甘肃省肺动脉高压患者生活质量及其影响因素研究

张蓉，冯宇萍，孟红艳，王晶，张菊霞

肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)是指由多种病因和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡[1]。不同类型肺动脉高压流行病学资料不同，其中，动脉性肺动脉高压(PAH)和慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是成人遇到的两种主要类型的肺动脉高压[1-2]。在过去，肺动脉高压患者的中位生存时间为2.8 年[3]，而心功能Ⅳ级的肺动脉高压患者的中位生存时间低至6 个月[4]。虽然靶向药物的治疗可以缓解疾病相关症状，将其5年生存率提高到65%[3]，但目前肺动脉高压仍然是一种无法治愈的恶性疾病[5]。而且，临床症状和客观可测量的临床终点并不能完全代表治疗对患者日常生活的影响，与健康相关的生活质量越来越被认为是疾病负担和整体福祉的重要衡量指标，现已经作为众多临床干预研究的次要结局和患者的预后因子，能更好地反映疾病和治疗给患者带来的影响[6]。除临床症状外，频繁的住院、反复的右心导管插管、药物的副作用以及某些给药途径的不良反应等都可能对肺动脉高压患者的日常生活产生较大的负面影响，患者的生命负担相当沉重[7]。

甘肃省受地域的影响，经济、文化、信息以及医疗条件相对落后[8]。2017 年甘肃省人民医院在全省设立首个肺动脉高压门诊，并自发开展“蓝唇护理”活动，虽使这一人群得到重视，但生活质量在临床实践中并没有被常规评估。简明健康调查量表(the MOS item short form health survey，SF-36)是评估生活质量的通用、非疾病特异性工具，同时也被证明与患者的运动能力和临床病程密切相关[9]，有助于评估肺动脉高压患者的治疗效果[10]。因此，我们旨在通过SF-36 评估甘肃省肺动脉高压患者生活质量，并探讨影响生活质量的相关因素，从而为提高肺动脉高压患者生活质量的相关干预措施以及治疗效果的综合评价提供科学的理论依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取甘肃省人民医院2021 年10 月至2022 年11 月住院的符合纳入标准的118 例肺动脉高压患者作为研究对象。研究前均取得患者的知情同意。

1.2 选取标准 纳入标准：符合《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021 版)》中肺动脉高压的诊断标准；年龄≥18 岁；意识清楚，病情稳定；无语言沟通障碍，能正常交流；自愿参与本次研究；肺动脉高压为特发性或由呼吸、循环系统疾病引起。排除标准：伴严重的心、肝、肾功能不全及呼吸衰竭、恶性肿瘤；由血液系统疾病引起的肺动脉高压。

1.3 方法

1.3.1 基本特征 基本特征调查表，内容包括年龄、性别、婚姻状况、居住地、文化程度、职业、吸烟、饮酒、世界卫生组织心功能分级(WHO-FC)以及6 min 步行试验距离(6MWD)。

1.3.2 调查工具 采用SF-36 评估患者生活质量，该量表包含11 项内容、36 个问题，分为8 个领域：身体功能(physical function，PF)、躯体角色(role physical，RP)、身体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康(general health，GH)、活 力(vitality，VT)、社 会 功 能(social function，SF)、情绪角色(roleemotional，RE)和心理健康(mental health，MH)，前4 个项目反映身体健康，后4 个项目反映心理健康[11]。每个维度得分经过换算后分数为0～100 分，得分越高表明生活质量越好[12]。本研究中各维度得分均采用基于中国普通人群常模的维度分。根据中国普通人群常模数据因子相关系数矩阵和各维度标准分，计算出患者生理健康总分(PCS)和心理健康总分(MCS)的标准分。按照均数为50 分、标准差为10 分的标准，将PCS 和MCS 标准分换算为基于常模分值[13]。

1.3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计数资料采用率[n(%)]描述，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差(±s)描述，采用t检验、单因素方差分析和Pearson 相关性分析。采用多元线性回归分析确定潜在预测因子与PCS 和MCS 之间的关联。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 在118 例肺动脉高压患者中，超过50%为女性，且53%为PAH 患者，患者的平均年龄为(54.39±14.57)岁。53.4% 的患者的心功能为Ⅲ/Ⅳ级，平均6MWD 为(352.94±42.43)m，见表1。

