基于肾藏精主骨生髓论治骨关节炎

郑冬阳 于 静 金明秀

骨关节炎(Osteoarthritis,OA)是关节软骨、滑膜及其附属结构的慢性、进行性、破坏性的炎性病变[1],又称骨性关节病。常见受累关节有手指远端指间关节、膝关节、髋关节、足跖趾关节、脊柱等负重部位[2]。临床主要表现为关节肿胀疼痛、活动受限,骨摩擦音,后期出现关节膨大、变形,对患者的日常生活造成极大影响,具有很高的致残率。此病多发于中老年人,据流行病学调查,中国40岁以上人群总患病率为17.0%,50岁以上人群患病率达22.1%[3]。很多研究数据表明,此病患病率随着年龄增长不断升高,且女性患病率普遍高于男性。骨关节炎发病多与年龄、遗传、肥胖、长期劳损等有关,该病影响正常关节结构与功能,继而诱发患者关节疼痛、功能障碍、丧失劳动力等,导致生活质量下降[4]。

骨关节炎,属中医学中的“骨痹”,是五体痹之一。“痹证”与“骨痹”的病名最早被记载于《黄帝内经》,其《素问·逆调论》载:“人有身寒,汤火不能热……岐伯曰:是人者,素肾气胜……肾者水也,而生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人当挛节也”[5]。《中藏经》曰:“骨痹者,乃嗜欲不节,伤于肾……则精气日衰”,也就是说骨痹发病与肾相关[6]。肾中精气亏虚,髓不充骨弱,又寒邪入侵,故导致骨痹。骨痹与肾虚、湿痰、瘀血三种因素密切相关,病位在肾、脾、肝,主要在肾,发于关节处,由于肾为先天之本,藏精主骨生髓,故骨关节炎与肾中精气盈亏关系密切,遂本文就中医“肾藏精主骨生髓”理论浅析骨关节炎的病因病机及其预防治疗。

1 肾藏精主骨生髓理论源流及内涵

“肾藏精主骨生髓”理论最初源于《黄帝内经》,其《素问·六节藏象论》曰:“肾者,封藏之本,精之处也,其充在骨”[7],骨由肾中精气得以濡养。《素问·平人气象论》曰:“肾藏骨髓之气”,故因此提出肾藏精主骨生髓。后于《黄帝内经素问集注·痿论》进一步描述,其云:“肾主藏精……肾生骨髓,在体合骨,肾气热而精液竭,则髓减骨枯而发为骨痿也”。由此可见,一旦肾中精气亏虚,髓不荣骨,导致骨髓失养,痰湿瘀血内生,外有风寒湿邪侵袭,故可成痹,作用于骨,即发为骨痹[8]。

《医经精义》有言:“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者肾之所主也;髓者,肾精所生,精足则髓足,髓足者则骨强”[9]。详细阐述了肾藏精主骨生髓的理论,证实了肾精、髓、骨之间的关系,三者生理相关,病理相互影响。中医认为,肾藏精,精生髓,髓居于骨腔中,以滋养骨骼[10]。肾为先天之本,储藏先天之精以及后天脾胃运化的水谷之精,肾精上荣于骨,充养骨髓,肾精充足则髓足骨坚,因而肾中精气对骨的生长发育起着至关重要的作用。

2 肾藏精主骨生髓理论与骨关节炎病因病机关系探讨

此病以肾精亏虚为本,痰湿瘀血为标,病属本虚标实、本痿标痹,素体肾气虚损,在骨关节炎的病因中属于关键性因素。骨骼的发育标志着形体的生长,由肾精充养,肾藏精化生肾气和骨髓,推动和调控骨骼的发育,故肾藏精主骨生髓理论与骨痹密切相关。

2.1 素体禀赋不足 肾精亏虚为本中医有言:“正气存内,邪不可干,邪气所凑,其气必虚”[11]。由此可知引发疾病的前提是正气亏虚。素体先天禀赋不足,或年老体虚,导致各个脏腑的生理功能下降,肾精亏虚,不足以化生肾气和骨髓,髓不能上荣于骨,骨失濡养,因而致病。清代喻嘉言《医门法律·中风门》中提出:“盖小儿非必为风寒湿所痹,多因先天所禀,肾气衰薄,随寒凝聚于腰膝而不解”。可见风寒湿邪外侵只是导致疾病发生的外在因素,本虚不能濡养,又因外邪积聚无以抵御,故痹阻于骨成为骨关节炎的发病根源[12]。

2.2 后天不足以养先天肾为先天之本,藏先天之肾精,其在体合骨,主生髓;脾乃后天之本,气血生化之源,主运化后天水谷精微,输布四肢,在体合肌肉,主四肢,二者相辅相成,共奏主骨之功,若肾虚不足以养脾而致脾虚,脾主肌肉四肢,运化失常,则痰湿内生,聚于关节处而成痹。《傅青主女科·妊娠》有言:“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生”[13]。即脾胃得肾阳的温煦则可运化水谷,先天肾精依靠脾胃运化的水谷精微得以充足,“先天生后天,后天养先天”,《医门棒喝》言:“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳”[14],其相互为用,生理功能密切相关。若脾气亏虚,运化失司,先天失于充养,则肾精补充乏源,肾气亏虚,精少而髓不足,骨失濡养,导致骨关节炎的发生。

