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导师运用滋肾和血调膜汤治疗肾虚血瘀型滑胎的经验

2019-05-13梁迪熊曼玲罗婧姜丽娟

云南中医中药杂志 2019年1期

梁迪 熊曼玲 罗婧 姜丽娟

摘要:近年来随着二胎政策的开放,越来越多的家庭再次提出了生育要求,但从整体上看临床妊娠率偏低。导致低妊娠率、高流产率的原因很多,其中子宫内膜因素(内膜厚度、形态、类型、血流分型及子宫动脉螺旋动脉血流参数等)导致着床失败约占2/3,良好的子宫内膜容受性为胚胎着床及成功妊娠提供了肥沃的土壤,内膜的血流状态也是重要因素之一。总结姜丽娟教授运用中医药调节子宫内膜血流状态的经验,为今后的治疗提供一些新的思路。

关键词:肾虚血瘀;滑胎;滋肾和血调膜汤

中图分类号:R249 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2019)01-0093-03

流产是指怀孕不足28周、胎儿体重不足1000 g而自行终止,发生时间在怀孕12周前为早期流产,12周或之后为晚期流产[1]。同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产,称为复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA),相当于中医的滑胎,RSA中大多数为早期流产,也有少数为晚期流产,虽然RSA的定义为连续3次或3次以上,但已有大多数专家认为连续发生2次流产时即应引起重视并给予评估,因为其再次流产的风险与3次相近[2]。

1 学术渊源

复发性流产,中医称之为“滑胎”,具有“屡孕屡堕,应期而下”的特点,医认识历久弥新,二千多年来,从病名、病因病机、辨治调护有详细记载。一直指导临床至今仍彰显优势,独具魅力。

《女科百问》云:“妊娠三月,曾经堕胎……后虽再有妊,至其月日,仍前犯之,所以复堕胎也”;《女科证治》首次将滑胎作为疾病命名;《医宗金鉴》提出堕胎或小产应期而下的特点称为滑胎;《诸病源候论》云:“若血气虚损者……致胎数堕”;宋代齐仲普首次提出数堕胎的临床特点,治疗上首创补肾安胎法以预防和治疗胎动不安及滑胎;《医学衷中参西录》载寿胎丸,以补肾为主防治滑胎沿用至今。总结其病因病机脾肾亏虚、气血虚损、肝郁化火、瘀血、先天禀赋不足和后天情志所伤等,治则则以补肾健脾,调理冲任为主线,辅以滋阴清热、养血化瘀。

2 中医病因病机

中医学中瘀血所致的滑胎,与西医角度上PTS导致的滑胎异曲同工。滑胎主要要因先天不足、房劳过度、孕后纵欲损伤肾气,胎失所系;或素体气血不足,大病久病失血耗气,胎失所养;或素体阴虚内热,胞络不固;肾气亏虚,气血运行不利,日久成瘀,瘀血阻滞,胎失所养等引起。现代大多医家认为,血瘀引起滑胎之病机,主要是血瘀为标、肾虚为本,属本虚标实之证。

2.1 血瘀为标 瘀血导致滑胎,早在《灵枢·邪气脏腑病形》中就有描述:“有所堕坠,恶血留内”,即血瘀可引起妇人堕胎。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中治疗妊娠病的8首方剂中有6首中含有当归、川芎、牡丹皮、赤芍等活血药物。《沈氏女科辑要》中指出:“人身精血有限,聚以养胎,阴分必亏”。妇人妊娠之后,体内气血功能紊乱,血液运行会受阻,瘀积体内,就会妨碍新的妊娠[3]。瘀血不仅是一种病理产物,也是一种致病因素,所以说血瘀为其发病之标。清代王清任《医林改错》曰“不知子宫内,先有瘀血占其地,胎至三月再长,其内无容身之地,胎病靠挤,血不能入胎胞,从旁流而下,故先见血,血既不入胎胞,胎无血养,故小产”。可见在《医林改错》中已经提出了瘀血导致流产的病因病机[4]。若患者素有癥瘕,瘀阻于胞宫,或妊娠后起居不慎,跌仆损伤,积血阻滞胞宫,血行不畅,新血不得生、不得入胞宫,从旁而下,使气血紊乱,冲任失调,难以养胎载胎,引起胚胎不健,导致胎漏、胎动不安,甚至堕胎。王清任首次创立少腹逐瘀汤治疗该病,称此方“去疾、种子、安胎、尽善尽美,真良善方也,其效不可尽述”,从而为滑胎从瘀血论治奠定了基础[5]。明代《普济方》中还提到:“亦有妇人年方壮岁,致服补暖之药,而使胞门子户反为药所燥搏,使新血不滋,旧血不下,设或有子,不以迟晚则必堕。”指妇女当时多服用热性药物,热伏胞宫,煎熬津液,血行不畅,瘀血不下,新血不生,而致滑胎。现在一些医家也逐渐认识到瘀血与滑胎的相关性。

