中药熏洗结合功能锻炼对踝关节骨折术后疼痛、关节功能恢复的影响*

钱志鹏,袁亚兵,徐鹏,张兴州,李冰

常州市武进中医医院,江苏 常州 213161

踝关节骨折是临床常见骨折,约占全身骨折总数的4%[1-2],多因直接或间接暴力引起踝关节骨折和脱位。踝关节骨折后易产生肿胀、疼痛、皮下瘀斑和青紫等症,严重影响患者活动能力[3]。临床多根据患者骨折严重程度给予针对性治疗措施,若骨折未引起关节移位,可采取非手术方式进行康复治疗,若引起移位则需手术治疗,促使患者关节恢复原位及结构功能恢复正常,但手术具有创伤性,易损伤周边组织,术后单一的功能训练无法满足短期与长期的康复需求[4]。中医学认为,骨折属筋肉、脉络受损,血溢于脉外而导致气血瘀滞、经络阻塞,导致筋骨肌肉无法获取营养,长此以往引起筋膜挛缩、关节粘连,治疗应疏通气血、濡养筋骨、消肿止痛[5-6]。中药熏洗疗法为外治法,是中医学中重要的组成部分。关于具体疾病的治疗,最早见于《金匮要略》,使用苦参汤熏洗治疗“狐惑病蚀于下部者”。该疗法受到元代李仲南、清代吴谦等推崇[7]。中药熏洗法是将中药煎汤,对患病部位进行熏蒸、淋洗和浸浴的方法。该疗法将药物直接作用于患处,使药效直达病灶,最大限度地发挥活血化瘀、消肿止痛的功效。本研究观察中药熏洗结合功能锻炼对踝关节骨折术后疼痛、关节功能恢复的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2020年8月至2021年9月在常州市武进中医医院行踝关节骨折手术治疗的患者90例,按照随机数字表法分为参照组和研究组,各45例。参照组中,男20例,女25例;年龄30～65(48.87±5.52)岁;病程2～7(3.28±0.55) h;Lauge-Hansen分型:旋前外展型5例,旋后外展型34例,旋后内收型6例;致伤原因:扭伤7例,交通伤32例,其他6例。研究组中,男21例,女24例;年龄30～65(49.04±5.58)岁;病程2～7(3.30±0.53) h;Lauge-Hansen分型:旋前外展型4例,旋后外展型36例,旋后内收型5例;致伤原因:扭伤6例,交通伤30例,其他9例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入标准符合《中医病证诊断疗效标准》中相关诊断标准[8],通过X线片诊断为踝关节骨折;均属于闭合性骨折;符合Lauge-Hansen分型[9];所有患者均进行切开复位内固定术;签署知情同意书。

1.3 病例排除标准合并心肝肾等器官严重病变者;造血系统异常者;代谢性及内分泌性骨病患者;术后软组织坏死及过敏体质者;术后切口感染者;具有精神类疾病或沟通有障碍的患者。

1.4 治疗方法两组患者均行切开复位内固定手术,参照组术后给予功能锻炼治疗。术后1～6 d实施抬腿锻炼、趾间关节及跖趾关节屈伸活动;术后 7 d 后进行膝关节、踝关节、腿部肌肉功能训练;术后21～28 d 后,由被动活动转为主动活动,并进行负重练习、抗阻力踝关节训练、完全负重训练。根据患者实际情况调整训练的力度及活动量,训练过程中关注患者的训练感受,防止因活动不当引起组织损伤。

研究组在参照组治疗的基础上给予中药熏洗治疗。方剂组成:伸筋草、鸡血藤、钩藤、独活、细辛、秦艽、当归各30 g,香附、没药、丁香、乳香、川红花各 9 g。将上述药物置于盆中加水3 000～4 000 mL浸泡0.5 h,然后置于煎药机中煎煮,待温度达到 110 ℃ 时,滤出中药液,并取中药液 3 000 mL。患者取坐位,露出患部,在盆下放置橡胶垫,将患肢放于盆上,接触部位放置软垫,使用毛巾覆盖患肢和盆,利用药液蒸汽熏蒸患处,熏蒸0.5 h。在温度处于 38～45 ℃时,去掉毛巾,将患肢置于盆中在药液中浸泡10～20 min。两组治疗疗程均为8周。

1.5 观察指标两组患者术后不同时间段疼痛评分应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)[10]进行评估,对比两组治疗前、治疗4周后、治疗8周后VAS评分,0～10分,0分是无痛,10分为剧烈且无法忍受疼痛。对比两组患者治疗前后踝关节主动活动度:测试患侧踝关节主动活动度,患者保持仰卧位,双下肢伸直,固定距下关节,让患者进行背伸、跖屈,使用量角器测量背伸、跖屈角度,以踝关节中立位为0°,连续测量3次取平均值。对比两组患者术前及术后半年的踝关节功能评分:使用踝关节功能评分(american orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)进行评估,包含疼痛(0～40分)、功能和自主活动、支撑情况(0～10分)、最大步行距离(0～5分)、地面步行(0～5分)、反常步态(0～8分)、前后活动(0～8分)、后足活动(0～6分)、踝-后足稳定性(0～8分)、足部对线(0～10分)10项内容,满分0～100分,分值与踝关节功能呈正相关。观察两组术后并发症发生情况,主要包含关节僵硬、肿胀、踝关节骨折延迟愈合及不愈合、深静脉血栓。

1.6 疗效判定标准治疗后半年评价两组患者临床疗效。优:AOFAS评分在90～100分;良:AOFAS评分75～<90分;一般:AOFAS评分50～<75分;差:AOFAS评分<50分。

有效率=(优+良)/n×100%

2 结果

2.1 两组踝关节骨折患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表1。

表1 两组踝关节骨折患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.2 两组踝关节骨折患者治疗前后踝关节主动活动度比较具体结果见表2。

