吴力群教授运用加味六安煎从“无形之痰”论治小儿感染后咳嗽经验

师 玥 吴力群 王 静

(1.北京中医药大学第二临床医学院2021级硕士研究生,北京 100078;2.北京中医药大学东方医院儿科,北京 100078;3.北京中医药大学2020级博士研究生,北京 100029)

感染后咳嗽是多种病原体引发呼吸道感染后所继发的亚急性咳嗽,临床表现为咽痒、刺激性干咳或带少量白色黏液痰,血象及影像学检查无异常,肺通气功能正常或呈一过性气道高反应[1]。目前,现代医学多给予止咳[2]、化痰[3]等常规对症治疗,临床使用的抗变态反应药物[4]、糖皮质激素[5]、黏液溶解剂[3]等有一定副作用且易复发,而抗生素[6]存在应用不合理、疗效不确切、尚无儿童用药指南等问题,故探索本病的中医药治疗有一定意义。吴力群,北京中医药大学教授,北京市老中医专家学术经验继承工作指导老师,在儿童肺系疾病诊疗方面有较深的学术造诣。吴教授认为,小儿感染后咳嗽之干咳并非与痰无关,而多涉及到中医理论之“无形之痰”,临床根据患儿体质和伏痰之偏性灵活应用加味六安煎,可取得显著疗效。兹将吴教授治疗小儿感染后咳嗽经验介绍如下。

1 小儿感染后咳嗽之病因病机

1.1 风、湿之邪为小儿感染后咳嗽之外在致病条件 外感六淫皆可成为本病的致病因素,但验之临床,吴教授认为北方地区儿童以感风、湿外邪为主。外感多以风邪为先导,寒热大部已去后,独留风邪未尽,束于肺系;《内经》言“中央者,其地平以湿”“秋伤于湿,冬生咳嗽”,若患儿地处多湿环境或多湿时令,上焦气机不能通畅宣发,津液流通不利,湿浊由生,日久酿痰阻肺;又因风为阳邪,易伤津化热,煎熬痰液遂成胶着之痰,隐伏于肺络。吴教授认为本病发作以伏肺宿痰为基础,风邪为诱因,因肺络伏痰黏稠而胶固,故肉眼可见咳嗽无痰或少痰;复感外风时引动内风,则出现阵发性干咳。

1.2 肺脾失调为小儿感染后咳嗽之内在发病基础 《内经》言“五脏六腑皆令人咳”, 但验之临床,吴教授认为肺脾功能失调在小儿感染后咳嗽的发病中有重要地位。小儿肺脾常不足,内伤致病,日久耗气,气不化津,津液留滞不行,遂成肺络伏痰;气虚咳痰无力,亦使痰浊不能及时排出而伏于肺络。小儿饮食不知自节,食滞中脘,脾失健运,亦可导致气滞而生湿生痰,由肺脉上至于肺,即《医学入门》所言“食咳,因食积生痰,痰气冲胸”。吴教授认为,肺不病不咳,脾不病不久咳,即咳嗽的核心病位在肺,病程迁延主要与脾有关—脾为肺之母,脾气虚则不能散精,肺失所养,日久必虚;肺气虚则不能布津,子盗母气,导致脾气更虚,痰邪更盛,反复难愈。

1.3 无形之痰为小儿感染后咳嗽之核心病理产物 外感风、湿等邪气,内伤肺、脾等脏腑,均可阻碍水液代谢而生痰。痰既是水液代谢异常的病理产物,同时又可作为致病因素引起其他病理变化。广义之痰指身体表里的各种痰证,包括肉眼不可见、附着于脏腑经络的无形之痰;狭义之痰仅指咳嗽时咯出的痰涎,可根据其色、量、质来推测疾病状况[7]。本病虽以干咳少痰为主症,但吴教授认为,无形之痰为患时,可咳而无痰咯出;临床可见部分患儿诉咽部阻塞感、有痰难咯,以治痰思路治疗取效较好,亦说明本病有痰邪为患。现代研究证明,感染过程中炎性细胞释放的炎性递质及碱性蛋白对气道上皮具有较强的毒性作用,引起气道炎症反应[8],可见黏膜腺体增生、肥大细胞和杯状细胞增多、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞广泛浸润等[9-10],以致气道过量黏液分泌[11],炎性反应回路引起肺与支气管持续损伤[12],吴教授认为该过程与中医痰邪生成和伏于肺络的过程相似。观之临床,病程较长、既往有感染后咳嗽病史、或合并过敏性疾病者更易发生本病,究其原因为进入机体的变应原引发免疫反应,产生特异免疫球蛋白(Ig)E,与细胞表面受体结合使患儿处于致敏状态,咳嗽在再次接触变应原时发作[13]。吴教授认为该病理与无形之痰质重黏稠,难以速去,外感则再次引动的中医理论有共通之处,进一步说明宿痰伏肺是本病反复发作的原因。“久咳痰郁终成哮”[14],伏于肺络的无形之痰影响肺气宣降,导致咳而上气,若迁延不愈则可进展为支气管哮喘、慢性支气管炎等疾病。

