椎基底动脉扩张延长症病机的中医“虚气留滞”病机假说阐释

董兴鲁 齐宝云 高 颖

(1 北京中医药大学东直门医院,北京,100700; 2 北京中医药大学中医脑病研究院,北京,100700)

椎基底动脉延长扩张症(Vertebrobasilar Dolichoectasia,VBD)是由Smoker于1986年首次提出的一种以椎动脉和基底动脉显著扩张、异常扭曲和延长为特征的后循环血管变异性疾病[1]。受不同种族、检测手段及对疾病认识的影响,VBD患病率在0.2%～4.4%之间[2],但对脑卒中患者,特别是后循环卒中患者的调查发现VBD的患病率明显升高,可达19%[3]。长期随访研究发现,VBD是脑梗死、脑出血和脑干/脑神经受压等疾病的独立危险因素[4-5]。随着影像学技术的发展,VBD的检出率显著提高,但现代医学尚缺少有效的干预措施[6]。中医典籍中虽无VBD的病名记载,但根据其脉道受损、气血渗灌功能失调的病机特点和后期导致脑卒中等神经功能缺损疾病的临床特点,可归于从“病络”到“络病”演变的范畴[7-8]。探索VBD“病络”生和“络病”成的机制,明晰其络脉虚或络脉瘀的因果,是实现VBD中医药防治,提高脑卒中防治水平的关键。“虚气留滞”理论是王永炎院士援引宋代《仁斋直指方》,结合临床实践形成的中医脑病病机理论[9]。即元气亏衰、气血津液等物质郁滞,因虚而留滞、因滞而虚甚的病理过程,已应用于颈动脉斑块、脑缺血再灌注损伤等多种颅脑血管疾病的诊治[10-12]。在高颖教授指导下,我们基于前期临床观察及诊疗,提出VBD的发病、进展及脑血管事件转化过程暗合“虚气留滞、脑络损伤”的病机规律。现基于VBD发病与临床表现,探讨VBD的中医“虚气留滞”病机假说特点,以期为VBD的中医药防治提供理论依据。

1 VBD的疾病认识

VBD的病因及发病机制尚无定论,目前认为与血管重塑异常、动脉壁内结缔组织异常、血管内皮炎症反应和椎动脉优势供血等多种先后天因素相关[13]。先天因素包括先天血管发育异常和血管相关遗传疾病,其中最常见的为椎动脉优势或差异供血导致的血管适应性重构和(或)血流动力学改变诱导动脉粥样硬化,促使基底动脉发生形态改变[14];其他遗传疾病,如法布里病、马方综合征、金属蛋白酶家族相关基因表达异常等,则是通过不同机制导致动脉壁易损或内膜损伤,诱导VBD的发病[15-17]。后天因素则包括高血压等因素诱导的动脉粥样硬化、长期慢性低灌注、病毒感染及自身免疫性疾病[18]。近期研究发现,除高血压外,高脂血症、高尿酸血症、吸烟史等动脉硬化的独立危险因素在VBD的发病中均有影响,与动脉硬化形成后动脉管壁弹性减弱或丧失、长期血流冲击相关[19]。受上述VBD病因的影响,血管壁功能损伤与血流动力学异常相互作用,导致血栓形成、附壁及脱落等继发性管壁损伤,进一步破坏血管壁的结构,使椎基底动脉出现迂曲、扩张和延长。

早期VBD程度较轻,可能没有临床症状。随着血管迂曲、扩张和延长的进展,对解剖结构邻近的脑干和脑神经产生压迫和刺激,出现前庭功能障碍、三叉神经痛、面肌痉挛、眼球活动障碍等;而血管内血流速度缓慢,导致远端血管灌注不足和栓子清除作用下降,结合扭曲变形的椎基底动脉所引起的分支血管开口变化,致使血流减少,引起脑干及小脑的缺血,导致偏瘫、眩晕、共济失调及各种脑干综合征等临床表现;扩张延长的基底动脉若压迫到第三脑室底部或中脑导水管,则会分别引起正常颅压脑积水和梗阻性脑积水[20]。VBD病理变化和疾病转归与“病络”理论中络脉在功能改变的基础上所发生的3种络脉结构改变(络弛、络破和络结)相似[21]。因此,我们将椎基底动脉形态改变的状态归于“病络”的病机环节,将VBD的临床结局转化归于从“病络”到“络病”的病理过程,从而以络脉为切入点剖析VBD的病机特点。

