3.2 对照组 在双侧对应耳穴穴位上贴相同胶布但不予耳穴揿针。

1.3.3 疗程 2组均治疗24 h。

1.4 观察指标及方法 ①胃肠激素水平。分别于术前、术后24 h抽取患者静脉血,离心收集血清与血浆,采用放射免疫法检测血浆胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP) 水平,操作方法均按照试剂盒(北京索莱宝科技有限公司)说明书进行。②术后胃肠功能恢复情况。记录患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间以及首次进食时间。肠鸣音:术后每隔2 h腹部听诊1次,每次时间不少于1 min,肠鸣音每分钟4～5次即恢复正常。③PONV判定。于术后24 h采用世界卫生组织(WHO)对于PONV的评定标准[8]:Ⅰ级为无恶心呕吐;Ⅱ级指轻微恶心,腹部不适,但无呕吐;Ⅲ级指恶心、呕吐显著,但无内容物吐出;Ⅳ级指伴有严重呕吐,并有胃液等内容物吐出,需要药物控制。④术后24 h,根据《实用肿瘤并发症诊断治疗学》[8],将LC术后腹胀程度分为4级:0级指无腹胀感觉;Ⅰ级指出现轻度腹胀,腹腔内感觉有气体,腹部稍膨隆,腹壁张力略大;Ⅱ级指出现中度腹胀,伴恶心,腹部膨隆明显,腹壁张力较大;Ⅲ级指出现重度腹胀,伴呕吐,情绪焦躁不安及呻吟,腹部膨隆,腹壁张力大且叩诊鼓音。依据Prince-henry评分法[8]评定LC术后腹痛程度:0级指无疼痛;Ⅰ级指咳嗽时偶尔感觉疼痛;Ⅲ级指深吸气时伴疼痛感;Ⅲ级指安静状态下可忍受的疼痛感;Ⅳ级指安静状态下不可耐受的疼痛感。⑤神经递质水平。分别抽取患者术前、术后24 h静脉血,离心收集血清与血浆,采用放射免疫法检测血浆5-羟色胺(5-HT)、P物质(SP),操作方法均按照试剂盒(北京索莱宝科技有限公司)说明书进行。

2 结果

2.1 2组术前、术后24 h胃肠激素水平比较 2组术后24 hGAS、MTL水平均较本组术前降低(P<0.05),VIP水平较本组术前升高(P<0.05);术后24 h治疗组GAS、MTL水平均高于对照组(P<0.05) ,VIP水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术前、术后24 h胃肠激素水平比较

2.2 2组术后胃肠功能恢复情况比较 治疗组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间及首次下床活动时间均较对照组提前(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后胃肠功能恢复情况比较

2.3 2组术后24 h内PONV发生情况比较 2组术后24 h内PONV发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05),对照组术后24 h内PONV发生情况更严重。见表3。

表3 2组术后24 h内PONV发生情况比较 例(%)

2.4 2组术后24 h腹胀、腹痛严重程度比较 2组术后24 h腹胀、腹痛严重程度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后24 h腹胀、腹痛严重程度比较 例(%)

2.5 2组术前、术后24 h 5-HT、SP水平比较 2组术后24 h 5-HT水平较本组术前降低(P<0.05),SP水平较本组术前增加(P<0.05);术后24 h治疗组5-HT、SP水平均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组术前、术后24 h 5-HT、SP水平比较

3 讨论

LC是临床治疗良性胆囊疾病常用方法,与传统治疗相比,其手术切口小,对机体创伤小,有利于术后恢复。但由于围手术期受二氧化碳(CO2)气腹、麻醉药物以及术中对胃肠道黏膜、迷走神经刺激等因素影响,使患者术后易发生恶心呕吐、腹痛、腹胀、肠道排气及排便困难等胃肠道反应[9]。其中PONV是LC最为常见的并发症,发生率可达25%～30%,且在高危患者中可达70%～80%[10],严重影响了患者的术后恢复。目前仅采用药物防治患者术后胃肠道反应已难以取得良好的效果。因此,亟需寻求可有效改善LC胃肠道反应的方法。

