下颌种植钉临床应用的最新进展

郑元华 ，刘少华 ，龙 飞 ，张 东

（1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2.牙博士医疗控股集团股份有限公司，江苏 苏州 215008）

1 种植钉的应用发展史

支抗控制是正畸治疗成功与否的决定性因素之一。传统加强支抗的手段难以避免支抗牙齿的少量移动，且需要患者的配合，已不能满足现代正畸临床治疗对支抗控制的需求。骨支抗的出现为解决这些临床难题提供了新的思路。早期骨支抗使用修复患者的牙种植体作为支抗，1990年Roberts等[1]报道了首例将牙种植体作为绝对支抗成功应用于正畸临床治疗。但牙种植体无法应用于牙列完整的患者，临床适应证范围小，牙种植体价格昂贵，需要复杂的手术植入，还要等待骨结合以后才能开始施加正畸力等。因此，牙种植体无法广泛应用于正畸治疗。1990年以后正畸用种植钉被陆续研发，如Onplant系统[2]、MIA系统[3]、OMAS[4]等。正畸用种植钉直径较小，可植入牙根间任意位置的牙槽骨中，手术步骤简便，正畸医生或口腔全科医生可在临床作为常规操作实施植入手术。1997年，Kanomi[5]用两颗1.2 mm直径的微钛钉成功压低下颌切牙。2005年Park等[6]报道将种植钉植入在下颌外斜线区远中移动下颌磨牙开辟间隙内收前牙。随着正畸种植支抗生物力学体系的研究不断深入，成品支抗钉的推出和改良，种植钉的应用越来越广泛，使用种植钉对牙列、牙弓进行三维方向支抗控制，能获得更佳的正畸治疗效果，更大程度上改善患者的侧貌美观。

2 下颌种植钉的临床应用现状

2.1 下颌第二磨牙的三维控制

2.1.1 种植钉直立下颌第二磨牙 下颌第二磨牙部分或完全阻生，原因可能包括牙列拥挤、邻近下颌第一磨牙的拔除或过早缺失、下颌第三磨牙的早萌以及下颌第二磨牙萌出过程中的异常成角。如果不治疗，这种情况会导致牙齿龋坏以及涉及下颌第一、第二磨牙的牙周病，或下颌第一磨牙牙根外吸收。阻生的下颌第二磨牙往往被嵌在第一磨牙远中外形高点的下方，因此，在对磨牙施加一个单一力或力矩使其直立前，需要施加一个远中力来释放其近中尖。根据下颌第二磨牙近中倾斜程度，可以分别使用不同方法配合种植钉直立近中倾斜的下颌第二磨牙。在轻微近中倾斜的临床病例中，从阻抗中心到托槽水平力线的垂直距离足够长，使用种植钉配合一个开大螺旋弹簧，用来产生直立牙齿所需的单一力，可以产生足够的力矩和远中的力，就可以直立下颌第二磨牙。笔者曾在临床借鉴此方法，成功竖直近中倾斜的下颌第二磨牙。下颌第二磨牙中度到重度倾斜时，由于力线到阻抗中心的距离缩短，单个力产生的力矩有限。Takahashi等[8]将种植钉植入在下颌升支前缘，使用种植钉直接支抗远中直立下颌第二磨牙，用单一的力来释放被第一磨牙远中外形高点卡住的第二磨牙近中边缘嵴，但随后必须插入一根直立弹簧来提供一个足够的后倾力矩。伸长力是一个不可避免的副作用，但多数情况下不会产生严重的问题，因为在牙齿到达最终的咬合高度前，萌出会停止。种植钉除可以配合使用弹簧或弹力线直接施加推力或拉力到第二磨牙之外，还可以配合使用弹簧直接施加力矩到第二磨牙上帮助磨牙远中直立。

