大黄联合芒硝治疗脓毒症急性胃肠损伤临床研究*

邬叔兵,周雯,蒋光辉,陶文强,陈海龙

1.南昌市第一医院,江西 南昌 330008; 2.南昌大学第一附属医院,江西 南昌 330006

脓毒症是临床常见危重症,会导致多脏器功能障碍,其中胃肠道是最易受损的器官之一,急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)发生率高达95.7%[1-3]。AGI发生时,容易导致胃肠道缺血、缺氧,黏膜水肿、溃疡形成,大量炎症介质渗出并随血流侵入各组织器官,上述病理过程是促发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的主要环节[4]。现有研究表明,AGI是影响危重症患者预后的独立危险因素[5-6],有效治疗AGI是减少脓毒症患者病死率的关键因素之一,治疗关键在于有效控制胃肠道的炎症反应及渗出。运用中医理论与西医科学诊疗方法相结合是临床治疗脓毒症、减少患者MODS的发生、提高患者预后的有效途径之一[7]。近年来,临床多采用大黄鼻饲促进胃肠道功能恢复,主要作用机制包括降低促炎因子水平、改善肠道屏障功能等[8],其作用发挥依赖于胃肠道蠕动功能,由于炎症反应及水肿大部分患者存在蠕动功能障碍,导致药物作用效果时间延长及效果偏差[9-10]。

芒硝属硫酸盐类矿物质,经加工精制而成的结晶体,主要含水硫酸钠。有研究发现,芒硝外敷可以吸收腹腔积液,改善局部微循环,减轻胃肠道水肿,刺激其蠕动[11]。基于此,本研究拟给予大黄鼻饲联合芒硝外敷,观察其在脓毒症AGI患者中的临床疗效,以探索脓毒症AGI治疗的新模式,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年12月至2022年12月在南昌市第一医院重症监护病房(intensive care unit,ICU)住院的95例脓毒症AGI患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组32例、观察A组30例和观察B组33例。3组患者一般资料经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经南昌市第一医院医学伦理委员会批准(KY2023023)

表1 3组急性胃肠损伤患者一般资料比较

1.2 病例纳入标准(1)符合脓毒症3.0诊断标准[12];(2)符合AGI诊断标准[13];(3)年龄≥18岁;(4)患者或家属签署知情同意书。

1.3 病例排除标准(1)对大黄、芒硝过敏的患者;(2)妊娠或哺乳期女性;(3)有基础胃肠道疾病或手术史的患者,短期内不能行肠内营养的患者;(4)恶性肿瘤患者;(5)非脓毒症并发胃肠功能障碍的患者。

1.4 治疗方法对照组患者给予常规西医治疗,包括病因治疗、抗感染、液体复苏、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、对症支持等。观察A组在对照组治疗基础上联合大黄鼻饲,参照《中华人民共和国药典》推荐的大黄剂量3～15 g·d-1,给予每天10 g大黄鼻饲,用法如下:取大黄粉5 g浸泡于50 mL温开水中15 min,定时搅拌均匀,取滤液鼻饲入胃管中,每 12 h 鼻饲1次。观察B组在观察A组治疗的基础上联合芒硝外敷,具体用法:采用芒硝500 g,碾碎装入双层纱布袋内,平敷于肚脐处,待纱布袋潮湿后及时更换,每日更换2～3次。若患者超过3 d未排便,给予开塞露灌肠通便。

1.5 观察指标

1.5.1 一般情况比较3组患者肠鸣音恢复时间、首次排便时间、ICU住院时间及28 d病死率。

1.5.2 胃肠功能恢复情况参照欧洲危重病医学会关于AGI的定义和处理指南评估患者进入ICU 24 h内及经治疗7 d后的AGI分级情况:Ⅰ级:有发生胃肠功能不全或衰竭的风险情况;Ⅱ级:有胃肠功能不全症状,胃肠道的消化吸收不能满足人体生理需求;Ⅲ级:胃肠功能衰竭,尽管采取治疗措施,全身情况不能得到改善;Ⅳ级:胃肠功能衰竭已经影响其他脏器的功能,并可成为直接危及生命的因素,出现MODS。

1.5.3 临床指标比较3组患者治疗前后腹内压、急性生理学及慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分、前白蛋白水平变化情况。腹内压一般采用膀胱测压法来评估,方法如下:患者平卧,排空膀胱,经导尿管连接一根引流管,经尿管注大约50～100 mL无菌盐水入膀胱内,以耻骨联合处为调零平面,测得水柱高度,即为腹内压测量值。APACHEⅡ评分是临床上最常用、最具权威的重症患者病情评价系统,主要由年龄评分、慢性健康状况评分、急性生理学评分组成,三项之和评估患者病情及病死率,最低值为0分,最高值为71分,评分越高,病情越重,病死率越高。

2 结果

2.1 3组急性胃肠损伤患者治疗前后AGI分级比较治疗后观察A组和观察B组AGI 分级I级例数多于本组治疗前及对照组治疗前,且治疗后观察B组I级例数多于观察A组(P<0.05),见表2。

