从《伤寒论》少阴病探讨慢性肾功能衰竭证治*

陈曦霞,祝轩,何泳谦,张春燕

广州市增城区中医医院,广东 广州 510000

慢性肾功能衰竭属中医学“肾劳”“水肿”“关格”“虚劳”“癃闭”等范畴,病机为脾肾亏虚,湿浊内蕴,壅塞三焦,与《伤寒论》少阴病病机一致,笔者试从少阴病探讨慢性肾功能衰竭证治如下。

1 少阴病与慢性肾功能衰竭

《伤寒论》第281条言:“脉微细,但欲寐也。”脉微是气血弱、阳气虚的表现,细为阴血不足的表现,脉微细表示全身气血阴阳亏虚。但欲寐,指患者萎靡不振,疲倦乏力欲寐。《伤寒论》第282条言:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。”少阴病患者心肾阳虚,阴寒内盛,故而出现心烦、欲吐不吐、自利口渴等症。慢性肾功能衰竭尤其是晚期尿毒症患者亦常见倦怠无力欲寐、心烦、欲吐不吐、腹泻口渴、脉微细等症,也有一部分慢性肾功能衰竭血液透析患者,后期阴液损失,阴虚阳浮,出现失眠症状。

慢性肾功能衰竭根本病机为脾肾阳虚,湿浊邪毒壅塞三焦,日久则耗心阳,阴寒内盛,《伤寒论》少阴病病机为心肾阳虚,阴寒内盛,二者病机一致。少阴病可从阴化寒,发为少阴病寒化证,又可从阳化热,发为少阴病热化证。慢性肾功能衰竭湿浊邪毒壅塞三焦,湿浊可化寒,亦可瘀阻化热,二者的病机变化也一致。

2 少阴病寒化证与慢性肾功能衰竭

《伤寒论》第316条言:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”慢性肾功能衰竭患者,脾肾阳虚,湿浊瘀阻,症见肢体浮肿,疲倦纳差,乏力,欲寐,恶心欲呕,皮肤瘙痒,脉微细,甚则胸闷气喘,活动后加重。肾为水火之脏,阴阳之根本,肾水得益于心火(阳)下降的温煦作用,心火得益于肾水(阴)上济的制约作用。肾水与心火升降相因,互济共生,共同维持人体的生理机能[1-2]。《景岳全书·水肿论治》曰:“凡水肿等证乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其治在脾……虽分而言之,但三脏各有所主,然合而言之,总由阴盛为害,而病本皆归于肾。”盖水之制在脾,水之主在肾,脾阳虚则湿难运化,肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰,寒水内停,则小便不利;水湿泛溢于四肢,则四肢沉重疼痛,或四肢肢体浮肿;水湿流于肠间,则腹痛下利;上逆于胃,则呕;水气凌心,则心悸;水湿中阻,清阳不升,则头眩,治疗当以温阳利水为基本治法。真武汤以附子为君药,温肾助阳,化气行水,兼暖脾土,以温运水湿;臣以茯苓利水渗湿,使水邪从小便而出;白术健脾燥湿;佐以生姜温散,既助附子温阳散寒,又合茯苓、白术宣散水湿。白芍亦为佐药,其义有三:一者利小便以行水气;二者柔肝缓急以止腹痛;三者防止附子燥热伤阴。另外,脾肾阳虚、湿浊瘀阻型慢性肾功能衰竭患者,还可配合艾灸关元、气海、肾俞穴以温肾助阳,化气行水。

由于长时间的水钠潴留、高血压、酸中毒、电解质紊乱、贫血、心肌缺血缺氧及心肌损害等因素,慢性肾功能衰竭患者常并发充血性心力衰竭。充血性心力衰竭心脏排出量减少,末梢微循环减弱,表现为指端凉、苍白、脉微细等少阴病主证。熊曼琪等[3]认为,少阴病和充血性心力衰竭(包括慢性肾功能衰竭后期的充血性心力衰竭)明显相关,尿毒症合并心力衰竭某些阶段可根据少阴病篇中的理法方药进行论治。现代研究表明,真武汤可降低慢性肾功能衰竭患者血清中血管内皮细胞生长因子水平,降低蛋白尿排泄率,有效改善患者泡沫尿、周身浮肿等症[4-5]。瞿正朦等[6]运用真武汤治疗慢性肾功能衰竭30例,有效率为93.33%。

《伤寒论》第304条言:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”第305条言:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”尿毒症患者中,阳虚证居多,只要见到沉脉,即使无四肢逆冷,亦当重用温药[7]。因为脉沉而无力,是阴盛阳微的表现。“少阴病,脉沉者,急温之。” 附子为大辛大热之品,上通心脉,中温脾阳,下补肾阳,尤其适用于少阴病肾阳不足、命门火衰之证。现代研究发现,四逆汤可改善肾病大鼠的肾小球和毛细血管结构,发挥治疗作用[8]。田芳等[9]发现,四逆汤可抑制慢性肾功能衰竭大鼠肾组织中相关信号通路的活化,降低尿酸水平,改善肾组织损伤。

