基于一气周流理论探析不寐的针刺临证思路*

宋 琳 常 宇 马铁明△

不寐为睡眠时经常不易入睡,或睡眠短浅易醒,甚至整夜不能入眠[1]。研究表明,不寐的患病率呈逐年攀升趋势,严重影响了患者的生活质量与工作效率[2]。现代医学认为,不寐的发生与神经-内分泌免疫网络系统关系密切,但具体发病机制尚未明确[3]。西医多予以艾司唑仑、右佐匹克隆、阿米替林等口服药物干预治疗,上述方法虽起效迅速,但长期服用易造成肝肾功能损害,并且还会诱发焦虑抑郁情绪,加重患者身心损伤程度[4]。根据其临床表现和症状特点可将其归属于中医“不寐、不得眠”等疾病范畴,不寐的相关术语的记载,最早见于马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》,多由饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等多方面诱发,致使阴阳失交,阳不入阴,神不守舍[5]。大量研究发现,相对于传统镇静安神助眠药物,针刺治疗此病具有疗效稳定、不良作用少、经济负担小等应用优势[6]。

“一气周流”理论由清代著名医家黄元御提出,其所撰写的《四圣心源》阐素灵之奥义,发仲景之深邃,师古而不泥古,从最本质气的层次来阐述了天地、人身之气的运行。黄氏以为,脾胃为中气之本,中气为脾胃之气所化生,谓一气者,中气也。中气如轴,掌人体阴阳、气血之运行,而中气运则生四象、化五脏、更人之形体。进而提出的“左路木火升发,右路金水敛降,中焦土气斡旋”结构[7]。阴浊沉降,阳清浮生,一阴一阳,一升一降,构成自然之气机运动。阴阳正常升降变化,可促进机体的生长发育,实现人体之气形转变。黄氏运用阴阳学说详尽阐释了人体脏腑、经络、气血、津液、皮肉、筋骨、精神等的生理和病理,其秉内经之旨,释内经之意,指导谴方用药,对于后世医家疾病诊疗具有重要指导意义。现阶段将其运用于针刺临床的相关研究却寥若晨星,故笔者独创新意,基于“一气周流”理论阐述不寐的发病机制及针刺临证思路,冀期为其临床诊疗提供新思路,新方案。

1 从一气周流理论探讨不寐的病因病机

古代医家对不寐的病因证机评述不一,但多认为与五脏六腑、阴阳气血的消长盛衰有着密切联系。《类经·摄生类》云: “人之有生,全赖此气”,人的生命活动依赖气的运动,气的正常运行与充盈密切联系人体的生理病理状态[8]。黄元御“一气周流”理论,以经典阴阳营卫学说为辨证基础,以脏腑辨证为治疗手段,突出强调人体气机流转以中气为轴,脾胃为升降之枢,四维轮转则夜寐安定。以此将不寐病机分为“一气三环”失调,而通过针刺调整脏腑、经络等阴阳的偏盛偏衰,目的是恢复经络之气,以求五脏元真安和,进而治疗不寐。

1.1 升降失常 肝肺失调《素问·刺禁论》曰:“肝生于左,肺藏于右”,从生理病理角度解释了天人相应观点,取象天体左升右降之理,类比人身肝肺在气机运行中的方式[9]。肝肺气机之升降影响着一气周流的运动,两者相配,一左一右,一阴一阳,维持气机的平衡。肝气升可上济心血又助脾胃运化,肺气降可助心行血又能助肾纳气,二者又相互制约,肝升太过而肺降不及,或肺卫过盛而肝血不足,均可致不寐。

其一,肝以血为本,以气为用,喜条达恶抑郁。肝郁日久最易化火,肝火拂逆冲激肝魂,热生心火内扰心神,魂不安藏。而肺降不及,肺金魄弱,肝魂无制,则魂摇而睡卧不宁,表现为心烦不寐、急躁多梦等。其二,肺主气属卫,若肺气过盛,影响肺气的宣降,卫行阴阳失常,燥热内盛,伤及肝阴。而肝升不及,则木中之血不能上润于心,无力滋养神魂,致神不得宁,表现为躁咳不寐、口干咽痛等。