2.2 肾虚为本 中医认为肾主生殖、主藏精,肾精旺肾气充足,则能维持人体的正常生殖机能。清代医家傅山于《傅青主女科》中言:“夫妇人受孕,本与肾气之旺也”。《景岳全书》也有云:“况妇人肾以系胞,而腰为肾之府,故胎妊之妇最虑腰痛,痛甚则坠,不可不防”。这些都说明肾与生殖的关系,也表明肾气盛衰和胎元关系密切。督脉、任脉、冲脉都起源胞中,一同出自会阴,为“一源三歧”。冲任二脉主胞胎,与女子月事、妊养、生殖功能有关。故肾虚者,封藏失职,冲任不固,固摄无权,胎失所系、所载,则胎元无以固而陨堕;多次陨堕之后,又反过来易伤及肾精、肾气,更加重了肾虚,甚至数堕胎,所以肾虚是本病的根本病机,肾气是否充盛是胎元能否巩固的关键之所在,也是流产是否发生的根本之所在。

肾虚血瘀始终贯穿复发性流产的全过程。故补肾固胎,活血化瘀是治疗复发性流产血栓前状态的根本治则。

3 治疗

根据中医辨证论治原则,治以补肾益气,活血化瘀。补肾,肾气充沛,冲任二脉得以固摄,妊娠后胚胎有所系;活血,则可活血祛瘀,旧血得除,新血才能生成,血行通畅,胎有所养[6]。《妇人规》:“故凡畏堕胎者,必当察此所伤之由;凡治堕胎者,必当察此养胎之源,而预培其损。保胎之法无无出于此”。导师认为肾气盛则孕后胞脉有力举固胎元,使胎无下坠之虑;同时,胞宮通过胞脉通于肾,胎元居于胞宫,靠胞脉输送之肾精以滋养,犹如种子必须吸收土壤精华以获取生长所需,故治疗以补肾为本。且由于滑胎患者多次清宫损伤子宫內膜,易致胞络损伤,瘀积胞宫,故在补肾益气的同时,须辅以活血化瘀,以助其在母体內能更好的发育。导师在治疗肾虚血瘀型滑胎时常以滋肾和血调膜汤为基本方:党参30 g,白芍10 g,当归10 g,熟地黄15 g,炒菟丝子15 g,桑寄生15 g,女贞子15 g,炙黄芪30 g,制黃精30 g,桑椹15 g,茯苓15 g,川芎15 g,丹参15 g,炙甘草15 g。组成:方中菟丝子、桑寄生、鹿角霜、制黄精补肾益精髓,固冲安胎;桑椹、女贞子、当归、熟地黄滋肾填精养血而安胎;丹参活血化瘀;炙黄芪、党参、白芍、茯苓补气健脾,气行则血行不滞;川芎理气活血,使本方补而不滞,全方合用,使进行生长修复,为下次成功受孕做准备。炙甘草调和诸药。诸药合著,共奏补肾益气,活血化瘀之功,体现出“和畅”思想中的“气血和”“脏腑和”“阴阳和”,使土地自肥,胎能孕,孕能成。根据患者体质的差异灵活变化,适当加入补气行气或养阴清热药。由于本病患者屡孕屡堕,再度妊娠时精神高度紧张,心情郁结、焦虑,肝郁不疏,气血易滞,易加重病情,故姜丽娟教授在治疗中常对患者进行心理疏导,在方药中加用柴胡、川芎、郁金等疏肝之品。

总之,导师姜丽娟教授认为治疗本病应遵循“预防为主,防治结合”的原则。以“治未病”思想为主,孕前补肾活血,调理冲任,“预培其损”为下次妊娠做准备;又从“有故无殒”这一理论出发,孕期根据患者病情大胆灵活运用活血化瘀药物。即古人所说“未病(孕)先治”和“有故无殒亦无殒也”。