3 少阴病热化证与慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭为本虚标实之证,本虚为脾肾两虚,标实为湿浊瘀阻,湿浊瘀阻易化热,出现心烦不得眠、纳差呕恶、眩晕耳鸣,肢体肿痛等症,热伤气阴则可出现双下肢痉挛、咽干口渴、腰膝酸软等症。张仲景主要用黄连阿胶汤及猪苓汤治疗少阴病热化证。《伤寒论》第303条言:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”少阴属心肾,心属火,肾属水。肾水亏虚,不能上济于心,心火独亢于上则心中烦、不得卧,治应泻心火、滋肾阴、交通心肾,方选黄连阿胶汤,重用味苦之黄连、黄芩泻心火,使心气下交于肾;配伍味甘之芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴,使肾水上济于心。诸药合用,心肾交合,水升火降,共奏滋阴泻火,交通心肾之功,则心烦自除,夜寐自安。原文第319条言:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”水热互结,气化不利,热灼阴津,津不上承,故小便不利、口渴欲饮;阴虚生热,内扰心神,则心烦不寐;水气上逆于肺则为咳嗽,流于胃脘则为呕恶,注于大肠则为下利。治宜利水清热养阴,方选猪苓汤,方中猪苓归肾、膀胱经,淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡,益猪苓利水渗湿之力,且泽泻性寒兼可泄热,茯苓尚可健脾以助运湿。佐滑石利水清热;阿胶滋阴润燥,既益已伤之阴,又防诸药渗利重伤阴血。伤气阴者亦可酌加女贞子、墨旱莲滋养肾阴。

现代研究表明,猪苓汤可有效改善慢性肾功能衰竭患者口干、烦躁、尿少、浮肿等症[10]。黄连阿胶汤可改善失眠大鼠的免疫失衡[11]。

4 少阴病死证与慢性肾功能衰竭晚期并发症

《伤寒论》中关于少阴病死证的条文有7条,原文第294条言:“但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。”第295条言:“少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”;第296条言:“少阴病,吐利,躁烦,四逆者死”;第297条言:“少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死”;第298条言:“少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者死”;第299条言:“少阴病,六七日,息高者死”;第300条言:“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者,死。”可知少阴病死证症状为:吐、利、烦躁、四逆、头眩、自冒、恶寒身蜷、息高、出血,皆为慢性肾功能衰竭晚期尿毒症的并发症[12]。

吐、利是慢性肾功能衰竭患者的常见症状,“肾为胃之关”,肾脏功能不足,则湿浊上泛,发为吐、利等胃肠道症状[13]。治宜补先天健后天,脾肾同治[14]。时振声教授应用苏叶黄连汤治疗尿毒症危急症,药后6 h症状好转[15]。

尿毒症性脑病患者脾肾阳虚,浊阴上逆,蒙蔽清窍,可出现少阴死证之自冒,表现为疲劳、头痛、头晕、理解力减退、言语减少、反应淡漠、意识障碍等,甚至表现为神志谵妄、昏迷、癫痫发作等[16]。叶景华教授用大剂量参麦注射液合脑醒静注射液治疗该病,疗效明显[17]。

慢性肾功能衰竭并发急性心力衰竭的主要病机为脾肾虚极,湿浊之邪泛滥,凌心射肺[18],症状有胸闷、唇色紫绀、神志烦躁、喘促不可平卧,甚者四肢厥冷、冷汗淋漓、气促、脉微欲绝,病情凶险,与少阴病死证中的息高烦躁不得卧症状一致。治疗不可单纯峻下逐水,应以温肾阳为根本。

少阴病后期,脾肾亏虚,气虚不摄血,血溢脉外,可见出血症状。尿毒症患者的并发症之一为消化道症状,主要表现为食欲减退、恶心、呕吐等,甚则出现消化道出血,多为胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。另外,慢性肾功能衰竭患者,亦可伴有血尿、眼底出血、皮下出血等。

《伤寒论》原文中少阴病预后有三:一为正复欲愈证;二为阳回可治证;三为正衰危重症[19]。因此,少阴病后期,应重点关注患者的神志,舌象,脉象,提前防变。慢性肾功能衰竭患者兼心脏病或年老体弱患者,其临床表现为精神萎靡、畏寒肢冷、但欲寐,脉象沉迟或微细者,易发生阴阳衰竭的危候,应防阴阳离决[20]。

5 小结

慢性肾功能衰竭与少阴病的病因病机、病机变化一致,可从少阴病论治。终末期如出现少阴病死证证候时,应判别病情吉凶,把握病情变化,及时应变。此外,慢性肾功能衰竭后期,若患者出现发热恶寒、咳嗽咳痰、气喘等症状时,不可贸然用发汗药物,以免伤其肾阴。