飞行员黄斑前膜一例病例报告并文献复习

严冬，李海立，王开辉

1 病例资料

患者，男，37 岁，歼教机飞行员，飞行时间2 000 h。2020 年12 月2 日到大连康复疗养中心进行年度大体检。除眼科疾病外，入院查体未见异常。眼科体检远视力：右1.0，左1.2；近视力：右J1，左J1；隐斜视：内0Δ上1Δ；色觉：正常；夜间视力：21″；左眼底黄斑区颜色略暗，中心凹反射隐约可见，余检查未见异常。因疗养员非经意间主诉左眼偶有视物变形症状，结合本次眼科体检结果，考虑中心性浆液性视网膜病变可能性大。2020 年12 月5 日送上级医院住院后进行了眼压、眼部B超、OCT 等检查，诊断为“左眼黄斑前膜”。考虑到疗养员左眼视力为1.2，目前还不是手术适应证，暂时在地面观察。3 个月后返院复查病情稳定，给予飞行合格结论，健康等级乙级，限双座，建议每半年复查一次。2022 年7 月复查时(病程1 年7个月)OCT 等检查未见异常，分析黄斑前膜已自行剥离。左眼视力与前同，飞行结论合格。

2 讨论

黄斑前膜(epiretinal membrane，ERM)是指黄斑区及其附近视网膜的慢性进行性血管的纤维膜增生，可引起视物变形，也可造成视力下降[1]，严重者影响精细视觉。黄斑前膜的发病率在成人为7%～12%，并随着年龄的增长而升高[2]。分为特发性和继发性两类。这两类黄斑前膜无论是在年龄、视力影响程度、黄斑部病理表现以及玻璃体后脱离的程度等方面都大不相同。其中，特发性黄斑前膜约占80%[3]。

2.1 膜的形成 黄斑前膜是一种非血管性的纤维化增殖膜，薄厚不均。特发性黄斑前膜是没有任何特定原因而发生的黄斑前膜，由透明细胞、纤维细胞、胶质细胞、色素上皮细胞等组成，其中主要成分是视网膜胶质细胞[4]。Myojin S 等[5]也称胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)有参与特发性黄斑前膜形成的可能。这些细胞于玻璃体视网膜交界处，在无任何视网膜疾病的情况下经过移行、增殖、聚集、沉积和收缩等最后形成特发性黄斑前膜，这个过程可分为增殖阶段与收缩阶段[6-7]。继发性黄斑前膜的形成是由于眼部外伤如眼挫伤后出血，眼部手术如青光眼小梁切除术[8]、孔源性视网膜脱离复位术、眼底激光治疗术后或眼部继发的炎症如葡萄膜炎等，主要细胞成分可能是视网膜色素上皮细胞[9]。UEXI M 等[10]通过HE 染色的形式发现：特发性黄斑前膜大部分由内界膜组成，而继发性黄斑前膜则由外侵细胞组成。Hejsek L 等[6]进行了组织学研究，发现肌成纤维细胞也参与了黄斑前膜的形成，肌成纤维细胞经系列变化后最终分泌胶原蛋白，胶原蛋白收缩可导致黄斑前膜的收缩、视网膜皱褶。

2.2 病因

2.2.1 玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD) 研究表明，特发性黄斑前膜约90%与PVD有关[11]。正常情况下，视网膜内界膜、玻璃体后皮质、玻璃体基底部构成了玻璃体视网膜交界面。随着年龄增长，玻璃体基底部和玻璃体后皮质区会由于结构上的变化而导致玻璃体视网膜交界面粘连作用减弱，一部分表现为玻璃体皮质与内界膜间分离，形成PVD。Malav J 等[12]认为PVD 牵拉视网膜，使其内界膜(internal limiting membrane，ILM)表面断裂，来自视网膜底层的胶质细胞和其他细胞趁机通过断裂处迁移增殖形成特发性黄斑前膜。Hung 等[13]研究发现发生PVD后，玻璃体后皮质其中的一部分仍与黄斑区表面粘附，形成黄斑前膜。

