于波教授运用祛风通络法治疗偏头痛经验*

罗晓明 王英淑 于 波※

偏头痛是临床上常见特发性头痛,其主要表现为头部一侧的中重度搏动样头痛,且反复发作,疼痛一般持续4～72 h,青年女性患者发病率较高,精神紧张是偏头痛发作的常见诱发因素。现代医学治疗偏头痛主要包括口服麦角类制剂等特异性止痛药,或者非甾体类非特异性止痛药。中医学运用各种中医手段治疗偏头痛历史悠久,且积累了丰富的治疗经验,灵活运用各种中医疗法治疗此病可标本兼治,常获良效。

于波教授系威海市中医院针灸科主任医师,第三批全国优秀中医临床人才、国家第七批全国老中医药专家学术经验指导老师、山东省名中医药专家、山东省五级师承学术指导老师、威海市名中医药专家。于教授从事中医针灸教学、临床与科研30余年,临床务求实效,对慢性疼痛性疾病倡导“从络论治、针药结合”。于教授在针灸临床工作中颇多建树,尤擅长运用各种中医外治疗法结合中药治疗各种慢性疼痛性疾病。笔者有幸跟师侍诊,收获颇多,现将其临床辨治偏头痛的经验思路凝练如下。

1 风阳内动 络脉瘀滞是偏头痛的核心病机

1.1 概述中医学对偏头痛的认识古籍中记录较多,属“头痛、脑风、头风”等范畴,如《素问·风论》首次记录了头痛的病因如“风气循风府而上,则为脑风”,脑为髓之海,风府为髓海之下俞,指出头痛的发作是风邪从穴入脑所致;《灵枢·厥病》曰:“厥头痛,头痛甚,耳前后脉涌有热,泻出其血,后取足少阳”,记录了偏头痛的外治方法,为后世运用耳尖放血疗法及针刺治疗偏头痛奠定了理论基础;《临证指南医案·头痛》曰:“头为诸阳之会……厥阴风火乃能上逆作痛”,诸阳经均循行于头部,风为阳邪,同声相应,同气相求,故风邪常易客于头部,“在天为风……在藏为肝”,风邪与肝自有天然联系,故叶氏认为偏头痛发作的诱因多责之足厥阴肝经风火上逆。于教授在经典认识的基础上,结合多年的临床治疗经验,逐步形成独特的辨治偏头痛的理论体系。于教授认为头痛的病因众多,但不离外感和内伤两大类。外感多与患者感受风邪,风邪挟寒、热或痰、湿等邪气阻滞脑络,引起脑络不通有关;内伤与患者素体虚弱,精血亏虚,阴虚阳亢,虚风内动导致脑络拙急不通有关,他认为头痛的基本病机可概括为风阳内动、络脉瘀滞,其中络脉瘀滞是偏头痛的病理基础,风阳内动是起病的诱因。

1.2 络脉瘀滞是偏头痛的基本病理改变经络分布于人体各个部位,其中经脉为主干,络脉从经脉别出,又逐级分出浮络、孙络等细小的分支系统,共同构成了人体气血运行的通路。络病之络即为络脉之络,络病即络脉病,概指因络脉中气血运行失和,导致络脉不通或络脉失养引起的一系列疾病,现代医学认为微小血管及其功能调节机构是络病的功能基础[1],其中疼痛是络病最常见的症状[2]。于教授认为此病可从络病论治,偏头痛的发病特点符合络病病势缠绵、病情复杂、迁延难愈的发病特征。国内有学者认为外邪经皮肤侵犯经脉,由经及络,致血脉壅滞,或内伤脏腑功能失调,致经络痹阻,是头痛发生的2种主要病理改变[3],可以认为偏头痛疼痛的病理基础是络脉不通,络脉瘀滞是不通的主要原因,符合“久发、频发之恙, 必伤及络”“初为气结在经,久则血伤入络”等经典络病学说。临床上,从络论治此病也大多收到较好临床疗效,如吴中朝教授以“疏滞通络”为治疗原则,采用调整枕项功能带、松解经筋、刺络放血结合火针通滞多种方法综合治疗偏头痛,往往效验如响[4]。络病病程日久,正虚与邪实相互影响, 终致气机失调、脑络瘀滞,因而在治疗偏头痛时应始终以化瘀通络止痛为主要治疗思路。

1.3 风阳内动是偏头痛发病的诱因于教授认为偏头痛的发作与人体内风阳内动有关,风阳内动之风包括外风、内风2种类型,其诱发偏头痛发作的病理改变为体内阴阳失衡、风阳内动。《医碥·头痛》[5]曰:“头为清阳之分,外而六淫邪气相侵,内而脏腑经脉之邪气上逆,皆能乱其清气,相搏击致痛”。若人体感受风邪侵袭,同气相求,外风诱发内风,致肝主疏泄功能失常,气机郁而化火并于上诱发头痛;或由于其他内伤病因导致体内精血亏虚,肝木失于濡养,阴不制阳,木阳亢胜,风阳内动,上犯头窍而诱发偏头痛。总之,内外之风邪均可导致体内风阳内动诱发偏头痛。