2 加味六安煎之临床适应证

吴教授认为,小儿感染后咳嗽虽病因繁杂,但下气止咳应从伏于肺络的无形之痰入手:针对伏痰本身及其合并的六淫属性分而治之,宿痰化而肺气自降,宣降复而宿痰易出,二者互为因果,则咳嗽于当下可止。“善治痰者,惟能使之不生”,在化痰以治标的同时,当寻其来源以治本,除合肺之性以降为补以外,首重健脾理气之法,脾气调而痰无所生,肺气降则腑气亦通,肠腑畅利脾气升降,三者良性循环,则病情无迁延之虞。

六安煎出自《景岳全书》,由陈皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、芥子组成,有化痰止咳、理气散邪功效,原治风痰咳嗽,及非风初感,痰滞气逆等证。其中半夏燥湿化痰,芥子搜“皮里膜外之痰”,此二者兼顾祛除宿痰及伏隐之痰因新感而浮显;杏仁开肺散邪,陈皮理气以恢复肺之宣降,茯苓健脾以绝生痰之源,此三者共利肺之宣降与脾之升降[15]。吴教授在此基础上加入瓜蒌皮、海浮石、莱菔子,更契合小儿感染后咳嗽“肺有无形伏痰”之病机。瓜蒌皮宽胸豁痰,以皮达皮,皮毛为肺之外合,《医学衷中参西录》言其可“清肺、宁嗽、定喘”;海浮石色白体轻入肺,《本草备要》载其为“水沫日久结成”,取类比象可知其为本病之肺络伏痰所设;莱菔子化气而不破气,《本草纲目》言其可“下气定喘,治痰,消食”,契合小儿易因饮食不节或脾虚不运而生痰之特点,通调脾气则无生痰之机。诸药相合,共奏化痰止咳、健脾理肺之功,以治痰与气、肺与脾、宿疾与新感。

3 临证化裁

临证贵在成方切用,《医学源流论》言“小儿纯阳之体”,但本病患儿体质存在肺气虚质、肺阴虚质、脾气虚质、肺脾两虚质、过敏质等差异[16];本病的核心病理为无形之痰,但痰邪所夹风、湿、火等淫气亦因时而异。治宜辨证权衡,吴教授于临床常化裁本方,以契合病证。

3.1 风邪偏盛,宜加宣化 冬春二季及天气变化时,外感风邪犯肺,引动肺络伏痰而致咳喘,治宜疏风散寒,化痰止咳。吴教授宗《症因脉治》“风痰之因:外感风邪,袭人肌表,束其内郁之火,不得发泄,外邪传里,内外熏蒸”之言,在加味六安煎的基础上酌加前胡、紫菀等降气止咳兼疏散宣化之药,并根据患儿肺气虚质、肺阴虚质或过敏质的不同,酌加太子参、黄芪等扶正之品或过敏煎等现代研究证明具有抗过敏作用的方剂,以防止病情反复。

3.2 湿邪偏盛,宜加温法 长夏之季,脾气虚质及肺脾两虚质的患儿,内外相感,易被湿邪所侵。吴教授宗《内经》“劳者温之”之意,强调健脾的重要性,杜生痰之源以畅壅塞之气,如此肺脾同治方可痰消咳止。湿为阴邪,脾气虚者易为寒湿所困,气虚日久脾阳亦伤,《景岳全书》提出“必当温脾强肾,以治痰之本,使根本渐充,则痰将不治而自去”,故在加味六安煎的基础上酌加厚朴、生姜等温脾燥湿之药,以温脾化痰,下气止咳。

