国医大师李佃贵基于“浊毒理论”从五脏论治复发性阿弗他溃疡经验研究

林国清 郭建生 刘小发 单宝枝 向云亚 范怀玲 李绵绵 李佃贵

(1 厦门医学院临床医学系,厦门,361023; 2 空军杭州特勤疗养中心疗养二区,杭州,310007; 3 河北省中医院,石家庄,050011; 4 江西中医药大学,南昌,330004; 5 厦门医学院药学系,厦门,361023)

复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡(Recurrent Aphthous Ulcer,RAU),是最常见的口腔黏膜溃疡疾病[1],好发于唇内侧、舌尖、舌边、颊黏膜、前庭沟、软腭等部位。溃疡发作时疼痛剧烈,局部灼痛明显,愈后未几溃疡复作,溃疡个数越多则患者因疾病导致的焦虑抑郁情绪越重,严重影响患者生命质量[2]。现代医学认为其病因复杂,发病可能与免疫力下降、细菌或病毒感染以及一些微量元素缺乏有关[3]。目前暂无RAU的根治性手段,只能对症治疗以减轻患者病痛[4],比如抗感染、口服维生素、调节免疫、镇痛等,由于缺乏特异性治疗,病情容易反复。

国医大师李佃贵教授从事临床工作50余年,积累了丰富的临床实践经验,他在临床研究中发现,大部分RAU患者伴有慢性胃炎病史,其从浊毒立论结合五脏论治RAU,临床上取得了较好的疗效[5]。现将其经验介绍如下。

1 “浊毒理论”概述

李佃贵教授在中医学有关“浊”“毒”认识的基础上,依据中医学“整体观念”和“辨证论治”的思维方法,结合现代人生活方式和饮食结构的改变,工作压力的增大,精神紧张的增强,大气环境的污染等现代因素对人体的影响首次提出“浊毒理论”,对内、外、妇、儿、皮肤科等诸科疾病均具有指导意义[6]。李佃贵教授指出,浊毒有广义与狭义之分：广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁物质;狭义的浊毒则指由于湿浊、谷浊久蕴化热后可对脏腑经络气血造成损害的黏腻秽浊之物。浊具有胶结、黏滞、重浊、浑秽的特性,浊化之邪较湿更稠厚浓重、胶结秽浊、难以祛除;热之渐为毒,毒具有燔灼、迅猛、易入血络、伤津耗气之特性,浊毒常兼夹为患,稽留体内,影响脏腑、经络、气血功能,造成人体阴阳失衡而发病。

2 五脏与RAU的传统理论内涵

中医认为RAU属于“口糜”“口疮”的范畴。《黄帝内经·素问·至真要大论篇》曰：“火气内发,上为口糜。”“诸痛痒疮,皆属于心。”故历代医家多从心火论治口疮,如明代王肯堂在《证治准绳·杂病·口》曰：“心属君火,是五脏六腑之火主,故诸经之热皆应于心,心脉布舌上,若心火炎上,熏蒸于口,则为口舌生疮。”[7]但是,有学者查阅古今文献,认为“五脏六腑皆令口腔溃疡,非独心火”,如《圣济总录》中便提及五脏均与口舌相关[8]。因此,引起口糜的病因病机并非只有心火,其病因病机往往涉及五脏六腑[9]。如《冯氏锦囊秘录》云：“口者,五脏六腑所贯通也,为脾之窍,脏腑之气,皆由此出入,若门户小,脏腑有偏胜之疾,则口有偏胜之症。”[10]《杂病源流犀烛·口齿唇舌源流》曰：“脏腑积热则口糜,口糜者,口疮糜烂也,宜局方凉膈散;心热亦口糜,口疮多赤,宜花粉末掺之;肺热亦口糜,口疮多白,宜黄柏、荜拨末掺之良久,以水漱口。膀胱移热于小肠亦口糜,宜移热汤、柴胡地骨皮汤;心脾有热亦口糜,宜升麻散;三焦火盛亦口糜,宜回春凉膈散;中焦不足,虚火上泛亦口糜,或服凉药不效,宜理中汤;阴亏火泛亦口糜,宜四物汤加知柏;内热亦口糜并咽喉肿痛,宜冰柏丸。”[11]综上所述,五脏六腑皆令人溃疡的理论内涵,为从五脏论治该病提供了理论基础。