1.2 斡旋失常 脾胃失调脾胃位于中焦,为营卫气血生化之源,营为阴属脾于脉中,卫为阳属胃于脉外,营卫相贯如环周流。营阴卫阳的清浊之间是谓中气,为阴阳升降之枢纽,营卫升降的动力之源[10],四脏功能皆有赖于脾胃升降有序。脾气虚升不及,或胃气逆而不降,均可致不寐。

其一,脾之意以营血为物质基础,脾意支撑着人们的思维思虑,脾健生成营血充足,脾意得到濡养,意有所藏则寐安[11]。若忧思伤脾,脾虚则生化无源,统血失常,血脉失畅,而心神失养,表现为多梦易醒、心悸健忘、头晕目眩等。其二,《素问释义》中曰:“卫气之出入依乎胃气,阳明逆则诸阳皆逆,不得入于阴,故不得卧”,阳明经气归从其道保障着营阴卫阳正常的运行,阳明经气上逆、气机升降失司则导致卫阳不得入于营阴而夜卧不安[12],表现为腹胀胃胀、恶心呕吐、坐立不安等。

1.3 既济失常 心肾失调《慎斋遗书》中提出:“心肾相交,全凭升降,而心气之降,由于肾气之升,肾气之升,又因心气之降”。生理状态下,心居上焦属火,肾居下焦属水,心火下降,以暖肾水,则肾水不寒;肾水上腾,上济于火,则心火不亢,二者始终处于阴阳动态平衡状态[13]。病理状态下肾水枯竭或心火独亢,均可致心肾失交引发不寐。

其一,《罗氏会约医镜》云:“肾水既亏,相火自炽,以致神魂散越,睡眠不宁”。肾精亏耗,不能上充髓海,无力化血养神,出现脑神失养,神无所依,而肾中阴阳本相互转化,肾阴亏虚日久可损及肾阳,肾阳病变亦累及肾阴,阴阳失衡则无力上奉于心,表现为腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗等[14]。其二,严用和在《重订严氏济生方》云:“心火上炎而不息……上下不得交养,心肾受病……此皆心肾不交”。心火过盛炎于上,煎熬阴液而损及心阴,心阴无法配阳,亢于上而不能下交于肾,表现为心悸多梦、彻夜不寐等[15]。

2 基于一气周流的不寐针刺论治

基于以上对不寐“一气三环”的病理机制的认识,穴位选择所属脏腑的俞募配穴为主,配合循经取穴进行针刺治疗。俞募穴在解剖位置上与五脏六腑非常接近,与脏腑之气直接相通,是调节经气的枢纽[16],俞募配穴法为“偶刺”的经典代表,一前一后,一阴一阳,相互协调,完成横向治疗。根据辨证性质循经取穴,完成纵向治疗。2种取穴横纵交错,相辅相成,形成闭环式治疗。同时考虑到不同病机予以不同针刺顺序,四诊合参,视其脏腑有余不足,若因脏腑虚衰而升发不及时,先针刺升路穴位,以助气延经升发,后在降路循经取穴,以疏通经络为主,使上升之力大于下降之力,助力一气周流;若脏气升发过急或经气反逆,先予以循经疏通降路,后针刺升路穴位以静制动,使下降之力大于上升之力。