2.3 痰湿瘀血凝滞 内外互生为标一方面由于先天禀赋不足,肾中精气亏虚,风、寒、湿等外邪侵袭人体,无法抵御外邪,故形成痰湿及邪气郁滞痹阻经络,不通则痛。另一方面,肾主蒸化水液,肾精肾气亏虚,则气化失职,水液积聚成痰湿,而脾为“生痰之源”,主运化水液,先天生后天,肾气亏虚则脾气不足,运化水液失常,凝聚成痰,阻于关节致病。这些不仅是致病因素,同时也是骨关节炎的病理产物。张景岳《类经附翼·三焦包络命门辨》中阐述了命门(肾)的作用,言命门为“水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之窦。若命门亏损,则五脏六腑皆失所恃”[15],指明肾是一身阴阳之主,精气之海,而脾是气血生化之源,为气机升降的枢纽,若脾肾亏虚,气机、血行运行不畅,可致气滞血瘀。痰湿气滞瘀血于体内形成后,作用于骨肉关节,痹阻经脉,即为骨痹。

综上所述,骨痹的根本病因在于先天禀赋不足、肾精肾气亏虚,后天无以养先天,而痰湿气滞瘀血痹阻骨节,不通则痛为骨关节炎的关键病机,本虚标实,相互交结而致病。

3 基于肾藏精主骨生髓理论治疗骨关节炎

在肾藏精主骨生髓理论基础上,结合骨关节炎的病因病机,可以清晰地分析出骨关节炎多属本虚标实,虚实夹杂,以肾气亏虚为本,以痰湿瘀血痹阻经脉为标,故笔者拟从补肾气、滋肾精、化痰瘀的治疗原则进行深入的总结分析,论述其治疗。

3.1 补肾气 主骨生髓在内肾气肾精亏虚是引发此病的根本原因,正如娄多峰教授提出的此病的病因病机为“虚、邪、瘀”,即正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞[16]。其中指出肾气衰弱是骨痹发生的关键性内在因素,遂娄教授将骨痹辨为肝肾亏虚,邪痹血瘀证和湿阻血瘀证,前证以滋补肝肾、强筋健骨、活血养血、通络止痛为治疗原则,多用补益肾精之药,如熟地黄、当归、何首乌、牛膝、木瓜、桑寄生等药物固肾补虚;后证以除湿化瘀、蠲痹通络为原则,治以当归、怀牛膝、萆薢、赤芍、木瓜、五加皮、香附等药进行治疗,以此获效。上述治疗正是在补虚的基础上祛邪化瘀,故在治疗时以补益肾气肾精为主,助其生髓荣骨,可从根源上防治骨关节炎。

《普济方》注重“病在骨调之骨。肾主骨,骨病治在肾”。即治骨病根源在肾[17]。肾藏精,补益肾气则肾精充足;主骨生髓,肾气强盛则髓足骨壮,疾病向愈。从医学大家的治疗经验中可知,在临床诊治中,对于先天禀赋不足、肾气亏虚者,用药应以补益肾气、益髓填精为原则,可采用熟地黄补肾填精生髓,狗脊、牛膝、杜仲等补益肝肾强筋骨,当归补气,山药滋肾益精健脾等,并根据不同的症状进行加减,疗效显著。肾气肾精充足,则髓充骨健,故通过肾藏精主骨生髓理论有助于更深入地理解其对骨关节炎的作用机制,更好地应用于临床中。

3.2 滋肾精 补脾益肾肾为先天,脾为后天,二者相互依赖。肾中精髓的充足,既来源于先天之精的阴阳和合,又依赖于脾胃运化的后天水谷之精微,但不论是先天肾精不足,还是后天脾气亏虚致肾虚失养,均导致肾精亏虚[18],髓不足不能养骨,故在临证之时,治疗应以补益肾精为主,健脾益气并行,共奏补肾健脾益精之功。阎小萍教授认为痹证的治疗一定要顾护脾胃,治疗时常用白术、苍术、茯苓、砂仁、陈皮等药健脾和胃[19]。故观诸多医家治疗骨痹经验可得知此病可于熟地黄、牛膝、狗脊、山药等补肾填精药物的基础上加以白术、陈皮、砂仁、黄芪等健脾益气除湿之药,如此先天与后天共治,以后天之精资先天更可补肾精之充足,达到精生髓,髓荣骨的作用,以期提高骨关节炎的治疗效果。

3.3 化痰湿 敝除内外之邪张介宾《景岳全书·痰饮》有言:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”[20]。由此可探知湿痰源于脾肾,又积聚在脾肾。国医大师朱良春教授在治疗骨痹时多辨证为肾阳先虚,再辨之风、寒、湿、热、痰,精准对症,常用骨碎补、补骨脂、威灵仙、桑寄生等补肾壮骨之药,以蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类药物祛瘀通络散结[21]。因此在治疗之时,若表现于外的是痰湿瘀血的实证症状,也要究其肾虚之内因并治,肾精充盈,则肾气、肾阳充足,化痰祛湿效果亦会更佳。因此在化痰祛瘀之时兼顾补虚,既祛内外合邪实证,又补益肾气,从而达到肾精充盈,生髓养骨之功用。可在治疗本虚药物基础上利用茯苓、泽泻、红花、山萸肉等祛痰湿化瘀之药,外加熟地黄、山药、补骨脂等,以外治标实,内治里虚。

综上,虽然骨关节炎的病因病机复杂多变,但诸治疗之法,万变不离其宗,以肾藏精主骨生髓理论作为指导治疗骨关节炎的方向,并正确合理根据症状用药,希望可以进一步拓展诊治骨关节炎的思路。

4 结语

骨关节炎的致病率逐渐升高,对患者日常生活影响很大。因此在临床上如何有效防治骨关节炎成为关键性问题。现代医学治疗骨关节炎虽效果尚可,但长期易产生不良反应,故中医在治疗骨关节炎上更加突出。肾气肾精亏虚是根本,治脾以补肾,祛痰化瘀以治标,肾藏精主骨生髓理论对骨关节炎的治疗提供了更有效的指导。望临床上骨关节炎防治有新突破。