3 基于“浊毒理论”从五脏论治RAU

虽然RAU的发病原因复杂,病理发生不明,但是国医大师李佃贵基于“浊毒理论”从五脏论治RAU,有理论有临床,皆为可师之法。从病因看,为外感与内伤两端：外感多为感受湿热之邪或久居湿地,湿热蕴积日久,化为浊毒;内伤多见于长期睡眠障碍或上夜班的人群,性情焦躁抑郁的人群,或嗜食辛辣,或戒烟、戴牙套等口腔内环境的变化,均可导致浊毒内生。从病位看,可以从溃疡好发部位来确定溃疡的脏腑病位：比如溃疡在唇部内侧黏膜及牙龈处,多责之于脾胃;在两颊及软腭处,多责之于肝胆;在咽喉部,多责之于肺,在舌根部,多责之于肾。临床结合舌脉及相关兼症定位更为精准。从病性看,RAU在临床中有寒热虚实浊毒的不同,临床可以从舌象来进行辨析：寒证、虚证多表现为舌质淡红、舌苔薄白或白腻、舌体胖大或有齿印;热证、实证多表现为舌质红舌苔黄,舌面干;浊毒证多表现为舌苔黄腻或白腻,舌质偏红或淡红;阴虚火旺证多表现为舌红少苔;阴虚浊毒证舌面可以出现剥落苔,舌面上亦可夹杂黄腻苔。从病程看,浊毒致病具有缠绵难愈,治疗难,疗程长的特点[12],与RAU具有反复性周期性发作的特点相吻合。从治疗看,以化浊解毒为其治疗原则,具体包括：1)给邪以出路化浊解毒,可细分为：a.通腑泄浊法,常用大黄、厚朴、枳实、芦荟等药;b渗湿利浊解毒法,常用茯苓、猪。苓、泽泻、薏米仁等药;c.达表透浊解毒法,常用香附、紫苏、生姜、防风等药。2)截断浊毒的生成,可细分为：a.健脾除湿解毒法,常用白术、白扁豆、山药、砂仁等药;b.芳香避秽解毒法,常用藿香、佩兰、半夏、豆蔻等药;c.祛痰涤浊解毒法,常用半夏、天南星、僵蚕、陈皮等药;d.清热化浊解毒法,常用黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、半枝莲、茵陈等药。

4 临床辨证分型

4.1 浊毒在心,心火炽热 《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》曰：“心主舌……在窍为舌。”《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮,皆属于心。”指出了舌与心以及溃疡疼痛等症状与心的密切关系。钱乙提出“心属君火,是五脏六腑火之主。故诸经之热,皆应于心。面赤烦躁,咬牙口渴,皆心热也。舌为心苗,若心火上炎,熏蒸于口,则口糜口疮”。

李佃贵教授认为,邪热久踞,心火旺盛,两热相搏,化生为浊毒之邪,上炎于口,则口舌生疮。口疮多生于舌尖或者舌边、溃疡红肿量多、灼热疼痛明显,舌尖红,舌苔黄,脉左寸弦数,当从心论治,常用导赤散配合黄连、栀子、连翘、僵蚕等清热化浊解毒药提升疗效。所谓“赤色属心,导赤者,导心经之热从小肠而出,以心与小肠为表里也。然所见口糜舌疮、小便黄赤、茎中作痛、热淋不利等证,皆心热移于小肠之证”。

4.2 浊毒在脾,胃火炽盛 口糜从脾胃论治在历代医家多有论述。如《诸病源候论·唇口病诸候·紧唇候》云：“脾与胃合,胃为足阳明,其经脉起于鼻,环于唇,其支脉入络于脾。脾胃有热,气发于唇,则唇生疮。”《医学传心录》曰：“丹溪曰……诸湿肿胀,口疮口臭,脾火动也。”[13]《蒲辅周医案·口疮》记载：“口腔溃疡为病,一由胃火,一由脾热。”[14]