3.3 热邪偏盛,宜加清法 小儿本为阳热之体,风寒之邪易入里化热、风邪夹热与脾虚伏肺之痰相搏结、或无形之痰郁久化热等,导致感染后咳嗽患儿之无形伏痰大多夹有热征。吴教授宗《景岳全书》“热痰乃痰因火盛也,气有余便是火”之言,在化痰的同时常配合降火顺气之法,将加味六安煎中芥子易为牛蒡子以清热化痰利咽,并酌加胆南星、紫菀等清热降气化痰之药,火降气顺而痰自停。又火为阳邪,易劫气阴,部分患儿患病日久可出现燥象,吴教授宗《医述》“若肺虚有痰者,宜保肺以滋其津液”之言,常加百部、桑叶等清润之药,以防“肺为燥气所搏,不能通调水道”而复生痰邪。

3.4 食积生痰,宜加消法 吴教授宗《内经》“结者散之”“坚者削之”的论述,对于壅滞不通之无形之痰,必用消导疏散之法及时治疗,以防迁延日久,聚而不散,日益牢坚;又宗《医述》“脾虚不能化食,而食即化痰也”之言,认为小儿本“脾常不足”,而本病患儿脾气虚质及肺脾两虚质尤多,“下之,此为实人立法也”,故消法之中应慎用峻烈之药,并宜培脾以化其痰浊,可在加味六安煎中酌加枇杷叶、浙贝母、连翘、神曲等轻清疏导散结之药,合小儿脏器清灵之性,以运脾化积,清肺化痰。

4 典型病例

李某,女,6岁。2021年5月28日初诊。主诉:咳嗽1个月余。现病史:患儿1个月前感冒后反复咳嗽,痰少,色白,夜间加重。查体:心肺(-),腹部(-),鼻黏膜无肿胀,咽红,扁桃体Ⅰ度肿大。辅助检查:血常规:白细胞计数(WBC):6.97×109/L,C反应蛋白(CRP)<1 mg/L,胸部X线摄片(-),肺功能:支气管激发试验(-)。既往史:变应性鼻炎。刻诊:咳嗽,咯少量白痰,夜间较甚,无恶寒发热,无鼻塞流涕,无咽痒咽痛,纳少,眠可,二便调。舌淡,苔白,脉细滑。西医诊断:感染后咳嗽。中医诊断:咳嗽。证属痰湿蕴肺。予加味六安煎加减。药物组成:杏仁6 g,瓜蒌10 g,海浮石10 g,炙麻黄5 g,前胡10 g,炙紫菀10 g,百部10 g,枇杷叶10 g,胆南星10 g, 莱菔子10 g,牛蒡子10 g,葶苈子10 g,白芷10 g,地龙6 g,甘草5 g。以上均为免煎颗粒剂,日 1 剂,分早、晚2次开水冲服。服7 剂。2021年6月7日二诊:晨起咳嗽较明显,饱食后咳嗽加重,有痰,音哑,无鼻塞流涕,纳少,夜卧不安,大便两日一行,质可。舌暗淡,苔黄,脉细数。证属脾虚痰湿。予加味六安煎加减。药物组成:半夏10 g,橘红10 g,茯苓10 g,杏仁6 g,瓜蒌10 g,芥子5 g,前胡10 g,炙紫菀10 g,胆南星6 g,莱菔子10 g,葶苈子6 g,地龙6 g,玄参10 g,桃仁6 g,焦神曲10 g。以上均为免煎颗粒剂,日 1 剂,分早、晚2次开水冲服。服7 剂。2021年6月23日三诊:4天前患儿因受凉开始打喷嚏、流鼻涕,无发热。咳嗽较之前缓解,仍有黄痰。纳眠可,大便质黏,两日一行,小便稍黄。下眼睑青黑,面黄少华。舌红,苔薄白,脉浮数。查体:心肺(-),腹部(-),咽(-),扁桃体(-)。证属脾虚风痰。予加味六安煎加减。药物组成:杏仁6 g,瓜蒌10 g,陈皮5 g,炙麻黄5 g,炙紫菀10 g,紫苏子10 g,牛蒡子10 g,莱菔子10 g,黄芪10 g,银柴胡5 g,乌梅10 g,防风5 g,五味子5 g,蝉蜕5 g,地龙6 g,白芷10 g,甘草10 g。以上均为免煎颗粒剂,日 1 剂,分早、晚2次开水冲服。服7 剂。3 个月后患儿因其他疾病前来就诊,述咳嗽未复发。