1.3.1 风阳内动之外风外感风邪夹寒、热或湿、瘀等邪气若侵入人体,极易循经上犯巅顶,导致偏头痛发作。六淫之邪中,清代医家尤怡认为风邪、热邪导致头痛首当其冲,其中风邪为头痛的首要病因[6];由于偏头痛的疼痛部位多位于头的偏侧,其中以足厥阴肝、足少阳胆经分布最广,风气通于肝,因此风邪侵犯人体易致偏头痛,于教授根据多年的临床经验,认为偏头痛的发作与风的特性相符,其疼痛的典型特点是反复发作,时发时止的搏动性或抽挚样疼痛,符合风邪之“善行数变”“风性主动”等特性,取象比类思维,头痛首责风邪,《素问·太阴阳明论》谓:“伤于风者,上先受之”“高巅之上,惟风可到”等记载均支持这一观点。因此,偏头痛无有不挟风者,若治疗不当或治疗不彻底,风邪留恋未净,潜伏机体,反成宿根,一旦有外邪触动或情志不畅,则两相勾结、中外皆伤令清阳不达,脑络痹阻,反复发作。

1.3.2 风阳内动之内风于教授风阳内动理论部分受启于叶天士的阳化内风学说,据叶天士的“阳化内风”学说,内风即“身中阳气之变动”所致[7],“阳动化风”所致之病,可见于临床内科各类病证中,如头痛、中风、眩晕、震颤等疾病。于教授认为偏头痛亦可由内风诱发,内风与五脏六腑功能失调密切,其中与肝脏关系最密切,肝为风脏,有相火内寄,主动主升发,精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,则肝阳偏亢,内风时动,诱发偏头痛。正常生理状态下,肾水涵木,肝阳潜藏,肝风柔润;病理状态下,肝失条达,则横逆之气诱发,肝阳升发太过。此类证候根据其临床症状可分为虚、实两大类[8]。虚证常见于的肾精不足,水不涵木,虚风内动引起,多伴眩晕、耳鸣、头胀、腰膝酸软、失眠等症状;实证多由于情志不畅,忧思恼怒,五志气火交并于上,内风鼓动,上扰清窍引起,多症见头痛、烦躁、口干口苦、呕逆等;临床中,凡能影响肝失疏泄的任何因素,均可导致体内阳气变动,形成内风,如情绪失畅等。

1.3.3 经络循行是风阳内动诱发偏头痛的结构基础偏头痛多表现为头之一侧疼痛,大多以太阳穴或风池穴附近为核心,经络辨证为手足少阳经和足厥阴肝经,尤以足少阳经为主。肝经与胆经为表里络属关系,五行属木,主条达、疏散,人体阳气的升发则从肝胆起始[9],李东垣《脾胃论》曰:“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之”,肝胆在生理状态下,人体气机才能正常启动,经络气血运行升降自如,周而复始,百病不生,若感受风邪或体内脏腑功能失常导致风阳内动,肝胆失于疏泄,经络失常,风气循经上犯,侵犯脑络,致脑脉瘀滞,诱发偏头痛。

2 祛风通络是治疗偏头痛的关键治则

于教授治疗偏头痛常以祛风通络为总治疗纲领,治疗方法包括各种中医外治方法和中药口服,具体如下。

2.1 普通针刺祛风通络法治疗偏头痛的针刺基本处方为:百会、头维、风池、太阳、率谷、合谷、中渚、足临泣、太冲、三阴交。针刺手法:头部除百会穴外,均为患侧取穴、余穴均为双侧取穴,头部穴位针刺时多平刺,其余穴位可为直刺,平补平泻手法,留针30 min,临床可根据兼症,灵活配穴。方中头部穴位如百会、头维、风池、率谷等具有疏通头部经络之气、祛风通络止痛作用;中渚、足临泣均为少阳经腧穴,五行属性皆为木,可疏肝理气、活血止痛;合谷、太冲为四关穴,取之可行气活血、平衡阴阳;三阴交具有平补肝肾、滋阴潜阳之功;诸穴共用,以达祛除内风、通络止痛之功。

2.2 刺络放血法于教授运用祛风通络法治疗此病,其通络法最常用的是患侧耳尖刺络放血疗法,常获立竿见影之效,偏头痛的主要致病因素为风邪和瘀血,运用患侧耳尖刺络放血疗法符合“治风先治血,血行风自灭”“菀陈而除之”等理论,治疗目的是祛风邪、散瘀血、通络脉,从而达到快速疏通脑络瘀滞的治疗效果。耳尖放血疗法的治疗时机选择也非常重要,通常患者偏头痛发作时,尤其是搏动性疼痛为主时,临床治疗效果较好,且不易复发。若患者治疗后仍觉隐隐作痛,可嘱患者3 d后再行1次治疗,以巩固治疗效果。于教授认为放血疗法可不拘泥于耳尖穴,也可根据患者具体情况选择太阳穴、局部压痛点或者循经远端取穴,例如手少阳经井穴关冲穴、足少阳井穴足窍阴穴,亦可收到较好的治疗效果。