2.1 疏肝肃肺 调畅气血为关键针对不寐于肝肺失调者,则应疏肝肃肺畅气血,故遣以疏肝肃肺针方:肝俞、肺俞、期门、中府、列缺、太冲刺之。肝俞,归属足太阳膀胱经,为肝脉经气输注背部之所,取疏肝泻火、安神定志之功;期门,为肝募,足厥阴、足太阴、阴维脉之会,肝经脉气汇聚之所,取疏肝理气、调和表里之功;肺俞,肺脏的湿热水气便由此而出,取其宣肺通气、疏调上焦之功;中府,手足太阴之会,肺脉的气血物质由本穴募集并传输肺经,取其肃降肺气、通畅肺腑之功;列缺,属肺经,肺之络穴,八脉交会穴,通任脉。“列缺乃电之神,望舒是月之御”,腕后高骨缝间内行太阴,外走阳明,此穴交两经之中沟通阴阳,强化传注布散之功[17];太冲,肝经原穴,即肝经原气经过和留止的处所,汇集脏腑经络之精气行于三焦,畅达全身,此穴为极要之塞,冲解气机之大关,疏肝理气第一要穴,针刺此穴可以通调三焦,调节肝脏和肝经的虚实,治疗肝系疾病及其并发症[18]。若辨证为肝郁木陷,先针刺金降路之肺俞、中府、列缺以通宣肺气,使气降火敛,加速疏通降路之气,同时给予升之木气一个牵引作用;后针刺木升路之肝俞、期门、太冲,在抑制木气快速升发的同时,调营和卫,使气道通畅。若辨证为肺气过盛,而肝血虚弱难以升发,选择上述穴位,而针刺顺序调整为先升后降,先柔养肝木,使阳气畅达,魂居于舍,同时借予金降之力;后敛降肺金,入肺以定魄。

2.2 升脾降胃 合乎营卫为核心针对不寐于脾胃失调者,则应升脾降胃合营卫,故遣以升降脾胃针方:脾俞、胃俞、章门、中脘、天枢、阴陵泉、足三里刺之。脾俞,取其利湿升清、健脾和胃之功;章门,属足厥阴经,脾募、脏会、足厥阴少阳之会,天部的脾土尘埃归降之处,取其疏肝健脾、理气散结之功;胃俞,取其和胃健脾、理中降逆之功;中脘,属任脉,胃募、腑会,手太阳、手少阳、足阳明、任脉之会,六腑之气汇聚于此,取其通调腑气,和胃止痛之功;天枢,大肠之募穴,位于脐旁,处于人体上下(天地)之气交合之际,升清降浊之枢纽,关乎生命变化之玄机,人体先天元神、元精、元气转输以及水谷出入升降莫离此穴[19],功用调胃健脾,中轴运转正常;阴陵泉,属脾经,脾之合穴,经气至此盛旺,如泉水之外流,脾经之气在此穴深入内脏,联络胃腑阳经;足三里,胃经的合穴,胃的下合穴,本穴为土中之真土,后天精华之根,为疏导胃气之枢纽,戍土降于右,而助阳气归根。若辨证为脾血亏虚,乃脾虚健运无权,气血升发不及,不能上奉于心,进而心失所养,治当补益心脾、养血安神。先针刺己土升路之脾俞、章门、阴陵泉,助营血得生、宁心安神,再针刺中间天枢穴,助理气消滞,运化水谷,加速中焦核心运转之力,增强补益升提之效,后针刺戍土降路之胃俞、中脘、足三里,以通腑泄浊,承顺胃气。若辨证为阳明经气不降反逆,选择上述穴位,而针刺顺序调整为先降路再中路后升路,最终达到“以平为期”。

2.3 交通心肾 安宁神志为保证针对不寐于心肾失调者,则应交通心肾宁神志,故遣以交通心肾针方:心俞、肾俞、巨阙、京门、神门、太溪刺之。心俞,心气转输于后背体表之处,取其通达心脉、调养心神之功;巨阙,属任脉,为心募,穴居中线而近心脏,为神气通行之处,取其通调血脉、宁心安神之功;肾俞,取滋养肾中精气之功;京门,属足少阳胆经,为肾募,肾气出入之门户,取其利尿通淋、舒经活络之功;神门,手少阴心经之输穴及原穴,其犹神气游行出入之门户,潘萍[20]在研究中发现,神门是在针刺治疗失眠症临床应用中被选取最频繁的一个穴位,属于“一级主穴”,既能清心泻火,又能养血安神;太溪,足少阳之输穴及原穴,古时被称为“回阳九穴之一”,能温补肾阳以滋水涵木,交通心肾。若辨证为肾水不足,肾阴不能上济心火,阴不制阳,正如《问斋医案·卷一》云:“肾水下亏,心阳上亢,阳脐脉满,不成寐”,治当补肾阴降心火,交通心肾。先针刺升路之肾俞、京门、太溪,体现“壮水之主以制阳光”的治疗思想,肾为先天之本,相火潜藏不露则有生机,肾气上下相贯则五脏调和。后针刺降路之心俞、巨阙、神门,达到泻心火、宁心神、平阴阳的作用。若辨证为为心火亢盛,心阳浮越于外,火不归元,或火旺侮水,煎灼肾水,肾失闭藏,阴阳失交,发为不寐,治当泻心火,滋肾水。选择上述穴位,而针刺顺序调整为先降后升,心火得清而阴液得以固护,使心肾经气相通,不寐自愈。

