游离骨前外侧穿支皮瓣移植在足底皮肤软组织缺损的临床效果分析——评《皮瓣在显微外科修复重建中的应用》

《皮瓣在显微外科修复重建中的应用》由韩国大韩微细手术学会主编，沈余明，覃凤均主译，辽宁科学技术出版社出版,ISBN：9787559108029，本书主要介绍显微外科手术需要的基础知识，选择皮瓣的良好判断力，谨慎地护理，以及手术的原则和技术。在手术原理和技术的基础上，作者总结了失败的教训和成功的经验。书中介绍了皮瓣的选择、皮瓣的移植方法，都很有借鉴意义，我们非常肯定本书对从事显微外科领域的外科医生是非常有价值的。

本文结合《皮瓣在显微外科修复重建中的应用》，简要直观探索了游离骨前外侧穿支皮瓣移植在足底皮肤软组织缺损的临床效果。皮瓣组织是主要由正常皮肤细胞和正常皮下组织纤维构成皮瓣的活组织块,是当前临床使用种类数最多,应用面最广的一种组织瓣。皮瓣移植技术是通过将身体某一种解剖部位形成的皮瓣移植到机体另一个特定部位,达到完全消灭组织创面,整复器官畸形结构的医疗目的,多应用于慢性疾病创面和各种外伤创面导致永久性皮肤黏膜缺损,也能用于组织器官再造。足踝部外伤导致的皮肤软组织坏死临床较常见，继而发生骨、肌腱外露甚至骨髓炎，致残率较高，治疗以皮瓣修复为主。对于前足负重区皮肤软组织缺损的修复，尤其是全足皮肤脱套伤，临床报道较少。游离穿支皮瓣供区选择灵活，在保证供区一期闭合前提下，能实现有限切取、有效覆盖，联合游离植皮修复足部创面较合理。

手术方法是入院后,首先彻底清创,切除坏死皮肤及炎性肉芽组织,合并足趾皮肤脱套者行保留跖趾关节的截趾术。然后行封闭式负压引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)治疗,待创面肉芽组织新鲜后行皮瓣修复术。VSD治疗期间进行细菌培养检查,耐药菌株或混合感染,需再更换VSD敷料1次,静脉应用敏感抗生素。于静脉复合麻醉下,患者取仰卧位。患肢拆除VSD敷料后,上止血带并修剪创缘,开放死腔,剔除外露骨皮质或切除坏死骨段至骨面或骨端出血;创面双氧水及生理盐水冲洗,探查受区血管备用。测量受区血管与邻近创缘距离,判断植皮区肉芽组织新鲜程度,依照创面大小和形状制作样布,然后根据术前超声多普勒定位的血管穿支点设计皮瓣。评估皮瓣切取后,供区直接闭合的可行性。首先切开皮瓣一侧,自深筋膜表面掀起皮瓣,明确穿支位置后进一步调整皮瓣设计。行穿支深筋膜下解剖,确定穿支长度达修复需要的血管蒂长度后,切开皮瓣另一侧,皮瓣游离至仅血管蒂相连时,观察皮瓣灌注情况。皮瓣切取合适的范围，离断血管蒂,皮瓣与受区创缘间断缝合固定,将皮瓣动、静脉分别于受区动、静脉吻合,其中静脉应用血管吻合器吻合。皮瓣未覆盖部分创面采用自体断层皮片植皮。皮片与皮瓣缝合处采用皮瓣皮下组织与创面缝合固定,皮片再与皮瓣缝合的方法。植皮后戳孔,根据植皮片形状剪裁VSD敷料覆盖,注意要保证切口引流通畅。供体区可逐层加压缝合深筋膜组织和皮肤。供、受区分别放置皮下半管引流。患者术后处理：术后患肢应用烤灯照射,给予抗炎、抗血管栓塞及抗血管痉挛等对症治疗。术后48 h拔除皮下引流管。VSD压力应控制在150 mm Hg/min以上(1 mm Hg=0.133 kPa),术后应5～7 d拆除VSD。目前,足踝部外伤合并皮肤软组织缺损治疗方法较多,如以踝关节周围为旋转点的岛状皮瓣、筋膜皮瓣及皮神经营养血管皮瓣等,均取得了一定疗效,但存在供区损伤较大、覆盖足区域有限、皮瓣远端部分坏死等问题。

穿刺支皮瓣作为另外一种轴型皮瓣,具有“精细化”“小型化”和“微创化”等的技术特点,能以最小的供体区损伤并获得了最佳创受伤区外形组织和免疫功能,临床实际应用和疗效较好。游离穿支皮瓣供区选择更丰富,可在评估受区损伤特点和修复要求的前提下,综合考虑选择皮瓣供区,从而达到修复最佳效果。游离穿支皮瓣设计灵活,遵循“缺多少,补多少”的原则,实现了立体修复的目的。游离穿支皮瓣可覆盖足的任何一个区域,包括前足底负重区以及足脱套伤截趾术后残端。但此类皮瓣修复面积有限,对于足背和足底联合缺损的较大创面,需要联合游离植皮修复。植皮减少了皮瓣切取面积,最大程度实现了皮瓣对创面的有效修复,缩短了手术时间,降低了手术创伤,提高了手术成功率。2种方法的有机结合实现了创面更为合理化的修复。

综上所述，游离穿支皮瓣联合游离植皮能修复足踝部各种类型创面，尤其适用于全足脱套伤后为保肢而进行截趾术后的创面修复。皮瓣移植成活后需要定制鞋来对皮瓣加以保护值得临床推广。