龙游县运用远程医疗提升乡镇卫生院服务能力的实践与探索

郑少军,秦绪常,,王瑜婷,程燕东,夏帮博,洪玉才

1. 龙游县人民医院急诊科,浙江,衢州 3244002. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科,浙江 杭州 310016

1 背景

随着5G和虚拟现实(virtual reality,VR)、增强现实(augmented reality,AR)等技术的成熟和普及,远程医疗的开展注入了新的动力。2021年浙江省卫生健康委印发了《关于实施医疗卫生“山海”提升工程助推山区26县跨越式高质量发展意见》,其中明确要求,以数字化改革为支撑,运用数字化手段推动建立多学科联合诊疗模式,提升县域危急重症救治能力和抢救成功率。为此,浙江大学医学院附属邵逸夫医院自对口帮扶龙游县人民医院以来,由急诊科牵头,率先在省内开展基于5G+AR技术的远程医疗在医共体模式下的实践探索,对提升县域医共体能力、落实分级诊疗起到了积极的促进作用。

2 现状和需求分析

龙游县地处浙江省中西部,隶属于衢州市,县域总面积1 143平方千米,辖6镇7乡2街道,户籍人口40.4万。龙游县人民医院与湖镇镇、横山镇、塔石镇、东华街道、小南海镇、模环乡、社阳乡、罗家乡、石佛乡卫生院等9乡镇卫生院组成了“1+9”架构的龙游县人民医院医共体。

2.1 从业人员能力不足

上世纪90年代,龙游县内由于乡镇卫生院体制改革等历史原因,导致了一大批基层医疗卫生专业骨干人员从原单位流失[1]。不仅如此,近年来基层医院还遭遇人才荒,医护队伍结构不尽合理,招人难、留人难问题较突出。龙游县县级医院已连续20余年招不到浙大医学院的毕业生,急诊、麻醉等紧缺岗位多年未招聘到人[2]。2019—2021年公立医疗机构共有47名卫技人员辞职或调出,其中中级以上职称20人,20%左右的应届毕业生未满服务期离职,很多规培未结束便离职,医疗机构长期发展规划屡次被打乱。

截至2021年,龙游县域内注册村医共226名,基层乡村医生平均年龄64.3岁,结构老龄化明显。同时,乡村医生和乡镇卫生院从业医护人员均缺少系统、规范的培训,导致诊疗服务能力有限。加之新冠疫情防控政策调整之前,大量的人力物力被投入到公共卫生和疫情防控中去,使得乡镇卫生院在慢病管理、急重症预防和处置方面能力不足的问题更为突出。

2.2 乡镇医疗机构规模较小

龙游县内仅4家中心卫生院设有全科专业住院病区,提供住院诊疗服务。最小的卫生院仅有10名工作人员,规模仅能满足当地群众的一些基础疾病的简单处置。

2.3 医疗资源分布不均

龙游县域内仅60%左右的行政村设置了卫生室,而综合实力相对较强的医疗机构基本都分布在县城或县城近郊,且集聚了64.7%的医疗、医技人员,县域内医疗资源分布严重不均衡。

3 远程医疗在乡镇卫生院的实践探索

自2022年9月起,由龙游县人民医院急诊科牵头,依托“山海”提升工程省级优质医疗资源下沉优势,基于5G+AR技术开展的远程医疗,在龙游县域医共体模式下,进行了多角度、多模式的应用实践。5G网络由中国联通提供,AR设备采用Rokid glass2智能眼镜(慧眼云镜)。AR眼镜相较传统的远程医疗系统具有自由、便捷的特点,不受时间、地点的限制,可在院前或院内根据实际需求随时发起。一项调查显示,相较于固定的虚拟候诊室,更多的患者对这种自由的远程医疗模式接受程度更高[3]。

3.1 远程急救与专业指导

基层卫生院的医务人员、村医可通过AR眼镜向省或县级医院专家发起实时或预约时间的救治指导。农村地区急诊医疗资源极度匮乏,遇到突发事件时缺少专业的急救指导,常常导致病情延误,错过最佳救治时机。远程急诊协助的首要目标便是缩短患者发病到得到救治的间隔时间,次要目标是改善患者的结局,尤其是对于胸痛、卒中和创伤的患者。通过远程医疗专业有效的指导,首诊医生对患者的快速规范处置所起到的积极效果已经得到证实[4-6]。

有文献认为,通过远程急救会诊,可以降低农村地区心血管病患者的住院死亡率和长期死亡率[7],并且在卒中识别、影像解读、病情判断、指导静脉溶栓以及识别患者是否需血管内介入治疗方面均具有一定优势[8]。此外,远程急诊还可以用于指导严重创伤患者的院前急救和转运,有利于早期损伤控制和院前-院内救治衔接[9]。针对部分非医疗场所的突发事件,我们尝试利用无人机投送AR眼镜和AED设备,在等待院前急救到达前,通过AR眼镜,远程专业指导目击群众进行现场急救、复苏,以期提高患者的救治成功率。

3.2 远程查房

龙游县人民医院医共体下共3家中心卫生院(横山、湖镇、塔石)提供全科住院医疗服务,2022年9月起,分别在横山和湖镇两家中心卫生院,由急诊科下沉专家利用AR眼镜开展远程查房服务。查房时,由卫生院医生佩戴AR眼镜,远程专家通过共享其视野和声音,获得患者的一般信息、体格检查和辅助检查结果,对患者的诊断和治疗做出判断和指导。这种查房模式具有人机交互简便,数据传输可靠、准确性高的优势,具有临床有效和可持续的特点[10]。