表1 患者的一般资料[(±s)，n(%)]

表1 患者的一般资料[(±s)，n(%)]

注：PAH＝动脉性肺动脉高压，CTEPH＝慢性血栓栓塞性肺动脉高压，6MWD＝6 min 步行距离，下同。

项目年龄/岁性别All(n＝118)54.39±14.57 PAH(n＝62)49.87±14.86 CTEPA(n＝56)59.39±12.58统计值3.375 5.200 P 值＜0.001 0.027男 女53(44.92)65(55.08)34(54.84)28(45.16)19(33.93)37(66.07)居住地农村城市文化程度初中及以下高中及以上是否吸烟52(44.07)66(55.93)80(67.80)38(32.20)33(53.23)29(46.77)45(72.58)17(27.42)19(33.93)37(66.07)35(62.50)21(37.50)4.445 1.370 2.943 0.042 0.242 0.086是 否98(83.05)20(16.95)48(77.42)14(22.58)50(89.29)6(10.71)是否饮酒0.238 0.626是否15(12.71)103(87.29)7(11.29)55(88.71)8(14.29)48(85.71)是否独居1.804 0.179是否14(11.86)104(88.14)5(8.06)57(91.94)9(16.07)47(83.93)医保类型新农合职工医保自费WHO 心功能分级Ⅰ/ⅡⅢ/Ⅳ6MWD/m 1.616 0.203 68(57.63)32(27.12)18(15.25)39(62.90)14(22.58)9(14.52)29(51.79)18(32.14)9(16.07)11.311＜0.001 55(56.61)63(53.39)352.94±42.43 38(61.29)24(38.71)360.04±45.56 17(30.36)39(69.64)346.81±49.16 0.132 1.517

2.2 患者的生活质量评估 PAH 患者在生理机能、生理职能、活力3 个维度的得分显著高于CTEPH 患者(P＜0.05)。PAH 的生理健康总平均分(中位得分：49.38 分)显著高于CTEPH 患者(中位得分：43.75 分)，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见图1～2。

图1 PAH 患者和CTEPH 患者SF-36 各维度均值比较

图2 PAH 患者和CTEPH 患者躯体健康和精神健康得分比较

所有肺动脉高压患者的SF-36 各维度平均分均低于中国普通人群常模[14]，差异均有统计学意义(P＜0.05)，生理职能的评分得分仅为22.25 分，见图3。

图3 肺动脉高压患者和中国常模SF-36 各维度均值比较

2.3 肺动脉高压患者SF-36 得分的单因素分析单因素分析结果显示，生理健康总分与性别、居住地、吸烟、饮酒、有无医保以及WHO 心功能分级有关(P＜0.05)。心理健康总分与性别、饮酒、是否独居、有无医保以及WHO 功能分级有关(P＜0.05)，见表2。

表2 肺动脉高压患者SF-36 得分的单因素分析(±s) 单位：分

表2 肺动脉高压患者SF-36 得分的单因素分析(±s) 单位：分

项目性别男性女性居住地农村城市文化程度初中及以下高中及以上吸烟生理健康得分t 值8.413 P 值＜0.001心理健康得分t 值4.273 P 值＜0.001 57.08±14.20 34.46±14.79 62.58±17.06 49.04±17.17 2.427 0.017 0.674 0.507 40.97±16.21 49.26±19.98 54.13±19.48 56.39±16.88 0.607 0.544 0.652 0.516 45.33±18.87 43.13±17.38 54.37±18.22 56.73±18.73 4.218＜0.001 1.340 0.183是否41.61±17.84 59.38±13.23 54.11±17.81 60.12±20.48饮酒3.102 0.002 2.447 0.016是否43.28±18.85 53.83±11.11 53.45±17.62 66.60±19.68是否独居1.534 0.128 4.404＜0.001是否37.77±16.46 45.54±17.96 36.29±16.52 57.66±17.11有无医保3.099 0.002 4.548＜0.001有无46.75±18.17 32.78±13.88 58.14±17.24 38.38±15.29 WHO 心功能分级Ⅰ/ⅡⅢ/Ⅳ2.062 0.042 3.747＜0.001 48.30±20.25 41.41±16.01 61.55±18.19 49.52±16.68

