女性心脏康复的研究进展

赵婧媛，武宝峰，张瑞昕，孔令政

世界卫生组织将心脏康复定义为通过康复治疗手段确保心脏病患者获得最佳体力、精神以及社会功能，使患者通过自己的努力在社会上尽可能地恢复正常功能，从而实现主动适应生活[1]。除了提高身体素质外，心脏康复还能恢复自信心，让患者更好地应对精神压力并使他们更快重新融入社会。心脏康复目前适用于急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、经皮介入治疗、稳定型心绞痛、瓣膜置换/修复、心脏移植和晚期心力衰竭患者[2-3]，其也已被证明可减轻社会经济负担、提高生活质量、降低心血管疾病的再入院率和死亡率[4]。

为了体现心脏康复的研究趋势[5-6]，我们以心脏康复为主题，分别在中国知网和Web of Science 数据库对2013—2023 年的文献进行检索，利用CiteSpace(版本号6.1.6)软件绘制可视化图谱(见图1)。通过对关键词聚类分析，我们发现心脏康复的理念在各类心血管疾病中越来越重要，从二级预防、治疗方式到预后评估一直是研究的热点。通过对关键词突现分析(见图2)，我们发现女性这一关键词在2013—2015 年成为研究趋势，而目前的研究趋势集中在老年病人、冠心病、药物康复等方向。

图1 2013—2023 年心脏康复相关研究的关键词聚类

图2 2013—2023 年心脏康复领域前25 个关键词突现图

《中国心血管健康与疾病报告2021》指出，中国心血管疾病患病率仍处于持续上升阶段，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位[7]。心血管疾病也是女性死亡的主要原因，女性一些独特的危险因素，比如妊娠、激素分泌、更年期以及越来越普遍的肥胖等，将会增加女性在心血管疾病上的发病率[8-10]。其次女性本身对疾病的认知以及对危险因素的预防不足，也会使得女性在心血管疾病方面处于不利地位[11]。即使是在发达国家，女性在心脏康复中的参与度也较男性患者低很多[12]。

1 女性心脏康复与心脏相关疾病现状

心脏康复在冠状动脉疾病(CAD)中最为常见，而且心脏康复对CAD 患者病情的改善是强有力的，Muhammad Baig 等[13]对 纳 入 研 究 的538 名 女 性分析发现，心力衰竭(HF)和CAD 的患者均能从心脏康复中获得受益。Heald FA 等[14]的一项研究表明，在女性中，采用不同类型的心脏康复计划可降低胆固醇、显著改善生活质量、减轻抑郁症状和降低腰围。

1.1 缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病 缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病可分为微血管性心绞痛(MVA)和心外膜血管痉挛性心绞痛(VSA)，在45～65 岁的女性中患病率尤其高[15]。尽管VSA 在男性中比女性更常见，但女性占冠状动脉微血管功能障碍患者的70%，而目前女性易患冠状动脉微血管功能障碍的病理生理机制以及流行病学还不是很清楚，针对其康复的研究也才刚刚起步。

1.2 急性心肌梗死 研究表明[16-17]，以运动为基础的心脏康复可改善心肌梗死患者的心肺功能和预后。急性心肌梗死后由于女性对症状的误解、个人风险认识不足，使其就诊较晚，即使就诊后女性接受再灌注治疗和药物治疗的可能性也低于男性，这些差异也会导致女性的院内死亡率高于男性[18]。近年来，年轻女性出现了令人担忧的趋势，与同龄男性相比，患有心肌梗死的年轻女性死亡率增加，且出现不良后果的风险更高[19]。早期发现和治疗已确定的和新出现的心血管危险因素是解决年轻女性日益增加的心血管疾病负担的关键。

1.3 心力衰竭 尽管女性和男性心力衰竭的总体发病率相似，但特定心力衰竭表型存在明显的性别差异。在射血分数保留的心力衰竭患者中，女性所占比例明显过高，相比之下，男性因射血分数降低而患心力衰竭的风险更高[20-21]。许多疗法已被研究并证明对射血分数降低的心力衰竭患者有效，各种心力衰竭疗法对女性和男性都有一致的益处，但是大多指南中目前没有考虑药代动力学和药效学存在的性别差异。2020 年发表的一项研究发现，在女性中沙库巴曲缬沙坦在降低心力衰竭住院或心血管死亡的复合终点方面比缬沙坦更有效，但在男性却没有发现差异，表明治疗效果之间存在着性别差异[22]。不仅在治疗中容易忽视性别差异，在心脏康复中，也很少关注性别在其中发挥的作用，我们希望在之后能有更多与性别相关的研究。