按:肺为清虚之脏,痰湿蕴肺,肺失宣降,则咳嗽;舌淡、苔白、脉滑,为痰湿之象,故予加味六安煎加减理气化痰止咳。方中杏仁、炙麻黄宣肺,前胡、炙紫菀、百部、枇杷叶、莱菔子降气,瓜蒌、海浮石、胆南星、牛蒡子、地龙化痰,葶苈子行水;患儿有变应性鼻炎史,查体见鼻黏膜肿胀,故予白芷除湿排脓通鼻窍;诸药相合,共奏通调气机、化痰止咳之功。二诊与初诊比较,患儿痰量较初诊增多,饱食后咳嗽加重,为脾虚痰湿之象,故在加味六安煎基础上加茯苓、焦神曲健脾助运,以绝生痰之源;晨起咳嗽较明显,气机不利,加芥子豁痰利气,去牛蒡子以防其性寒滑利加重脾虚;苔黄、脉数为化热之象,故去辛温之炙麻黄,单用杏仁宣肺;患儿虽非久病,但根据临床经验,脾虚痰湿的病理因素应已长期存在,舌暗亦为血瘀之象,故加玄参、桃仁活血化瘀散结。三诊时患儿复感风邪,引动痰湿,肺失宣降则咳;患儿脾虚不荣于色,则眼睑青黑,面黄少华;舌红、苔薄白、脉浮数,亦为外感风热之象。宜祛风理气,健脾化痰。仍予加味六安煎加减,杏仁、炙麻黄宣肺,瓜蒌、牛蒡子、莱菔子化痰,陈皮、炙紫菀、紫苏子理气,黄芪益气健脾。感染后咳嗽与变态反应密切相关,故予银柴胡、乌梅、防风、五味子、蝉蜕疏风抗敏。

5 结语

对于感染后咳嗽,当代医家多认为其符合“风咳”“阴虚咳嗽”等病名,将病因病机总结为外邪袭肺或脏腑功能失调,导致肺失宣降、气逆于上,发为咳嗽,其中外邪以风邪为首,常兼夹他邪为患,脏腑与肺关系最为密切,涉及脾、肝、肾[17]。在分型方面,本病可从风、痰、燥及肝、脾、肾方面进行辨证论治[18]。在分期方面,本病可分为3期-初期风邪袭肺,表邪未尽、中期正虚邪恋,本虚标实、后期肺燥阴伤,变生他病[19]。在治法方面,诸医家多以祛风、化痰、养阴、益气、润肺、止咳立法[20]。在配伍规律和组方思路方面,数据挖掘研究显示本病治法以化痰止咳平喘、解表、补虚为主,用药温寒并用,以温药为主,注重宣肃肺气,“甘草—桔梗—紫菀—杏仁—荆芥—百部—白前—麻黄—陈皮”为核心药物组合[21],认为止嗽散加减治疗本病效果显著。

吴教授分析,感染后咳嗽的病因病机与上述相似,但更注重从痰阐释,在治法方药上亦从无形之痰入手,风、湿之邪为感染后咳嗽之外在致病条件,肺脾失调为感染后咳嗽之内在发病基础,无形之痰为感染后咳嗽之核心病理产物,即核心病因病机为小儿肺脾常不足,内外相感,痰伏于肺,气机不利。加味六安煎攻补兼备、肺脾同治,可在化痰扶正的总则上拓展使用。感染后咳嗽之无形伏痰合并的六淫属性因时而异,患儿体质与日常调护亦有不同,因此吴师在使用本方时根据患儿体质、发病时节等进行进一步调整,体现出中医因质、因时制宜的优势。