2.4 肺动脉高压患者SF-36 得分与患者年龄、6MWD 的相关性 肺动脉高压患者6MWD 与患者生理健康得分、心理健康得分呈正相关(P＜0.001)，见表3。

表3 肺动脉高压患者SF-36 得分与患者年龄、6MWD 的相关性

2.5 肺动脉高压患者生活质量的多因素分析将单因素分析及相关性分析中差异具有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性回归分析。多元线性回归结果显示，女性(β＝-0.506，P＜0.001)和WHO 心功能分级Ⅲ/Ⅳ级(β＝0.146，P＝0.028)为生理健康总分的独立危险因素。其中性别对生理质量总分的影响最大，在控制了其他因素的影响后，女性的生理健康总分的预测值比男性低18.59 分。而居住于城镇地区(β＝0.157，P＝0.017)和6MWD 越长(β＝0.256，P＝0.001)的患者生理健康总分更高。对患者心理健康总分影响最大的危险因素依次为：WHO 功能分级Ⅲ/Ⅳ级(β＝-0.297，P＜0.001)、女性(β＝-0.296，P＜0.001)和自 费 的患 者(β＝-0.259，P＝0.001)；而没有独居(β＝0.258，P＝0.001)则是心理健康总分的保护因素，见表4。

表4 多元线性回归分析肺动脉高压患者生活质量的影响因素

3 讨论

3.1 肺高压患者生活质量现状 生活质量是决定肺动脉高压患者健康结局的重要影响因素[15]。本研究结果显示，肺动脉高压患者的生活质量受损严重，8 个维度的平均分均明显低于中国普通人群的常模得分，这与北京、天津以及葡萄牙地区的研究结果一致[16-18]。同时，本研究发现甘肃省肺动脉高压患者“生理机能”的平均分不足常模的1/3。一方面，这也可能与我们的研究中超过一半的患者心功能都在Ⅲ级以上有关；另一方面，可能由于肺动脉高压属于一种罕见病，起病隐匿，而甘肃省肺动脉高压门诊开展时间较晚，医疗条件相对落后，致使一些患者的诊断时间延长，病情加重。在本研究中，CTEPH 患者的生理质量总分明显低于PAH 患者，尤其在“生理职能”和“躯体疼痛”这两个子维度上差异较为显著，这可能与CTEPH 患者的平均年龄较大有关，PAH 患者相对年轻，在疾病管理方面可能相对积极。并且接近70%的CTEPH 患者的心功能在Ⅲ级以上。CTEPH 患者通常会在活动时表现出一系列与右心室功能障碍有关的症状，包括呼吸困难、疲劳、虚弱、胸痛和晕厥等[19]。随着病情的进展，在休息时也会出现这些症状，从而严重影响了患者的生活质量。

3.2 肺高压患者生活质量的影响因素分析 本研究结果显示，性别和WHO 功能分级是肺动脉高压患者生理和心理健康总分的共同影响因素，这与既往的研究结果一致[2]。WHO 功能分级越差，患者功能受限程度越高，生活质量越差[20]。在本研究中，WHO 功能分级为Ⅲ/Ⅳ级的患者其生理、心理健康得分更低。分析原因可能是，这部分人群往往由于运动能力下降、治疗的经济负担以及预后不确定，可能更容易发展为焦虑和抑郁等消极情绪，而这种不良情绪反过来又会对患者的生活质量产生影响。现有研究表明，运动训练一方面可以提高肺动脉高压患者有氧能力、肌肉力量和运动耐力，另一方面也能对患者生活质量产生有益的影响[21]。建议在专业康复人员的指导下对PAH 稳定期患者进行相关运动训练，以提高患者心肺储备功能，从而提高此类患者生活质量[22]。本研究结果显示，女性患者的生活质量得分明显低于男性。美国一项纳入了1 619 名肺动脉高压患者的多中心队列研究也发现，与男性相比，女性患者的肺血管阻力更高，肺动脉顺应性更低，心输出量更低，WHO 功能分级更有可能被评定为Ⅲ/Ⅳ级，女性的生活质量也更差[23]。有研究表明，生活质量中的性别差异可能与患者对疾病影响的认知不同，疾病严重程度不同，且女性更可能与其他合并症的发生有关[24]。与男性相比，女性的情绪更容易受外界环境和自身因素的影响，其产生的结果可能会影响自身生理和心理健康[25]。