4 医案举隅

李某,女,28岁,2018年1月21日初诊。主诉:婚后2次自然流产,再孕前调理。

患者既往月经尚规律,30~35天1行,经期4~5 d,血量少(用巾3片/经期)。Lmp:2018年1月14至1月18日。白带:(-)。0-0-2-0(25岁结婚,婚后2次自然流产,均于妊娠50天左右出现腹痛、腰酸、阴道下血症状,继而出现难免流产。)辅助检查:2017年12月29日外院B超示:子宫前位,大小 7.0 cm×4.3 cm×3.6 cm,内膜0.9 cm,左侧卵巢2.0 cm×1.9 cm(可见优势卵泡1.8 cm×1.5 cm),右侧卵巢2.2 cm×2.4 cm。输卵管检查未做,男方精液常规正常。患者形体略胖,平素腰酸腿软,腹痛,乳房胀痛,偶感头晕,精神萎靡,面色酶暗;舌黯、苔薄白,脉沉细。诊断为滑胎,证属肾虚血瘀型。治以补肾益气、活血化瘀,用滋肾和血调膜汤加减治疗。处方:党参30 g,白芍10 g,当归10 g,熟地黄15 g,炒菟丝子15 g,桑寄生15 g,女贞子15 g,炙黄芪30 g,制黄精30 g,桑椹15 g,茯苓15 g,川芎15 g,丹参15 g,炒续断15 g,制首乌15 g,炙补骨脂15 g,炙甘草15 g。4剂,水煎服,每剂服2 d,每d服2次。

二诊:2018年1月30日。患者诉腹痛明显缓解,精神状态好转,舌黯淡,苔薄白,脉沉细。1月29日外院B超示:右侧卵巢可见优势卵泡:24.7 mm×17.4 mm,盆腔积液0.8cm。诊断同前。方予桂枝茯苓丸加减。处方:桂枝15 g,芍药15 g,茯苓15 g,丹皮15 g,桃仁10 g,丝瓜络15 g,路路通10 g,川芎15 g,丹参15 g,炙黄芪30 g。2剂。每d 1剂(免煎剂),开水冲服,每天服3次。

三诊:2018年2月12日。患者诉2月9日自测尿HCG(+)。腰酸腹痛,无阴道流血,精神可,偶感恶心,舌质淡红、苔薄白,脉滑数。用补肾固冲安胎之法,予保胎饮加减。处方:炙黄芪30 g,炒续断15 g,墨旱莲15 g,桑寄生15、党参15 g,熟地黄15 g,炒菟丝子15 g,女贞子10 g,炒杜仲10 g,山药15 g,砂仁10 g,阿胶15 g(另包)、苎麻根15 g,竹茹10 g,炒黄芩10 g,甘草5 g。5剂,水煎服,每剂服2 d,每天服2次。(少量多次服药)。

四诊:2018年2月25日。停经42 d,无腹痛及阴道流血,精神可,偶感恶心,舌质淡红、苔薄白,脉滑数。辅助检查:2月17日HCG:1025.1 mIU/mL,孕酮:14.5 ng/mL;2月19日HCG:2935.5 mIU/mL,孕酮:15.46;2月21日HCG:8966.4,孕酮:31.54 ng/mL。继用上述方药治疗1月。嘱患者服药至妊娠70 d,没有流产症状方可停药。

按:患者肾虚冲任不固,胎失系载,故而屡孕屡堕,且如期而堕;腰为肾府,肾主骨,肾虚则腰膝酸软;肾虚髓海不足,空窍失养,故出现头晕,精神萎靡;肾虚命火不足,阳气不能外达于面,则面色晦暗;肾气虚衰,运血无力,而致瘀血内生,阻[FQ(15*2。175mm,X,DY-W]于胞宫,不通则痛,而致腹痛;舌黯苔薄白,脉沉弱,均为肾虚血瘀之象。《医学衷中参西录》说:“男女生育,皆赖肾气作强……肾旺自能荫胎也。”而肾虚冲任不固,不能系胎;瘀血不去,新血不生,不能养胎,故致滑胎。方选滋肾和血调膜汤加减,方中菟丝子、桑寄生、鹿角霜、续断补肾益精髓,固冲安胎;当归、熟地黄、制黄精、女贞子、桑椹滋肾填精养血而安胎;补骨脂温肾助阳;何首乌养血滋阴;炙黄芪、党参、白芍、茯苓补气健脾,气行则血行不滞;川芎、丹参理气活血,化瘀通络,使本方补而不滞;炙甘草调和诸药。全方合用,使内膜生长修复,肥沃土壤为下次成功受孕做准备。当患者怀孕后,用保胎饮补肾安胎治疗。值得一提的是,在治疗该病时,姜丽娟秉承了“母健则子安”的指导思想;在孕前对虑者进行治疗时,则充分体现了“预培其损”治疗滑胎的治则,因而取得了较好疗效。

参考文献:

[1]何军琴,李玛建,王玉雯,等.自然流产患者血栓前状态的多因子发病趋势分析[J].标记免疫分析与临床,2014,21(3):258-261.

[2]谢幸,苟文丽.婦产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:49.

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[6]张枫,李欢欢.补肾活血法在治疗复发性流产中的临床意义[J].中医临床研究,2014,6(10):62-63.