3 验案举隅

张某,女,45岁。2023年3月2日初诊。主诉:不寐5年余,加重1周。患者自述近5年因工作压力大,又家中遭逢变故,导致入睡困难,多梦易醒,每夜仅能睡2～3 h,曾就诊于沈阳某医院,诊断为失眠,医生建议口服安定、右佐匹克隆等药物,症状有所缓解,但仍有复发。1周前患者因情绪激动导致不寐症状加重,连续性彻夜难眠,口服西药已无效,遂来门诊就诊。现症见:入睡不易,甚则彻夜不寐,轻微声响或光线即心烦易怒,白天精神状态差,胁胀善太息,头晕头胀痛,口干口苦,食少纳呆,大便溏,舌质红、苔薄黄,脉沉细。辨证为肝郁木陷、脾失健运,治则清肝解郁、健脾安神。选穴:肝俞、期门、太冲、脾俞、章门、天枢、阴陵泉。操作:患者取侧卧位,选用0.3 mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针,采用75%的酒精作常规穴位消毒后进针,先针肝俞斜刺0.5～0.8寸,期门沿肋间隙斜刺0.5～1.0寸,太冲直刺0.5～0.8寸,以上穴位得气后行泻法。后针脾俞斜刺0.5～0.8寸,章门斜刺0.8～1寸,天枢直刺1～1.5寸,阴陵泉直刺1～2寸,以上穴位得气后行补法。以上诸穴留针30 min,每隔10 min行针1次,治疗隔日1次,3次为1个疗程。

治疗1个疗程:患者自述留针过程中即出现困意,夜晚睡眠时间较前增加,可达5 h,头晕头胀、胁胀善太息症状减轻,偶有睡梦易醒,饮食正常,舌红苔薄黄,脉沉细。治疗同前。

治疗2个疗程:患者自述睡眠时间明显增加,每日达到6 h以上,睡眠质量也较前好转,情志不畅症状明显改善,头晕头胀症状消失。后期随访未复发,嘱咐患者畅情志、避风寒、勿过劳。

按语:此患者属于气机升降失调而致不寐,责之肝郁克脾。肝主疏泄,血气和顺,方能辅助心助神志之功,肝脾之间又存在制乘关系,木克土,肝郁日久而致脾气虚弱,脾虚则气血生化无源,影响肝藏血功能,进而影响其疏泄功能。肝经秉承阴木之气却停滞不升,脾经秉承中土之气而上升无力,阴阳不相顺接,故患者寤寐不易,甚则彻夜难眠。患者心烦易怒、头胀、胁胀善太息、口干口苦,俱为左右环升降失司之表现。头晕、食少纳呆、大便溏均为中焦斡旋失司之表现。舌质红、苔薄黄,脉沉细为佐证。四诊合参,符合中医“不寐”之诊断,证属“肝郁脾虚证”。此病病位在心、肝、脾。治疗上,以肝脾俞募穴,配以循经太冲、天枢、阴陵泉,先针刺木升路穴,推动肝经升发同时给予脾经向上的牵引力,后针刺虚弱的脾经助其周流,以此为方案治疗不寐之肝郁脾虚证。

4 结语

黄元御“一气周流”理论强调人体气机流转以中气为轴,脾胃为升降之枢,中气衰弱,气不周流,脾升胃降失司,四维不转,则神不安,志不宁,故不寐。笔者基于此理论,认为不寐病于肝肺不调者,治以疏肝肃肺畅气血;病于脾胃不调者,治以升脾降胃合营卫;病于心肾不交者,治以交通心肾宁神志。临证处方虽异,但大以恢复枢轴周流轮转之机为遣方用穴思路,以期为不寐临证治疗提供参考。