本研究显示，肺动脉高压患者的生活质量与患者的居住地有关。生活在城市的患者生理健康得分高于生活在农村的患者，这与吴艳等[16]的研究结果一致。分析原因可能是，一方面，农村患者在转诊上级医院就诊时会因交通、食宿等产生较多的花费，患者因为担心费用问题而出现负面情绪[26]。另一方面，肺动脉高压病因复杂、无特异性的临床表现，确诊肺动脉高压的唯一的手段就是通过右心导管检查(RHC)直接测定肺动脉压力[27]。但由于农村医疗条件相对较差，对肺动脉高压的诊断及治疗较为困难，可能会导致患者延误诊断和治疗，加重患者症状，从而影响患者的生活质量。

本研究发现，6MWD 是肺动脉高压患者生理健康的影响因素之一。6MWD 距离越长的患者，其生理健康得分更高，这与Bunclark 等人[28]的研究结果是一致的。朱世立等[29]研究者利用心肺运动试验为病情稳定的PAH 患者制定个体化适度运动处方，该研究结果显示，相比于对照组，运动康复组的6MWD 升高，PAH 患者的心肺功能储备和运动耐量得到有效改善。心肺康复运动通过系统的运动、呼吸训练提升患者心肺功能，从而促进患者舒适度，增加患者生活质量[30]。《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021 版)》中也指出，PAH 患者应在药物治疗的基础上，在专业指导下进行运动康复训练[1]。

我们的研究显示，独居是肺动脉高压患者心理健康的一个重要危险因素。既往的研究也发现，独居患者的生活质量得分通常较低[31]。独居的患者心理健康受损较为严重，这可能是由于这部分人群缺乏来自家庭情感及经济的支持，应对疾病和压力的能力较低。研究表明，社会支持系统，如家庭、宗教信仰等，可以对肺动脉高压患者的幸福感、动机、信心、依从性，甚至预后产生重大影响[31]。应当对这一群体的肺动脉高压患者给予更多的关注和支持。

本研究结果显示，无医疗保险自费的肺动脉高压患者在生活质量的心理健康方面得分上明显低于有医疗保险的患者。无医疗保险而自费是肺动脉高压患者心理健康的另一个重要危险因素。原因可能是肺动脉高压患者确诊后须终身接受治疗，将承受昂贵的治疗费用[32]。由于难以负担高额的医疗费用，尤其是低收入家庭的自费患者就可能会放弃医治，健康状况和生活质量不断下降[33]。在林上统等人[34]的研究中发现，没有医疗保险的患者更容易发生抑郁，而参与医疗保险能够有效提高患者及时就医的概率，减少就医带来的经济与心理压力。应鼓励患者参与国家基本医疗保险，以减轻就医的经济压力。同时，可采取多种方式对经济困难的肺动脉高压患者和家庭给予更多的支持和帮助，例如通过建立医患交流群，由医护人员为患者和家属提供疾病管理指导并进行定期随访，设立爱心帮扶基金等，以增强患者应对疾病的信心[35]。

综上所述，甘肃省肺动脉高压患者的生活质量差，性别、居住地、WHO 功能分级、6MWD、是否独居、是否自费是患者生活质量的重要影响因素。我们建议肺动脉高压专家或护士可以定期评估患者的健康相关生活质量，例如，在每年或半年的体检期间，可以建立多学科管理随访团队，对肺动脉高压患者进行随访、评估和指导，以便更有效地管理肺动脉高压患者的生理、心理、社会、经济、情感和精神需求，提高患者的生活质量。同时，加快肺动脉高压诊疗中心的建设，提高社会对这一疾病的认识。本次研究纳入的肺动脉高压患者生活质量的影响因素有限，未来可进一步完善相关的影响因素，进行多中心大样本的队列研究，以期了解肺动脉高压患者的生活质量在不同时期的变化以及影响因素，为制定综合的措施提高肺动脉高压患者生活质量提供参考。