在航空飞行中，随着飞机高度的急剧上升和下降，机舱气压也会迅速改变，人体内外压力将随之失衡。当飞机起飞时，机舱压力迅速下降，这种气压的变化会导致眼部内外压力的急剧变化，眼球可能发生短暂的形状改变，亦可能使视网膜内界膜与玻璃体后皮质分离，造成急性PVD的发生[14]。Sharma S 等[15]也认为航空飞行时由于气压及海拔的急剧变化可能导致急性PVD、血管破裂和玻璃体积血，甚至视网膜裂孔。笔者分析认为此飞行员在飞行时，尤其是歼击机飞行员，由于飞行高度问题以及机舱压力系统的特点，可能因气压及海拔的急剧变化，而导致PVD，从而牵拉局部视网膜形成黄斑前膜。

2.2.2 炎症 继发性黄斑前膜的形成其中一个重要原因是炎症。炎症可导致血-眼屏障破坏，视网膜色素上皮细胞等移行、聚积，参与黄斑前膜的形成[16]。Myojin S 等[5]发现，一些炎症因子如白细胞介素、TGF-β1、TGF-β2 等在黄斑前膜形成过程中也起到重要作用。此飞行员未有眼部炎症和眼部手术史，因此不属于此原因造成。

2.2.3 高脂血症 高脂血症患者黄斑前膜的患病率比没有相关疾病的人高。记录的疗养员其三酰甘油2.11 mmol/L(0.50～1.70 mmol/L)；低密度脂蛋白 3.61 mmol/L(2.03～3.37 mmol/L)；总 胆 固 醇5.56 mmol/L(2.80～5.18 mmol/L)。可能也是该疗养员患发黄斑前膜的一项危险因素。

2.3 临床表现和症状 黄斑前膜的临床症状取决于前膜的厚度、对黄斑区的牵拉程度、是否伴有水肿、视网膜血管有无渗漏及渗漏程度等。一般特发性黄斑前膜发展较为缓慢，且早期当黄斑前膜较薄且透明时症状不明显，甚至完全无症状。笔者记录的这位飞行员视力甚至达到1.2，这样的视力可在相当长一段时间不会改变。若不是不经意间主诉有轻微视物变形做进一步检查，甚至可能会被忽略。若是伴随黄斑水肿，患者视力会有相应下降，甚至有闪光感、视物变形模糊、色觉的变化以及视野的变化等临床表现。检查眼底时可见黄斑区有玻璃纸样反光，随着前膜越来越厚，从半透明变成黄白色，最后形成纤维化，牵拉视网膜形成皱褶，加重视力下降及视物变形。

2.4 相关检查与诊断 眼底检查可表现为视网膜黄斑区的反光，呈玻璃纸样、丝绸样或金箔样，随着膜的增厚、牵拉，表现为黄斑区有放射状皱褶，或其附近细小血管迂曲变形。辅助检查方法有光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)：OCT 是诊断黄斑前膜的金标准[17]。它是利用光的干涉原理进行诊断的技术，结合计算机图像，可以对横断层视网膜进行分层扫描的一种活体形态学检查方法。通过结构变化推测疾病的可能性或疾病的严重程度。具有无创、快速、高分辨率、成像快、特异性强的特点。从OCT 图像上可以很清晰地显示黄斑前膜的范围、厚度、形态以及与视网膜粘连紧密程度，还可观察到视网膜内部的更细微变化[18]。大体表现为连续的中、高增强增宽的反射光带，与黄斑部视网膜内层相连，厚薄不同，并伴随视网膜皱褶[19-20]。若伴水肿，图像显示为中心凹陷变浅或消失，神经上皮层下方可见暗区。若是增生性前膜，则黄斑中心凹增厚。眼底荧光血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA)：是利用荧光素钠做制影剂，当荧光素钠随血流进入眼底血管时，滤色片的眼底摄影机可持续拍摄以观察眼底血管形态变化。当黄斑前膜收缩可引起垂直牵引力，造成黄斑区周围血管变直、移位等形态学变化和血流动力学改变，此外其位置、通透性亦会发生变化。因为黄斑前膜的透明性，FFA 可以清楚地观察膜下变形的血管走向和渗漏程度[21-22]。大致表现为后极部眼底的颞侧上下血管弓向一起靠拢，黄斑无血管区垂直径缩小，甚至移位。再进一步发展，黄斑附近血管扩张、扭曲、黄斑中心凹的移位，形成荧光无灌注区或渗漏，最后形成黄斑囊样水肿[23]。眼底相干光层析血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)：这项技术源于眼底唯一运动的结构——血细胞，对同一横断面进行重复扫描，通过特殊计算方法去除伪迹，转换成血流信号，快速得到视网膜脉络膜微血管三维成像。为临床一些疾病的发生和发展提供了新的观察视角，安全有可重复性[24]。