2 虚气留滞是VBD的基本病机

从中医角度而言,VBD发病中的血管异构、功能失常与基因表达异常属于先天元气不足范畴,慢性低灌注状态可归于后天气血相失、脉络失养范畴,均为“虚气”的临床表现;免疫炎症反应、病毒感染及年老或慢病所致的血管损伤,则属于“留滞”表现。“邪之所凑,其气必虚”,气血不足、络脉失养是气络滞、血络瘀、痰浊凝、邪毒损等“留滞”产生的重要病理基础。在VBD的发病与演变过程中,血管功能的损伤、血流动力学的异常、炎症反应的影响与椎基底动脉血管结构改变相互影响,恶性进展的特点也与“虚气留滞”理论中以“虚气”为发病之本,以“留滞”为发病之标,本虚而生标实,标实则更损本虚互为因果、相互促进的螺旋进展模式相符合。

2.1 虚气为VBD发病之本

虚气之“虚”字,有“虚之状”和“使之虚”2个维度的意义,包括先天元气亏虚与后天元气失养两方面,贯穿于VBD这类血管形态变异疾病的整个病理过程,并对其发病产生不同形式、不同程度的影响。虚气致病,一方面指先天不足(基因与发育异常等先天性因素),导致脑府脉络生成与发育异常;另一方面指后天失养,虚损逐渐加重,气血运化失司,脉络失荣、弛张不利(动脉粥样硬化、血流动力学异常等后天因素),导致脑府脉络功能异常与形态变异。

2.1.1 先天不足,络脉生成异常 《黄帝内经·灵枢·天年》云：“血气已和,荣卫已通……乃成为人。”先天营卫气血调和,络脉维系通畅,方有神机化生,生命乃成。若先天不足,元气精血亏虚,或胚胎发育过程中受药物、感染等外因影响,损伤元气精血,导致脑之气络、血脉生成异常,于其形态则出现纤细、迂曲,于其功用则有流通、渗灌不足,在解剖上主要表现为椎动脉与基底动脉的发育不良,从而产生椎基底动脉结构变异,从而诱发先天发育异常类型的VBD。

《黄帝内经·灵枢·天年》指出“人始生,先成精,精成而脑髓生”,先天之精不足,脑髓血脉不能化生成形;或先天元气虚衰,脉络营卫功能薄弱,从而导致脑脉结构异常及其功能不全,使脉道失约而易损,从而进一步加重脑脉结构异常。这与PICO等[22]提出的先天性VBD发生机制中,因各种基因表达异常,导致颅内动脉的细胞外基质损伤,致使椎基底动脉血管壁破坏,丧失弹性,最终在血流作用下发生弯曲的发病路径一致。如法布里病和糖原贮积病这类代谢溶酶体储存障碍遗传病,会导致鞘糖脂或糖原代谢异常,血管中层平滑肌细胞空泡化大量形成,引起血管的损伤、破坏与变形[23-24]。

2.1.2 元气亏虚,络脉功能失常 元气是推动人体生长发育、维系脏腑经脉功能的根本,若后天失养,或年老久病,均可导致元气亏虚。元气亏虚对络脉功能的影响是多方面的：一则不能起到固摄脉络的功能,使得脉中之血行失于调摄,异常流向、流速与流动性的血行会对脉道产生一定的冲击与影响,导致其产生形态与结构的变异,这与椎动脉血流不对称引起血管适应性重构促进的椎基底动脉系统血管扩张和移位相关;二则不能起到推动血行的功能,使得气血精微不能濡养脑府脑络,络脉受损则影响其灌流功能,出现椎基底动脉灌注区的慢性缺血,甚至发生低灌注梗死等转化;三则不能荣养脉道,使得脉络失养,弛张失调,不能很好地适应、调整脉络中血流动力学的变化,导致气血失调,壅滞则血瘀脉中,张裂而血逸脉外,转化为脑梗死或脑出血。

2.2 留滞为VBD发病之标

因虚而生滞,“留滞”为“虚气”化生之果。“留滞”初为“流滞”,为气、血、津、液等具有流动性的物质发生停滞之意,气血津液的停滞产生瘀血、痰浊等病理产物,这些物质超过了生命机体的需求而对机体形成危害,即为“毒”[25]。正气已虚,而邪实聚结,胶结壅塞于脑络,必致脑络受损,气血渗灌失常,出现诸多变证与坏证,是VBD发病到引起梗死等多种神经功能缺损疾病转归的关键。

2.2.1 气痰瘀,阻滞络脉 “虚气”停则气滞即生,气滞为最先停滞之处。气为血之帅,气能行津,气机运行不畅则血液不能运行、水液不能气化,津血停滞,聚而生痰成瘀;痰瘀阻滞,又能进一步阻遏气机运转,并耗伤阳气,导致气滞、痰阻、血瘀程度不断恶化。而留滞的气痰瘀邪气阻于脑络,导致脑络的损伤进一步加重。