2.3 中药治疗于教授运用祛风通络法治疗偏头痛的基本方为散偏汤,散偏汤出自清代陈士铎的《辨证录》,具有疏肝理气、祛风散邪、通络止痛之功,主治偏头痛。方中重用川芎,为血中气药,擅治头痛,《神农本草经》载川芎主:“中风入脑头痛,寒痹”[10];白芍可养肝血,酸收之性对头侧部搏动性疼痛效果尤佳;郁李仁利水消肿,《本草新编》[11]有“郁李仁,入肝、胆二经,去头风之痛”之说;白芷柔润通利,与川芎均为“气之薄”药,可借其轻扬之性祛除风邪;香附疏肝活血开郁;白芥子辛温,上达脑窍,可通窍消痰;此病多从少阳论治,用柴胡可引药直达病所;甘草调和滞气;纵观全方,疏中有散,气血并调,可疏散风邪,消除瘀滞,共同达到祛风通络的治疗效果。于教授常在此方基础上随症加减,例如若患者为外感风邪诱发多加天麻、防风以助祛除风邪之力;若患者偏头痛病程较久,多加虫类或活血药,如全蝎、水蛭、丹参等,以助通络之功,若患者伴有气血亏虚,则加党参、大枣等,以滋养气血。

3 验案举隅

于某,女,38岁。主诉反复发作性左侧偏头痛5年,加重1 d,于2021年5月30来诊。患者自述5年前情绪受刺激后出现左侧头部搏动性跳痛,疼痛严重时伴有恶心、呕吐,夜间疼痛明显,疼痛持续2～3 d,口服止痛药可缓解,患者偶有头晕,自觉手足心热,自述烦躁易怒,饮食正常,睡眠质量差,小便调,大便偏干,舌质红,舌苔薄腻,舌下络脉瘀滞,脉弦。行颅脑MRI检查示:脑内多发小缺血灶。高血压病史2年,血压控制在正常范围内,平素经量偏多。于教授认为此病病机以肝失疏泄,气滞血瘀,久痛入络,脑络不通为主,因此治以祛风通络,具体方案包括散偏汤加减配合耳尖放血疗法,①耳尖放血疗法:医者找准患侧耳尖穴,用75%酒精局部消毒,左手固定穴位,右手持一次性采血针快速刺入约1～2 mm,随即出针放血,若第1针出血量较少,可于其旁边1～2 mm再点刺1针,根据个体差异,每次放血量在40滴左右。一般在每次疼痛发作时进行1次耳尖放血,隔3～4 d后再放血1次。②中药口服:散偏汤加减,全方如下:川芎15 g,白芍10 g,白芷10 g,郁李仁10 g,香附10 g,柴胡10 g,芥子10 g,天麻10 g,防风10 g,全蝎3 g,丹参10 g,生地黄10 g,山萸肉10 g,炙甘草10 g。3剂,水煎共取汁300 ml,早晚饭后温服。嘱患者保持情志顺畅,适度运动,保证睡眠。

2021年6月2日复诊:疼痛偶尔发作1～2次/d,疼痛程度明显缓解,已不影响正常生活和工作,纳眠可,二便调,舌淡,舌下络脉瘀滞明显消退,脉缓。处方:上方去柴胡,加党参10 g,白术10 g,同时白芍加至20 g,再行1次耳尖放血疗法治疗,祛除余邪,通经络。7剂,服法同前。

1个月后电话随访,诉服药后偏头痛未再发作,头晕症状、手足内热等症状明显减轻,纳可,睡眠质量明显好转,二便调。

按语:于教授结合患者病史、疼痛特点及发病时间,诊断患者为偏头痛,本案中患者为女性,女子血常不足,加之患者平素月经量偏多,肝体阴而用阳,精血亏虚,水不涵木,导致虚风内动;另外由于患者经常忧思恼怒,情志不畅,导致肝失疏泄,气机郁而化火并交于上,木火化风,上扰脑络,脑络瘀阻亦可引起偏头痛周期性发作,患者偶有头晕目眩、手足心热、烦躁易怒等症,均为阴虚阳亢之象,针对患者病机予以祛风通络法,标本兼治。二诊患者服药后头痛程度较前减轻,心情、睡眠等情况较前改善,处方在原方基础上加用党参、白术以健运脾胃、调理气血,同时加大白芍用量,以养阴扶正,缓急止痛。随访患者头痛未复发,诸症缓解,暂停治疗,定期随访。

4 讨论

针对偏头痛的治疗,于教授基于叶天士所创阳动化风和久病入络等学说理论,强调了脑络瘀滞及内风、外风在偏头痛发病过程中的重要作用,本着病证合参的辨治思路,从络脉瘀滞、风阳内动的新视角认识偏头痛的病机,以祛风通络立法,灵活运用中医外治疗法和中药等中医治疗手段,各种方法优势互补,达到祛风平肝、疏通脑络的治疗目标,为偏头痛的中医临证治疗提供了新的思路与方法,体现了中医药在防治偏头痛方面的独特优势,可供临床同行借鉴参考。