2.5 治疗 目前黄斑前膜最主要的治疗方法是手术，能有效地改善视力。Wylegaa E 等[25]通过病理学证实，在视网膜的切线上收缩的黄斑前膜会对其产生牵拉力，还会对玻璃体后界膜产生同样的牵拉力，这种牵拉力可导致视细胞的排列紊乱和黄斑水肿，眼底检查发现视网膜表面有膜形成，使黄斑部发生皱褶，引起视物变形、模糊等症状。所以黄斑前膜的临床治疗主要以玻璃体切割术联合内界膜剥离术为主，以减少其对局部网膜的牵拉。对于手术治疗的方法，目前什么时候手术，以什么方式手术没有统一的标准。大多数眼科同仁认为在患眼出现视物变形、复视、矫正视力＜0.4 的时候可以施行手术治疗[26]。本文飞行员因视力尚达1.2，医生考虑术后视力恢复未必会达到目前视力，而选择临床观察。

另外值得注意的是应重视黄斑前膜的诱因问题，例如本文前面病因中提到的高脂血症。在飞行员健康管理过程中应针对性地制订个性化健康管理方案，对提高综合治疗效果，改善血脂状况，避免并发症的发生有重要意义。

2.6 关于黄斑前膜自行剥离问题 孙晓蕾等[27]认为：黄斑前膜自行剥离可能是由于在发展成玻璃体完全后脱离过程中受玻璃体黄斑的牵引，使与视网膜粘连比较薄弱的视网膜前膜同玻璃体后皮质从视网膜表面一起脱离。自行剥离的另一潜在物理因素可能是黄斑前膜跨度较大。亦有国外报道，年龄低于50 岁患者的黄斑前膜可能会存在自行剥离消失的情况，这个比例大约占3%[28-29]。胡圆等[30]认为自行剥离的发生机制可能是年轻人形成前膜之后，在发展成玻璃体发生后脱离中对黄斑前膜进行牵拉，这个拉力会有两个，一个是其对玻璃体腔产生的拉力，另一个是对前膜与内界膜的粘附力，前者大于后者时就造成了前膜与视网膜发生分离，最终逐渐消失[31-32]。笔者记录的飞行员可能属于这个原因。

2.7 医学鉴定问题 我军目前飞行员眼科体格检查标准中规定黄斑前膜出现视功能障碍的飞行不合格。此疗养员经3 个月地面观察后经过评估，视功能没有进一步损害，故恢复飞行，但限双座，健康等级为乙。嘱其每半年复查一次。1 年半后再复查时黄斑前膜已自行剥离，视物变形症状消失，结论为飞行合格，健康等级甲。

综上所述，黄斑前膜早期症状较轻微，眼底检查无明显表现，飞行员体质较强，发病后不易察觉。这对负责飞行员医学鉴定的临床医生提出了更高的要求，对临床表现及检查结果进行仔细观察分析，及早确诊，避免误诊。飞行员视网膜病变的飞行结论要综合病情轻重、飞行机种、飞行任务等方面进行评定。治疗后在综合视功能评定不影响视功能者可以恢复飞行。复飞后要定期复查，了解疾病动态发展。