1.4 应激性心肌病 应激性心肌病也称为心碎综合征，其表现与急性心肌梗死相似，但血管造影未见阻塞性病变，更多影响绝经后的女性患者，并且主要由不良情绪诱发。Carolyn M 等[23]进行的一项回顾性分析表明，心脏康复可能有助于应激性心脏病患者改善不适症状、减轻体质量并延长运动时间。心脏康复也被证明可以改善抑郁和调整压力水平，这也可能为以后管理和治疗应激性心脏病提供一种新思路[24]。

1.5 围产期心肌病 围产期心肌病被定义为与妊娠相关的特发性左心室功能障碍，在妊娠末期或分娩后几个月内诊断，没有任何其他可识别的原因。虽然发病率很低，但其受经济因素影响较大，在发展中国家的发病率整体上高于发达国家，因此这些群体能够参与到心脏康复中的概率更低[25]。导致围产期心肌病的确切机制仍不清楚，目前也很少有研究专门关注围产期心肌病的治疗和康复方法，迫切需要对该疾病进行进一步研究。

1.6 心脏移植 心脏移植是满足特定标准的终末期心力衰竭患者的一种选择，可显著提高生存率、运动能力和生活质量。然而女性被认为有资格接受移植的可能性远低于男性，并且仅占心脏移植总数的25%。移植后数据显示，女性的预后略好于男性，中位生存期为12.2 年，而男性为11.4年[26]。而目前我国的心脏移植仍然处于起步阶段，针对心脏移植的临床研究还很少，对于移植后的康复研究甚至才刚刚开始，性别差异还不甚了解，希望之后能有更多高质量的相关研究。

1.7 心律失常 不同的电生理参数会增加女性发生心律失常的风险，例如女性在遗传性长QT2综合征(KCNH2 基因)中发生心律失常性猝死的风险较高[27]。植入性心律转复除颤器广泛应用于室性心律失常和心房颤动的治疗中，诸多的文献报道了心脏康复的益处和安全性[28-29]，但是目前缺乏对女性使用效果及康复情况的评估，对治疗的风险效益比还不是很清楚。

2 阻碍女性参与心脏康复的因素

心脏康复可以改善心血管疾病患者的药物依从性、生活质量和心肺健康，所有这些都有助于降低全因死亡率和减少心血管不良事件[30-31]。遗憾的是，研究报告的女性心脏康复参与率较男性低11%～20%，而且女性更有可能从其所参与的心脏康复项目中退出[32]。女性参加心脏康复所面临的障碍是在心理-社会模式下的特定表现，是环境和个人属性之间相互作用的结果，考虑主要存在以下几方面的原因。

2.1 个人心理因素 女性在心血管疾病发作或经历治疗之后，会花费较长的时间从所经历的事件或手术中恢复过来，她们经常会觉得还没有准备好参加心脏康复。女性对生活方式、危险因素及对心血管疾病管理的认知较为缺乏，经常会错误地认为心脏病的发作是不可预防的、心脏康复是不必要的[33]。此外，受困于一些消极的情绪因素(担心、害怕、恐惧)，一些女性可能会拒绝再次回到医院接受心脏康复治疗。焦虑和抑郁在心脏病患者中普遍存在，在女性中发病率更高，这会大大降低女性在心脏康复中的参与度[34]。

2.2 人际关系因素 女性较男性来说，在家庭分工上扮演更多是照顾者的角色，她们会因为治疗疾病离开家庭的时间过长而感到内疚。当心脏康复与其家庭需求发生冲突时，她们往往会选择放弃参与心脏康复。其次工作的原因也会阻止女性参与，因为绝大多数的心脏康复项目都需要占据工作时间去完成，缺乏相应的医疗保障制度和社会保险制度来保证女性在就医的同时获得较为平等的职场权利。

2.3 康复项目的性质 从传统意义上来说，心脏康复的实施是在以医院为主体的模式下进行的，在这样的模式下绝大多数参与者为男性，女性在这样的环境中会感到一定程度的不适。缺少个性化的康复方案会让一些女性认为心脏康复对身体的要求太高，例如传统的心脏康复包括持续的中到高等强度的体育活动，但是这样的活动对女性来说则运动量稍大，随着时间的延长患者的依从性就会变差，也就很难再提升她们的兴趣并且积极的参与[35]。

3 缩小性别差距的干预措施

3.1 提升对心脏康复的认知 大量研究表明，女性被推荐参加心脏康复可能性低于男性。虽然47%的CAD 患者是女性，但她们仅占所有心脏康复参与患者的20%[36]。为了医生更好地了解心脏康复的适应证和临床受益，对于正在接受培训的医生，可以通过将心脏康复引入相关医学课程中来实现，对于已完成培训的医生或者社区机构的医务工作者，可以通过将心脏康复的培训纳入学术会议和继续教育来实现。其次，对患者进行心脏康复相关教育也可增加其参加治疗的积极性和主动性，例如在Vibeke Lynggaard 等人[37]进行的一项随机对照试验中，研究发现对患者进行有关心脏康复的教育可显著提高治疗的依从性，患有心力衰竭、低教育水平和低家庭收入的患者可以从这样的干预中获益。