李教授认为此证型在口糜发病中最为多见,发病常因过食肥甘厚腻、辛辣及煎炒炙煿之品导致蕴而化热,脾胃受损,或忧思过度,气机郁结,致使脾胃积热,浊毒化火损伤津液并蒸灼口舌而致。口糜好发于唇内侧、牙龈及软腭等处,发作时局部刺痛,常伴有口渴、口黏、口苦、大便黏滞,舌质偏红苔黄腻,脉弦或滑,临床常以甘草泻心汤加入藿香、佩兰、半枝莲、半边莲等芳香辟秽解毒药来加强疗效。

4.3 浊毒在肝,肝火上炎 《黄帝内经·灵枢·经脉篇》曰：“肝足厥阴之脉……从目系下颊里,环唇内。”[15]《医方考·病方论》曰：“盖肝主谋虑,胆主决断……木能生火,故令口疮。”口腔为肝经循行部位,若肝失疏泄,导致肝火上炎而发口疮。王曼等[16]分别从肝经的循行、肝主疏泄、肝主藏血等方面探究了复发性口疮与肝的关系,研究证实肝与口疮的反复发作有关。刘琼等[17]结合大鼠实验证明情绪改变与复发性口疮的发生有着密切关联。许荣荣等[18]总结发现工作及生活压力带来的焦虑、紧张常是复发性口疮反复发作的诱因。

李教授在多年的临床中发现RAU的反复发作与情绪焦虑密切相关,肝气郁滞,脾胃受克,积湿化浊,郁久蕴热成毒,浊毒内伏肝络而至肝火上炎。该证型好发于舌边部位,常常因情绪不宁而诱发,发作时溃疡处灼热疼痛,常伴胸胁胀满疼痛,口渴苦,善太息,急躁易怒,大便干结或黏滞,舌质红苔黄腻,脉弦滑或弦数。临床喜用凉肝、泻肝之法,选方以龙胆泻肝汤或泻青丸加入茵陈、羚羊角以清热解毒化浊,或加入陈皮、砂仁等药以祛痰涤浊解毒以增强疗效。

4.4 浊毒在肺,火热内郁 宋·陈言《三因极一病证方论·卷之八·肺大肠经虚实寒热证治》中言：“治大肠实热,腹胀不通,侠脐痛,食不化,喘,不能久立,口生疮。”[19]外感湿热之邪,久郁不化则为浊毒,浊毒蕴肺,以致肺不布津,肺与大肠相表里,大肠津亏,肠有热结,浊毒上蒸,故口中生疮。肺主宣发肃降,故临证时李教授常用宣肺、肃肺之法。宣肺之法适用于外邪阻肺,肺气不宣,浊毒之邪,阻于经络之证,患者可见咽喉部溃疡,溃疡处刺痛吞咽时加重,常伴恶风发热,咳嗽咯痰等症,舌尖红苔薄黄,脉浮或弦。李教授临床常用升降散加连翘、牛蒡子、木蝴蝶、马勃清热解毒、化浊利咽,咽干者可加玄参、芦根、天花粉生津止渴。升降散中僵蚕升清散火、清热解毒,蝉蜕宣散在上之郁热毒邪,病机总属于浊毒在肺,火热内郁,郁则发之,僵蚕、蝉蜕二者皆升而不烈,无助浊毒化燥、伤阴之弊,姜黄行气解郁、活血通络,大黄通腑下积,使浊毒外出[20]。肃肺之法适用于大肠热结,浊毒犯肺之证,患者除口腔溃疡外,常伴有大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉弦或滑。临床可选凉膈散以泻代清,大便得通,肺气则肃,浊毒下达,口疮可解。

4.5 浊毒在肾,相火伤阴 《黄帝内经·素问·六微旨大论篇》言：“君火之下,阴精乘之……亢则害,承乃制。”《黄帝内经·灵枢》中记载：“足少阴肾经挟舌本。”说明肾阴不足,下元亏虚,浮火上炎可导致口腔溃疡。《黄帝内经·素问·气厥论篇》：“膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜。”阳旺阴虚,膀胱水湿泛溢,脾经湿热瘀郁,久则化为热毒,浊毒熏蒸胃口,亦可致满口糜烂。