远程专家还可以在查房过程中,通过AR智能眼镜指导卫生院医生利用床旁即时超声(point-of-care ultrasound,POCUS)技术指导患者的诊疗。POCUS技术是由临床医师在床旁进行,并立即对影像学结果进行解读和临床整合,而不是依赖于超声科医生[11]。POCUS作为临床医生听诊器的视觉化延伸,已广泛地应用于急危重症患者的诊疗过程,尤其是对于容量管理、鉴别诊断和引导穿刺等方面。研究表明,全科医师对各种临床疾病实施POCUS可大幅减少计划转诊的人数[12]。

此外,类似于传统的主任查房,远程查房的过程同时也是专家带教的过程。远程查房专家通过对具体患者、具体疾病相关知识以及诊断和鉴别诊断思路进行讲解,可以拓宽卫生院管床医生的思路,提高诊疗水平。利用AR智能眼镜等可穿戴化设备进行教学查房,也已被证实有良好成效[13]。此外,远程专家在查房过程中,通过对基层卫生院医师行为习惯的观察,发现问题时及时提醒,可以有效的改善手卫生依从性,提高查房过程中对体格检查的重视程度和操作规范性。

3.3 远程会诊

医共体各分院首诊医师根据会诊需求选择会诊方式,或指定专科、指定医师,或多学科会诊,确定会诊时间,进行线上远程会诊。会诊专家根据具体需求可以选择县级或省级专家。利用AR智能眼镜实现的远程会诊,可以打破时间和空间的限制,不再受限于具体的时间和地点。这种随时随地的会诊方式,可以大量节省会诊专家的时间和精力成本。相较传统的固定的远程会诊模式,这种自由度更强的方式无论对于患者或会诊专家而言,都具有更高的可接受程度[3]。

4 工作成效

4.1 基层医疗服务能力提升,分级诊疗得到更好落实

2022年9月—2023年5月,累计远程查房180余人次,指导应用POCUS技术用于患者诊疗10余次,会诊人次超过30次。远程查房、远程会诊极大地提高了医共体各分院对于常见病、多发病的诊治能力,提高了针对疑难、危重患者的早期识别和鉴别诊断能力,基层首诊能力得到有效提高,更多的患者可以留在基层,使分级诊疗制度得到更好落实。同时,通过定时开展的远程查房,可以将省、县两级优质的医疗资源充分下沉到底到边,既有效地提高了医共体各分院的住院患者诊疗质量,又在一定程度上满足了人民群众寻求优质医疗资源的愿望。

4.2 基层医务人员素质提升,从业自信得到加强

远程查房和远程会诊既是解决基层患者问题的过程,又是对卫生院经诊医生手把手带教的过程。在县域医共体模式下,借助远程医疗的平台,乡镇卫生院可以与医共体牵头医院、“山海”提升工程帮扶医院之间搭建起沟通和学习的桥梁。通过多种形式的远程医疗活动,基层医生可以得到不同专家的多方位的指导,促使基层医务人员专业素质不断提升。通过对相关医生的调研访谈,半数以上参与远程医疗的人表示从业自信得到切实加强。

4.3 基层群众就诊满意度得到提升

通过AR智能眼镜实现的远程医疗,其最大的特点就是不受时间、地域的限制,可以根据具体需求随时、随地发起,能为基层就医群众提供方便、快捷的高质量医疗服务,使患者在基层卫生院或村卫生室内就能享受县级或省级三甲医院的优质医疗资源,可以基层检查、上级诊断,大大节省了患者的时间,避免来回奔波,同时还可以降低诊疗费用,进而使得基层群众的就诊满意度得到提升。

5 存在问题与对策

5.1 项目推广、扩面成本尚需考量

巨大的资金投入可能是“5G+AR”医疗应用推广的首个也是最大的拦路虎。项目的直接成本主要包括运营商的5G通信网络建设成本。目前AR设备每套5万元左右,AR设备后期还会产生平台数据流量、系统运维和人员培训等费用,高额运行成本使项目在业务实践中的推广应用存在一定的限制。希望政府能给予专项资金,以保证项目的可持续性。

5.2 缺乏统一的标准与评价体系

远程医疗应用场景众多,不同的应用场景对于网络的需求差别较大,目前尚缺少完善的“5G+AR”远程医疗体系的建设标准。同时,实际运行过程中,还存在许多法律、法规的空白地带,比如远程医生的执业安全如何保障、收费标准是什么、远程查房的病历文书如何规范书写以及如何科学规避潜在的医疗纠纷等。希望能由政府部门牵头,联合相关部门进行广泛的调研,制定出规范的标准。

5.3 可行性安全性研究有待完善

目前“5G+AR”医疗应用还处于探索阶段,多为应用场景的先导性尝试。另外,各医疗机构信息化程度参差不齐,5G新技术新应用快速发展,加快了健康医疗领域各应用的数据流通,有可能潜藏医疗质量和数据安全风险。建议加快构建政产学研用结合的创新体系,加强方案推广可行性及安全性研究,进一步创新安全监管方式,确保医疗质量和数据安全。

5.4 AR眼镜设备和网络的技术限制

AR智能眼镜设备的网络连接有时会短暂的滞后、连接失败等问题[14];智能眼镜使用后需要消毒,而且每次使用后需要对电池充电;还存在网络覆盖不完全,网速不能满足视频流畅传播等。在使用过程中针对患者的体格检查结果只能依赖于设备佩戴者获取,可能存在一定的缺陷和错误。但是我们有理由相信,随着技术的发展,使用智能眼镜的解决方案只会变得更好和更受欢迎。

利益冲突无