表2 两组踝关节骨折患者治疗前后踝关节主动活动度比较 度)

2.3 两组踝关节骨折患者治疗前后AOFAS评分比较具体结果见表3。

表3 两组踝关节骨折患者治疗前后AOFAS评分比较 分)

2.4 两组踝关节骨折患者治疗后半年临床疗效比较具体结果见表4。

表4 两组踝关节骨折患者治疗后半年临床疗效比较 例(%)

2.5 两组踝关节骨折患者并发症发生情况比较具体结果见表5。

表5 两组踝关节骨折患者并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

踝关节是人体重要的承重关节,因其解剖结构与功能的特殊性,是创伤性骨折的多发部位,临床主要通过手术来复原和固定踝关节,但其具有一定创伤性,加之组织损伤,极易引起创伤部位血液循环不畅,关节周围软组织因供血不足易发生肿胀、疼痛等情况,同时,手术时间较长、术后延迟关节活动等均能导致肌腱粘连、关节僵硬[8,11],产生不同程度的疼痛感和功能障碍[12]。若治疗不及时或方法不当会影响踝关节灵活性和稳定性,甚至产生创伤性关节炎等并发症[13-14]。本研究对踝关节骨折手术患者实施中医熏洗结合功能锻炼治疗,疗效显著。治疗前两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周、8周后均低于治疗前,且研究组均低于参照组(P<0.05);治疗前两组背伸角度、跖屈角度比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组背伸角度、跖屈角度均高于治疗前,且研究组背伸角度、跖屈角度高于参照组(P<0.05);研究组AOFAS评分、优良率高于参照组(P<0.05),研究组并发症发生率低于参照组(P<0.05)。说明中药熏洗结合功能锻炼可降低踝关节骨折手术患者术后疼痛感,提高踝关节主动活动度,促进踝关节功能恢复,并发症少,与于文欢[15]、许祥明等[16]研究结果类似。究其原因为:(1)术后功能锻炼包含主动、被动功能锻炼。临床倡导踝关节骨折术后尽早进行主动功能锻炼,有利于关节功能康复[17]。被动锻炼是一种新的生物学概念,有学者对踝关节骨折术后患者随访10年,发现坚持被动运动组术后踝关节退变程度更少,术后创伤性关节炎的发生率更低[18]。本研究中根据患者的实际情况,分阶段进行功能锻炼,术后1～6 d实施抬腿锻炼、趾间关节及跖趾关节屈伸活动,术后7 d后进行膝关节、踝关节、腿部肌肉功能训练;术后21～28 d后,由被动活动转为主动活动,同时实施负重练习、抗阻力踝关节训练、完全负重训练,以恢复患者踝关节的稳定性和灵巧性,促使下肢恢复正常功能。功能锻炼可促进创伤部位周边软组织血液循环,创建新生微循环,减少疼痛、肿胀,防止肌肉萎缩、组织粘连,循序渐进的增强训练力度及训练量,增强肌肉收缩,建立纵向牵拉力,促进骨折断端部位骨质生长。功能锻炼虽效果良好,但对于部分患者单一的功能锻炼效果欠佳[19-20]。(2)中药熏洗通过湿热效应扩张皮肤血管,改善微循环,削弱毛细血管通透性,加速患者新陈代谢,濡养软组织,消炎止痛,有利于积液吸收,缓解肿胀与疼痛感,中药药效经热力作用直达病灶,提高治疗效果[21]。中药熏洗方中伸筋草能舒筋活络、清除风湿[22];川红花可消瘀止痛、活血通络;独活可散寒止痛,除风湿[23-24];鸡血藤、乳香、没药均能活血化瘀、行气止痛;钩藤可熄风止痉;细辛祛风散寒;秦艽祛风湿、清湿热、止痹痛;当归调血补血;香附和中止痛;丁香温中散寒、行气止痛。诸药合用,可扩张血管,减轻患病部位充血,减少感觉神经兴奋性,从而降低疼痛感,减缓自身免疫应答反应,从而发挥消炎止痛、舒筋活血等功效,促进患处血液循环,减少深静脉血栓形成,有效改善患者关节僵硬、肿胀及疼痛,促进骨折愈合。(3)胫骨干的血供由滋养动脉系统、骨膜血管系统和骨骺干骺端血管系统组成[25],以上血管系统若出现一处受损,则骨折延迟愈合和不愈合率会超过3倍[26]。除了手术过程中应注重清创时间、软组织处理及皮肤暴露时间等[27],术后康复期保健也具有重要作用,术后进行功能锻炼结合中药熏洗,有助于早期的血管重建,促进骨折恢复。于文欢[15]研究表明,对踝关节骨折手术患者实施中药熏洗结合主、被动功能锻炼,结果显示,观察组VAS评分分低于对照组,差异显著(P<0.05);观察组Baird-Jackson 评分高于对照组,差异显著(P<0.05);观察组优良率高于对照组(P<0.05)。说明中药熏洗能有效促进血液循环及淋巴液的回流,消肿止痛,主、被动功能锻炼符合骨折生物力学的改变特点,可改善骨折部位的力学环境,促进软骨的营养吸收和骨细胞的正常发育,促进骨折及关节功能恢复。

综上所述,中药熏洗结合功能锻炼可减轻踝关节骨折手术患者术后疼痛感,提高踝关节主动活动度,促进踝关节功能恢复,并发症少,疗效显著。本研究尚存一定不足,研究样本量较少,且为单中心研究,未进行长期愈合结果研究,未来可进行多中心、大样本研究,进行长期随访,观察中药熏洗结合功能锻炼对患者长期康复效果的影响,为临床中药治疗提供有力的参考依据。