姜丽娟教授基于络脉学说改善滑胎再孕前脾肾两虚型卵泡发育不良经验*

2023-03-11张锦怡余兆吉丁朝阳姜丽娟

中国中医药现代远程教育 2023年4期

张锦怡余兆吉陈曦丁朝阳姜丽娟

（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南昆明 650000；2.云南中医药大学第一附属医院伦理委员会，云南昆明 650021）

复发性流产（Recurrent spontaneous abortion，RSA）指同一性伴侣连续发生3 次及3 次以上的自然流产，属于中医学“滑胎”范畴，其病因复杂，与遗传因素、免疫因素、感染因素、生殖道解剖异常等有关[1]，其发病率日益增高，引起国内外学者高度重视。卵泡发育不良（Follicular maldevelopment，FM）是指育龄女性在排卵期，卵泡大小及功能无法达到成熟卵泡水平，发育停滞或未成熟卵泡排卵等，不能形成正常排卵，直接对卵子质量造成影响，它是不孕和反复自然流产的最常见原因之一，发病率高，可达12.4%[2]，且有逐年上升趋向，严重影响妇女身心健康。现代医学对于卵泡发育不良多采用促排卵药物调节女性内分泌水平，从而调节控制下丘脑-垂体-肾上腺生殖内分泌轴，获得理想的卵泡募集，刺激卵泡生长发育，但对于子宫内膜的同步改善作用不明显。中医药调治卵泡发育不良，改善卵泡质量，取得了较好效果，同时改善西医治疗引起的子宫内膜与卵泡发育不同步等现象，提高妊娠率，兹以总结姜丽娟教授经验，探索治疗方案。

1 卵泡发育不良

古籍中无“卵泡发育不良”记载，据其病因病机及症状，常见于“月经过少”“闭经”“不孕症”“滑胎”等。中医认为本病与肝脾肾三脏关系密切。肾为先天之本，主生殖发育，肾气充盛，则天癸至，冲任通盛，卵子能生长发育、成熟及排出。《素问·上古天真论》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，肾阳为一身之元阳，全身之阳有赖于肾阳的温煦，卵泡生长发育依靠肾阳推动，肾阳虚衰，则推动无力，肾气肾阴亏虚，则卵泡生长缓慢、停滞而致本病。脾为后天之本，为气血生化之源；脾气虚，脾运失司，运化无权，水谷精微难以输布，则气血亏虚，冲任失调，不能濡养胞宫及卵泡，使卵泡发育不良。脾肾共司水液代谢，共主气血化生，使气血和谐，任通冲盛，胎孕自成。肝主藏血，合筋藏魂，调畅情志，肝肾同源，为母子之脏，精血互化，下注冲任，充养胞宫，卵子得以生长发育。肝气调达，则情志中和，月事如期，若平素性情忧虑，情志不畅，肝郁气结，精血亏虚，冲任疏泄失调，卵育受阻，卵排不畅，不能成孕[3]。

2 络脉理论

2.1 络脉定义经络是人体内气血运行通路的主干和分支，是为通道，包括经脉和络脉。其中纵行的主干为经脉，由经脉分出网络全身各个部位的分支为络脉。《灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。络脉以十五络脉为主，其纵横交贯，遍布全身，将人体内外、脏腑联系成为有机的整体[4]。络脉是逐级细小的分支和终末端连贯的结构，在人体与女子胞和卵巢具有同一性和统一性，姜丽娟教授认为“络脉以通为用，以畅为和”，卵巢血流的畅通与络脉气血畅通有着密不可分的联系，若络脉功能正常，则“气血和”“脏腑和”“经络和”“意志和”，人体形成阴平阳秘的状态[5]。

2.2 从卵巢血流讨论卵巢功能卵巢血流改变和卵巢功能周期性变化密切相关，卵巢基质血流参数搏动指数（Pulsatility index，PI）和阻力指数（Resistance index，RI）反映了血管阻力及优势卵泡或黄体存在时卵巢血流速度。RI 的降低提示含优势卵泡的卵巢血流量增加。始基卵泡没有单独的血供，依赖于基质血流，营养物质和激素都通过基质血管来供应。卵巢基质血流PI、RI 是卵巢储备的较好预测值。卵巢动脉PI、RI 越低，窦卵泡数量越多，卵巢基质血流越丰富，说明卵巢储备功能良好，妊娠率越高。如果卵巢动脉PI、RI 升高，窦状卵泡数减少，表明卵巢的血供下降，预示卵泡发育成熟能力受限[6]。

2.3 基于络脉理论调治卵泡发育不良姜丽娟教授师从张良英教授，继承孕前调经、孕期保胎、产后调理全方位的“孕子一条龙”中医序贯疗法，姜丽娟教授受国医大师孙光荣教授“中和思想”及张震教授“疏调气机”影响，博采众长，创新性提出“和畅思想”，立足于对经典的研习，凝练形成了“子宫络脉理论”，并用该理论指导妇科临床。姜丽娟教授基于“络脉理论”，运用中医综合疗法通过改善卵巢血流，恢复卵巢血供，从而达到培种促进卵泡长养的目的。依据中医“肾-天癸-冲任-胞宫轴”“肾为先天之本、主生殖，脾为后天之本、气血生化之源”的理论基础，姜丽娟教授认为滑胎再孕前卵泡发育不良主要责之于脾肾，同时，与肝的疏泄功能也密切相关。从助长卵泡，平衡机体阴阳的角度入手，姜丽娟教授运用灸药充肾精、养冲任，畅达络脉，局部改善卵巢血流，调复机体阴阳平衡，助卵泡生长发育，如此则培土肥沃，育苗得利。姜丽娟教授据中医“五脏元真通畅，人既安和”思想理论，结合卵泡发育不良患者“脾肾两虚”的临床特点，以温肾补脾为治法，对滑胎再孕前脾肾两虚型卵泡发育不良的患者予本方法治疗，获得了良好的临床效果。