VBD常见于患有高血压的老年患者,有学者提出高血压诱导的动脉粥样硬化是VBD发生的一个重要因素。研究显示动脉粥样硬化与气滞、痰阻、血瘀3者密切相关,气痰瘀邪气对脑络的损伤机制与椎基底动脉粥样硬化发生中血管内皮细胞受损的过程相似[26]。而内皮受损的动脉管壁,会在长期血流冲击作用下逐渐发生扩张、延长和弯曲的变化,从而导致VBD的发生。动脉粥样硬化容易发生在动脉的弯曲、分岔或狭窄等区域。VBD发生后,因动脉弯曲变形导致血流动力学改变,动脉粥样硬化程度也会进一步加重。这个过程与气痰瘀邪气的螺旋式加深相似。

2.2.2 内毒生,损伤络脉 因虚气导致气痰瘀邪气留滞,壅滞脑络,聚生内毒。王永炎院士提出毒邪具有“邪气亢盛,败坏形体”的特性,以至于损伤脑络,影响络脉功能[27]。毒邪同时也易与痰瘀邪气裹挟为患,绵延难去,使得脑络的损伤进一步加重。对毒损脑络临床特征与实验室指标的研究提示基质金属蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)水平能在一定程度上反映毒邪程度,而MMP的表达异常是VBD的一项病因[28-29]。这也符合高颖教授提出的“虚气留滞,水津失布,痰瘀内生互结,郁蒸腐化,浊毒化生,损坏形体,络脉结滞,脑络痹阻,神机失统”的脑病“毒损脑络”的病机特点[30]。

2.3 虚气与留滞互为因果,影响VBD进展 如阴阳二者,在VBD发病与发展的过程中,虚气与留滞2个方面是相互影响、相互纠缠、互为因果、密不可分的。虚气是留滞产生的前期,只有元气亏虚才有气血津液输布停滞,才有气滞、血瘀、痰阻的产生,从而积聚生毒,损伤脑络;也只有存在留滞阻遏,才会影响脏腑经络,使得生化无源,运化无功,导致虚气更甚。就如同椎基底动脉的变形会引起血流动力学改变、动脉广泛内弹力层板破坏及周围组织挤压等,这些病变会通过血流冲击破坏、动脉硬化进展、组织低灌注和空间占位效应等进一步使椎基底动脉迂曲、扩张和延长。这种损伤与破坏缺乏固定的时间次第,因而形成了虚气与留滞相互交织、互为因果的螺旋式进展模式。

3 扶正护脑以补虚,解毒通络而通滞

虽然VBD的发病发展是一个动态演变的过程,但其中仍以虚气为本,留滞为标,二者相互作用,可谓是本虚标实的复合病机,单纯的扶正或是祛邪难以起到阻断疾病进展、减少不良转归的作用。因此,补虚应与通滞并举,应根据患者临床表现,进行适当调整。

先天元气亏虚与后天元气失养均可导致脑府脉络受损、气血渗灌异常,同为VBD发病之本,故治疗以扶助正气、养护脑脉为法。团队既往提出的“扶正护脑”治法为VBD的补虚提供策略,以益气养阴为法,选用人参、麦冬等药味,不但能起到充盈正气、固护脉道,益气行血、改善灌注的作用,也能增强祛邪药味之功效,更好地行气活血、化痰解毒[31]。

而气滞、痰湿、瘀血邪气留滞,三者互因互化,久而内毒蕴生,损伤络脉,甚至引起脑府神机失用,为VBD疾病演变之标,故治疗以解毒通络为核心,结合其临床表现中气滞、痰湿、瘀血等邪气偏重的特点,佐以行气化痰活血之品。需注意的是,VBD患者的中医干预非一时之功,祛邪不可过于峻猛,攻补兼施,方能起到“扶正护脑补其虚、解毒通络通其滞”的作用。

4 讨论

VBD作为一种后循环血管变异性疾病,随着血管影像学检查的发展与普及,其检出率逐年升高的同时,与其导致的脑梗死、脑出血和脑干/脑神经受压等神经系统疾病之间的关系逐渐为临床所重视,特别是VBD患者往往具有更高的死亡率与致残率。而VBD作为一类现代医学缺乏有效诊疗手段的疾病,探索其中医证治规律与干预思路,或可为进一步降低VBD相关的神经系统疾病负担提供帮助。

基于团队所提出的“虚气留滞”病机假说,我们较为全面地概括了VBD的病机特点,以虚气为发病之本,以留滞为发病之标,二者互为因果、相互影响、相互促进,贯穿VBD的整个病理过程与疾病演变阶段,导致VBD的发生、发展乃至后续的诸种不良转归。但由于VBD的发病机制复杂,“虚气”与“留滞”也只能初步体现各种发病机制学说的特点,是否能对应解读及是否存在其他尚未明晰的发病机制还需未来大量的研究来探讨。

通过对VBD“虚气留滞”病机假说的概括提炼,可以为后续的证治规律研究提供条理化、规律化的理论依据。基于本假说,在临床实践的基础上,进一步开展以“扶正护脑、解毒通络”为核心的治法探索,为更有效地指导中医临证实践、开展相应研究提供思路。

利益冲突声明：无。