表2 3组急性胃肠损伤患者治疗前后AGI分级比较 例

2.2 3组急性胃肠损伤患者治疗前后临床指标比较3组患者治疗后腹内压、APACHEⅡ评分低于本组治疗前,前白蛋白水平高于本组治疗前,且治疗后各组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组急性胃肠损伤患者治疗前后临床指标比较

2.3 3组急性胃肠损伤患者胃肠功能恢复指标比较观察A组和观察B组肠鸣音恢复时间及首次排便时间短于对照组,观察B组短于观察A组,差异具有统计学意义(P<0.05),3组患者ICU住院时间、28 d病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 3组急性胃肠损伤患者胃肠功能恢复指标比较

3 讨论

脓毒症是由于各种感染引起机体反应失调而致器官功能障碍的综合征[14]。患者由于机体的炎症反应系统被激活,并释放多种炎症因子,导致毛细血管渗漏、血管舒缩功能障碍、液体渗出等使全身血流重新分布,血液会优先供给脑、心、肺等重要器官,致使胃肠道血流减少,而使组织缺血缺氧,能量不足,血栓形成,分泌减少,甚至会造成肠道黏膜破裂,肠道屏障功能受损[15]。因此,脓毒症AGI已成为ICU中最常见的并发症之一,也是加重和诱发MODS的重要因素[16-17]。尽管西医采取抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、抗感染、改善微循环等干预措施,但疗效欠佳,胃肠功能恢复差且全身情况难以改善。AGI常伴有肠黏膜通透性增加,不仅可引起肠道菌群失调,使肠内细菌及内毒素移位[18-19],而且可导致大量炎症因子入血,加重脓毒症,最终诱发多脏器功能不全和休克,已成为直接危及生命的因素之一[20]。

大黄、芒硝为我国传统中药,在外治法的运用中具有效果显著、不良反应少等优点[21]。以往大多数临床研究中针对脓毒血症AGI的中医治疗时仅应用大黄或芒硝中的一种进行治疗,只有个别小样本量联合对照研究,对结论的真实性和可靠性存在一定局限性[22-23]。本研究通过探究大黄、芒硝联合应用治疗脓毒症AGI的疗效,制定中医联合治疗方案,以期为此类患者的中医药治疗提供更客观依据。孟祥睿等[24]研究表明,大黄、芒硝等中药灌肠对脓毒症胃肠功能具有保护作用,胃肠功能障碍评分明显改善,与本研究结果一致。原因可能为大黄通过抑制花生四烯酸的代谢,从而抑制炎性物质的合成,还能通过促进胃黏膜前列腺素的增加,有效降低胃液酸度,促进胃黏膜以及肠胃功能恢复正常[11],但是对于临床上AGI分级高的患者鼻饲、灌肠并不能缩短住院时间和病死率的下降[25]。芒硝具有泻下攻积、导滞通便、逐瘀通经的功效[26]。有研究表明[27],芒硝敷脐治疗危重病胃肠功能障碍患者可抑制炎症反应、促进肠道水肿的清除,减轻肠麻痹,增加胃肠血流。故临床上普遍使用芒硝外敷治疗脓毒血症引起的胃肠功能紊乱。本研究结果显示,观察B组腹内压较对照组及观察A组明显降低,说明大黄、芒硝联合使用可减轻腹胀程度,促进肠道蠕动,为加快早期肠内营养提供有利条件[28]。

APACHEⅡ评分在临床上常用于病情严重度及预后的评估,在ICU被广泛用于脓毒症患者的病情评估,可以很好地预测患者预后[29]。本研究结果显示,观察B组APACHEⅡ评分低于本组治疗前及对照组治疗后,表明大黄鼻饲联合芒硝外敷用于脓毒症AGI患者疗效确切,能促进胃肠功能恢复,降低MODS的发生率,与温国栋研究结果一致[30]。前白蛋白是一种急性负时相反应蛋白[31],在机体应激反应、坏死物质清除、组织修补等过程中扮演着重要角色,并且在疾病的诊断、危险分层、预后评估等方面具有重要作用,其数值越低,提示病情越重[32-33]。前白蛋白由肝脏合成,且半衰期较短,仅1.9 d,因此可作为病情初期的灵敏指标[34]。在本研究中,3组患者入ICU 24 h内前白蛋白水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),而治疗后观察B组与对照组、观察A组比较前白蛋白升高,差异有统计学意义(P<0.05)。说明大黄联合芒硝在一定程度上更能够在早期使脓毒症患者病情得到改善。

胃肠功能改善的指标首次排便及肠鸣音恢复时间[35- 36],本研究显示,3组患者中,观察B组的首次排便时间中位数是25 h,较对照组、观察A组明显缩短,原因可能与芒硝能改善胃肠黏膜微循环,及时清除胃肠道内炎性物质,刺激胃肠蠕动,促进胃肠道功能恢复有关,与杨翠华等研究结果一致[37]。

综上,大黄联合芒硝治疗脓毒症患者AGI,可降低患者腹内压,减轻腹胀程度,促进肠道蠕动,从而加快胃肠功能恢复,并可改善患者肠内营养状况。但是,脓毒症可导致多器官功能障碍,需要集束化治疗综合分析,并且此研究样本量偏少,这也是本研究尚存在的局限性,今后,需进一步多中心、大样本、随机对照研究来验证其疗效。