3 调治思路

3.1 中药调治思路滋肾育泡汤是据云南省名中医张良英教授的经验方——助孕Ⅰ号方化裁而来。方中以菟丝子补肾固精，温而不燥为君药；熟地黄、炙黄精滋肾填精、养阴补肾，女贞子、紫石英、补骨脂调肝肾之阴阳、水火，并益肾精以充养卵泡；白术、党参、黄芪、当归为另一组臣药，并达健脾理气养血之效，充养“后天之本”以补先天；郁金、香附为佐，宽中理气、调经止痛，与养血活血药相伍，相得益彰，遵“和畅”之旨，使气机调畅、气血得以畅行；甘草调和诸药为使。全方配伍严谨、组方平和，以温肾暖宫为要，补中有行，行中有补，共奏温肾补脾、通达冲任之功效。

3.2 外治法太极灸神阙、关元、中极等穴以达温经活血、通络调经的作用。督脉灸通过背部穴位如夹脊穴、背俞穴等促进气血流动，温养脏腑。运用穴位贴敷疗法，利用中医经络原理，将药物贴于神阙、关元、子宫、三阴交、血海、足三里、肾俞等穴，作用于体表腧穴相应的皮肤组织，通过经络的传导，纠正脏腑阴阳的偏盛偏衰，“以通郁闭之气、以散瘀结之肿”，改善经络气血运行，对卵巢血流产生良好的调节作用[7]。

3.3 医案举隅陈某，女，28 岁。2020 年11 月27日初诊。主诉：孕8 周胎停清宫后8 月，再孕前调理。患者平时月经量少，浸透2～3 片卫生巾/ 周期，月经6～7 d/28～35 d，量偏少，色暗，无血块，经行小腹隐痛，末次月经：11 月22 日（未净），前次月经：10 月15 日。胎停史：2018 年11 月孕8周胎停清宫；2020 年3 月孕8 周胎停清宫。平素腰酸怕冷，带下正常，纳眠可，二便调，舌淡红，边有齿痕，苔薄白微腻，脉沉。辅助检查：2020 年11月24 日（月经第3 天），卵泡刺激素：5.28 mIU/mL，促黄体生成素：11.5 mIU/mL，雌二醇：28.21 pg/mL，垂体泌乳素：415 uIU/mL，睾酮：0.35 ng/mL，孕酮：0.31 ng/mL。阴道B 超示：双侧卵巢多囊样改变。丈夫精液未查。诊断：（1）滑胎再孕前调理；（2）月经量少。姜丽娟教授予滋肾育泡汤加减：党参30 g，白术10 g，当归10 g，熟地黄20 g，炒菟丝子15 g，炒续断15 g，炙补骨脂15 g，女贞子15 g，覆盆子15 g，南沙参15 g，紫石英15 g，甘草5 g，墨旱莲15 g，桑椹15 g，黄芪30 g，黄精30 g，合欢皮15 g。饮片7 剂，水煎服，日1 剂，每日3 次，每次150 mL。并予耳穴（止血）、足浴（温经）、穴位贴敷（补肾健脾助孕）。

二诊（12 月2 日）：患者诉服药无特殊不适，药余2 剂，纳眠可，大便偏稀，小便调，时感烦躁。舌质红，苔薄白，脉细。守上方加紫河车10 g，陈皮10 g，泽兰15 g，肉苁蓉15 g，饮片6 剂，服用方法同前，予耳穴（助孕）、足浴（温经）、穴位贴敷（补肾健脾长卵泡）、太极灸及灸凳治疗。

三诊（12 月5 日）：服药无特殊不适，要求续调。腰酸怕冷好转，偶感烦躁，纳眠可，大便黏滞（每日1～2次），小便调。查阴道B 超：内膜0.52 cm，C 期；左侧优势卵泡：0.9 cm×0.8 cm；右侧优势卵泡：1.0 cm×0.9 cm，守上方加山药15 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，饮片6 剂，予治疗同前。

四诊（12 月10 日）：患者情绪烦躁好转，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。阴道B 超示：子宫内膜0.8 cm，B 期；右侧优势卵泡：1.6 cm×1.4 cm；左侧卵巢动脉RI：0.45，S/D：1.83，PI：0.65；右侧卵巢动脉RI：0.47，S/D：1.87，PI：0.73。守上方加路路通10 g，泽兰15 g，丹参15 g，饮片2 剂，治疗同前。经治疗，12 月12 日B 超检测右侧优势卵泡：1.8 cm×1.7 cm，内膜0.9 cm，B 期，12 月14 日B 超提示已排卵。

按语：本案患者平素月经量少，腰酸怕冷，脾肾两虚，情绪烦躁，胞脉不通，卵泡不育，方选滋肾育泡汤加减，一诊时月经未净，予女贞子、墨旱莲滋阴补肾降火，黄芪、黄精、桑椹补肝肾，育卵泡；二诊予紫河车补气养血助膜，加陈皮理气，泽兰活血利水并举；三诊：患者大便黏滞，查子宫内膜C期，质量不佳，“肾主生殖” “经水出诸肾”，加山药健脾补肾，淫羊藿、鹿角霜以温肾暖宫助膜；四诊卵泡已长大，加泽兰、丹参、路路通以助阳活血，助卵泡排出。