2.2 下颌横向控制

2.3 下颌垂直向控制

2.4 下颌矢状向调整：单侧下颌后牙列的整体向前平移

Lee等[15]报道上下颌采用种植钉非拔牙治疗磨牙完全远中关系时，上颌可以使用种植钉远中移动上后牙，下颌可以使用种植钉前移下后牙，以此缩短疗程。因为磨牙完全远中关系时，单纯通过远中移动上后牙来纠正磨牙完全远中关系，需要将上颌磨牙远中移动接近5～6 mm，治疗难度大、疗程长。可以使用下颌前磨牙区种植钉来前移下颌后牙，同时可以帮助下颌牙列中线的纠正，可能的副作用包括下前牙牙冠或牙根前移，下前牙牙根突破唇侧骨皮质，临床上需要密切监控。

2.5 下颌种植钉在骨性Ⅲ类错非手术治疗中的临床应用

2.5.3 骨性Ⅲ类患者正畸掩饰治疗中下前牙的转矩控制 骨性Ⅲ类正畸掩饰治疗，下前牙需要平移或控根舌向移动伴或不伴压低移动。下前牙的牙根舌向移动触发了唇侧牙槽骨的改建，随后下唇部软组织发生内收，从而有利于侧貌的改善。弓丝上合适的转矩弯制装置结合下颌中切牙根间种植钉施加的轻力可以实现下前牙的整体平移或控根移动。在压低和根舌向这两种移动中，由于应力主要集中在根尖区，二者也是根尖外吸收最强的预测指标。在整个治疗过程中，密切监控牙根长度是必要的。

2.6 疑难案例中下颌多颗种植钉的联合应用

2.7 当治疗目标不能达成时，及时更换种植钉位置或增加种植钉数目的必要性

种植钉力线属于单一线性力线，因此在一颗种植钉上可以施加多条力线来改变合力线和阻抗中心的位置关系。与上颌牙弓相对单一的、向上向后的力线相比，因为涉及下颌磨牙的前移以及压低，所以下颌的力线设计更加复杂。朴孝尚[20]认为下颌磨牙的前移，尤其是高角病例中下颌磨牙的控根前移伴压低，对于侧貌的改善具有显著作用。尽管下颌第一磨牙近中种植钉可通过使用种植钉辅助的直立弹簧实现磨牙的控根前移，但是对于下前牙需要单纯压低而不需要过度内收的患者来说，下颌第一磨牙近中种植钉可能无法满足这种临床需求，因此，当实现不了治疗目标时，需要及时更换种植钉位置，如将下颌磨牙间的种植钉位置调整到下颌前磨牙间，或增加种植钉数目，如在下颌尖牙与第一前磨牙间植入种植钉来压低下前牙、近中移动下颌磨牙。

3 下颌种植钉临床应用的展望

种植钉的成功植入是种植钉应用的前提，种植钉在植入后松动脱落是导致其临床应用失败的一个重要因素，种植钉植入位置和方向的选择是决定种植钉植入后稳定性的关键因素。目前临床常用的种植钉植入方式为术者参考CBCT等影像学资料后进行自攻或助攻植入，植入准确性与术者的临床经验有较大关系。唐睿等[21]利用CBCT、口内扫描技术、数字化导板设计软件和快速成型技术制作的数字化导板，在牙支持式导板的引导下进行种植钉植入，提高了植入的准确性，避免了种植体碰根、折断等医源性损伤的发生，减少了椅旁操作时间，降低了种植钉的脱落率。数字化种植钉导板的应用能提高正畸初学者种植钉植入的成功率。下颌种植钉广泛应用于横向、垂直向、矢状向问题的纠正，包括对单颗磨牙的三维控制以及对整个下牙列进行三维移动控制，目前已成为临床主流技术，其生物力学系统构建已日趋成熟，但对于错综复杂的临床病例，其力学系统的构建和优化还需要进一步完善。另外，本文的临床病例都是种植钉力系统配合固定矫治器完成的，对无托槽隐形矫治器与种植支抗配合的力学系统构建，虽然也有临床研究发表[22]，但是无托槽隐形矫治器其矫治原理不同于固定矫治，此方面研究不多，故未进行系统阐述。

综上所述，种植钉是正畸医生的有力工具，随着产品开发和正畸临床研究的不断深入，未来的种植钉植入过程会更便、舒适、高效，植入位置会更精准，力学系统会更成熟，从而获得满意的临床正畸效果，达到功能和美观的统一。