3.2 以家庭为基础的心脏康复计划 鉴于女性在传统的以医院为中心的心脏康复方面负担较高，现在更多地提倡以家庭为基础的心脏康复计划。以家庭为基础的心脏康复提供了克服障碍的潜力，例如可以解决由于各种原因无法离开家或交通工具方面所带来的诸多不便，并提高依从性和完成率[38-39]。与基于医院的心脏康复类似，患者也需要在医院内接受全面且系统的风险评估，之后制定个体化的心脏康复治疗方案，进行一对一的指导、再评估及方案调整，最后完成康复结局的评价。

COVID-19 大流行以来，给全球的医疗系统都带来了巨大的挑战，由于我国的心脏康复机构绝大多数为公立医院，许多心脏康复患者的规律就诊受到了极大的影响，因此基于家庭的心脏康复体现出了其独有的优势。患者可以在家中进行康复锻炼，在时间和地点方面灵活性更好，也更容易被女性患者所接受和支持[40-41]。2017 年瑞士的一项回顾性分析研究了23 项临床试验，对2 890名接受心脏康复的患者进行了分析，结果发现基于家庭和医院的心脏康复在对心力衰竭、心肌梗死或近期血运重建的患者改善效果未发现差异[42]，这也从另一个角度证明了家庭心脏康复的可替代性。

3.3 基于智能手机的心脏康复计划 在过去10多年中，智能手机彻底改变了人际沟通、信息共享和健康追踪的能力。虽然这些技术的使用通常集中在年轻人群上，但老年患者对智能手机的依赖也越来越强，这也为老年患者家庭心脏康复的实施奠定了一定的基础。智能手机中包含多种应用功能，这也有助于心脏康复应用程序的开发，通过这些应用程序，患者可以记录膳食、监测生命体征、跟踪活动和传输数据，监测者在后台可以查看及分析数据[43]。

目前基于智能手机完成心脏康复的数据有限，国内针对这方面的研究则更少。一项澳大利亚研究将传统的心脏康复与使用智能手机应用程序的家庭心脏康复进行比较，发现传统心脏康复依从率仅为8%，完成率仅为47%，使用智能手机的家庭组表现出更高的依从率(94%)和更高的完成率(80%)，并且在6 周后情绪指标和健康相关指标也有所改善[44]。我国的一项研究对心脏康复治疗联合微信教育平台的效果做了比较，结果发现二者联合后可以有效控制介入手术后患者的血脂、血糖等生化指标，同时改善心功能、稳定病情、降低复发率，降低其他心血管不良事件的发生率[45]。

4 总结及展望

目前，我国的心脏康复虽然得到了快速发展，但仍存在着诸多的不足，例如总参与率较低、患者依从性差、女性在其中受到的关注度低。诸多的研究表明[46-47]心脏康复可以改善患有各种心血管疾病患者的临床、行为及健康结果，并降低医疗服务的成本。新型冠状病毒的大流行期间，虽然给生命健康带来了巨大挑战但同时也促进了社会进步，例如技术和服务的迭代周期变得更短、科技创新成果的应用变得更快。我们需要抓住机会，以健康中国2030 为契机，在心脏康复的研究上走出适合我国国情的一条道路。

在未来，我们需要在优化心脏康复体验和心脏康复效果等方面做出更多改变，尤其是在女性人群中。虽然许多试验表明康复疗程的延长可能改善疾病的预后，但是心脏康复的最佳持续时间、不同疾病状态下康复频率的选择以及是否存在性别差异等影响因素还有待继续研究。除了院内心脏康复之外，对女性心脏康复特定项目的评估以及对智能技术潜在影响的研究还处于起步阶段。随着科技的进步与发展，远程康复和人工智能是未来研究的热点，依托于互联网平台，各种随访和康复指导变得不再受场地的限制[48]。人工智能将有助于临床医生利用大数据来实施精准心血管疾病诊疗，例如使用深度神经网络从心电图数据中准确分析心律失常的类型进而提高诊断的准确性[49]，人工神经网络模型可以提高非ST 段抬高型心肌梗死患者的早期预测，从而为临床诊断提供有价值的见解[50]，这些人工智能算法或模型可满足心脏远程康复的需求。

《中国心血管疾病患者居家康复专家共识》指出，心脏康复以医学整体评估为基础，通过五大处方(运动、营养、睡眠、心理、危险因素)的合理干预来实现心血管功能的最大恢复[51]。五大处方是基石，新兴的心脏康复技术和手段也展现出了其特定的优势，包括一些精准运动疗法、中医药的针灸以及传统的中医保健方式(如太极[52]、八段锦[53]、五禽戏等)。对于女性来说，如何在未来保证女性更多地参与到心脏康复中来，是需要我们投入更多精力去解决的问题。