外感湿热之邪久而加重化为浊毒,或久居湿地等感受寒湿之邪蕴积日久,化为浊毒,浊毒入肾,耗伤肾阴,或年过四十而阴气自半,肾精渐衰,阴气逐渐虚损,阴不制阳,虚火内生,上达于口,灼伤口腔黏膜,发为口疮[21]。该证型好发于舌根部位,发作时溃疡处灼热疼痛,常伴尿频尿急或腰膝酸软,手足心热,口渴耳鸣,大便干结或黏滞,舌质红苔少,脉细或细数。李教授临证时以三才封髓丹滋阴降火,清化浊毒,常加入地骨皮、白薇、泽泻、半枝莲等药化浊泻毒,提高疗效。

5 典型案例

某,男,43岁,2021年6月20日初诊。主诉：口腔溃疡反复发作10余年,加重1年。患者口腔溃疡反复发作10余年,但发作频率较少,1年前戒烟后,溃疡加重,发作频率增加,多每遇劳累或饮食辛辣,溃疡即复发,且常连续不断。刻下症：溃疡以上下唇部内侧多见,可见4～5个,大小在5～10 mm不等,溃疡中央凹陷,周边有1 mm左右红晕带,溃疡面灼痛感明显,口干苦,大便黏滞,小便偏黄,睡眠尚可,舌质偏红,舌苔黄厚腻,脉弦略数,右侧关脉弦大。西医诊断：复发性阿弗他溃疡。中医诊断：口糜病,证属浊毒蕴结,胃火炽盛。治拟化浊散结,泻火解毒。方拟甘草泻心汤加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草。药物组成：生甘草15 g、姜半夏10 g、党参15 g、大枣10 g、干姜10 g、黄芩10 g,黄连3 g、半枝莲15 g、半边莲15 g、白花蛇舌草15 g,7剂,每日1剂,水煎取汁300 mL,分早晚2次温服。嘱患者均衡饮食,少食辛辣,适当运动。2021年6月27日复诊,患者诉溃疡刺痛感明显好转,溃疡面基本痊愈,口苦好转,大便通畅,但仍感少许口渴,舌质偏红,舌苔薄黄,脉弦。仍守前法,于上方加入天花粉15 g、忍冬藤15 g,再服7剂,余嘱同前。2021年7月4日三诊,患者诉口疮已愈合,无口干苦,大便通畅,小便淡黄,夜寐安,舌质偏红,脉弦。综合舌脉证,知其浊毒炽盛虽去,但恐脾胃之气偏虚,浊邪易缠绵难去,故治拟健脾化浊解毒,给予中成药参苓白术散,再服2周,后随访6个月,未见溃疡复发。

按语：此患者口腔溃疡反复发作10余年,刻下见唇部溃疡面灼痛感明显,伴有口干、口苦、大便黏滞不畅、小便偏黄等,当辨证为中焦湿热,浊毒蕴结。患者1年前突然戒烟,口腔内环境随之变化,且遇劳、进食辛辣加重脾胃负担,脾胃气机升降失调,纳运失司,化湿郁热;脾主肌肉,口唇为脾之外候,湿热浊毒循经上蒸于口,则口唇溃疡、口干口苦;下壅肠道,传导失司,则大便黏滞不畅;湿热浊毒下注膀胱故小便黄。舌质偏红、舌苔黄厚腻、脉弦略数即是明证。故李师选用甘草泻心汤加减以清热燥湿,泻火解毒。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》云：“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤,乍黑,乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”此处甘草泻心汤用来治疗中焦湿热虫毒所导致的以口、唇、阴部糜烂为主的病证,恰合此证病机。方中生甘草、白花蛇舌草清热解毒,佐半枝莲、半边莲增强解毒化浊,利水祛湿之功;干姜、黄连一辛一苦、一升一降,佐半夏、黄芩增强清热燥湿之功;人参、大枣顾护脾胃,以扶正祛邪,防苦寒败胃。全方共奏清热燥湿,和中解毒之效,一举切中病机。故二诊口腔溃疡基本痊愈,后随证治之;二诊加天花粉生津止渴,忍冬藤清热解毒化浊,巩固疗效。三诊口腔溃疡已愈,但恐脾胃之气偏虚,浊毒易缠绵难愈,故以中成药参苓白术散健脾化浊解毒,以收全功。

综上所述,国医大师李佃贵秉承中医学的辨证论治理论,基于浊毒理论从五脏论治RAU,临床取得了良好的疗效,值得推广运用。

利益冲突声明：无。