现代中医学认为,手术可损伤机体气血经脉,导致气血不畅,脉络阻滞,脾胃通降失常,胃失和降,胃气上逆,进而引发术后恶心呕吐、腹痛、腹胀等症状;与此同时,麻醉药物与方式及术前禁饮食、患者情绪等因素也可使脾胃运化及通降功能失调,进而导致PONV等胃肠道反应[11-12]。因此,应以和胃通腑、降逆止呕为基本治疗原则。现代生理病理学研究表明,当内脏或躯体发生病变时,其病理性冲动可与穴位相应神经元间发生联系,形成穴位敏感点,适当刺激该穴位点,可经神经传导将信息传递到相应部位,进而发挥治疗作用。已有研究表明,针灸相应穴位可对腹腔镜术后患者胃肠功能异常具有良好的治疗效果,且方法操作简单,对内脏器官无损伤,逐渐被诸多患者所认可[13]。

中医学认为,“耳者,宗脉之所聚也”。耳是机体各脉络汇集处,与各脏器联系密切,因此通过刺激耳穴能够调节相关经络,调理阴阳脏腑,运行气血,起到治疗作用[14]。耳穴揿针属于针灸疗法的一种,是将特制的毫针埋置在耳穴中,产生一种微弱而持久的刺激,达到治病目的,具有操作简单,穴位敏感度高,疗效确切,副作用少等优势。本研究根据耳穴可调整脏腑以治病的原理,选取神门、胃、交感、脾四穴。神门具有宁心安神、解痉镇痛、止呕功能;胃具有调中焦、和胃降逆止呕作用;交感发挥调节自主神经功能,改善因迷走神经兴奋产生的恶心呕吐,还具有镇痛、安神功能;脾具有健脾益气、和中止呕作用[15-16]。以上四穴合用,起到调节胃肠功能作用,从而缓解恶心、呕吐等症状,促进肛门排气。

本研究结果显示,治疗组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间及首次下床活动时间均较对照组提前(P<0.05),2组术后24 h内PONV发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05),与既往研究相符[17-18],说明耳穴揿针对改善LC后胃肠道反应效果显著。

诸多研究显示,胃肠激素水平与术后胃肠功能恢复密切相关,也是调节恶心呕吐等关键神经介质。GAS和MTL分别由胃肠道的M细胞与G细胞分泌,通过调节胃肠道的周期性收缩运动,发挥消化、吸收功能,促进胃排空,其水平高低与胃肠道功能呈正相关[19]。VIP是神经递质的一种,对胃液的分泌有抑制作用,研究显示其水平与胃肠道功能呈负相关[20]。此外,5-HT、SP分别是与恶心呕吐相关的重要的神经递质,可将冲动传至呕吐中枢,导致恶心呕吐发生[21-22]。江明等[23]研究认为,揿针耳穴贴压能有效改善腹腔镜术后胃动素水平,降低PONV发生率,促进患者术后康复。林宣晨等[24]认为,耳穴贴压有效缓解腹腔镜术后患者呕吐,改善胃肠激素水平,促进胃肠功能恢复。张成方等[25]认为,耳穴贴压及穴位按压可有效缩短腹腔镜术后患者胃肠恢复时间, 降低胃肠道不良反应, 调节胃肠激素, 促进胃肠功能恢复。本研究结果显示,2组术后24 h GAS、MTL水平均较本组术前降低(P<0.05),VIP水平较本组术前升高(P<0.05);术后24 h治疗组GAS、MTL水平均高于对照组(P<0.05) ,VIP低于对照组(P<0.05)。说明2组患者术后胃肠道消化功能减弱,手术可导致机体应激,因此GAS、MTL水平较术前降低,VIP水平较术前增加,术后GAS、MTL水平越高,VIP越低对减少PONV效果越好。2组术后24 h 5-HT水平较本组术前降低(P<0.05), SP水平较本组术前增加(P<0.05);术后24 h治疗组5-HT、SP水平均低于对照组(P<0.05),说明治疗组可有效改善机体肠道神经系统,调节胃肠激素及神经递质分泌,促进胃肠功能恢复。以上结果可能由于耳穴神门、胃、交感及脾周围分布着丰富的迷走神经,刺激耳穴可能通过调节迷走神经,减少神经冲动的传入,进而减少反射性呕吐等症状的发生,同时促进内源性阿片类物质及相关神经递质释放,改善胃肠激素的分泌,进而促进胃肠功能恢复。

综上所述,应用耳穴揿针治疗,可有效缓解LC后患者腹胀、腹痛发生,调节胃肠激素,促进胃肠功能恢复,降低血浆神经递质水平,进而改善术后胃肠道反应。