产褥期妇女支原体血流感染1 例报告

王帅帅,刘建芳,徐 丽,陈苏婉,孙 敏*

(1.济宁肿瘤医院,山东 济宁 272000;2.日照市人民医院,山东 日照 276800)

患者,女,28 岁,体质量58.5 kg,因“停经35+2周,阴道流液1小时”,于2022年6月13日收治入院。入院诊断:未足月胎膜早破,双胎妊娠,孕35+2周。患者既往健康状况良好,无糖尿病、高血压等基础疾病,家族史无特殊,否认药物及食物过敏史。患者于6月14日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术娩出双胎。

患者术后第2天出现发热,最高体温38.3 ℃,无其他不适,予以头孢西丁抗感染治疗。6月16日—6月19日,患者反复发热,体温最高39.2 ℃。检验结果:6月16日白细胞16.52×109/L,中性粒细胞百分比89.6%,C反应蛋白137.7 mg/L,降钙素原0.33 ng/mL;6月17日检验结果:白细胞18.7×109/L,中性粒细胞百分比88.5%,C反应蛋白116.2 mg/L,降钙素原0.26 ng/mL;6月19日检验结果:白细胞10.33×109/L,中性粒细胞百分比84.4%,C反应蛋白87.9 mg/L,降钙素原0.10 ng/mL。6月19日(术后第5天)收到报告显示,6月16日送检的两套血培养,1瓶需氧培养瓶报阳,从血培养瓶抽取培养液涂片镜检,可见革兰阴性杆菌,6月20日请药学部抗感染临床药师会诊后,更换为哌拉西林钠他唑巴坦钠(4.5 g,每8 小时1 次,静脉滴注)行抗感染治疗。

6月21日(术后第7天),最高体温38.0 ℃,血培养2瓶厌氧瓶阳性,加用替硝唑抗感染治疗。6月24日(术后第10天),体温38.1 ℃,白细胞13.81×109/L,中性细胞百分比80.9%,中性细胞数11.18×109/L,C反应蛋白100.3 mg/L,降钙素原0.13 ng/mL。胸部CT平扫示双侧胸膜局部增厚,右肺中叶及左肺下叶炎性改变,维持当前治疗并送痰培养。6月27日(术后第13天),偶有发热,最高体温37.8 ℃,白细胞12.63×109/L,中性细胞百分比80.4%,C反应蛋白44.5 mg/L,降钙素原0.04 ng/mL。痰培养及药敏结果提示嗜水气单胞菌(头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、阿米卡星、左氧氟沙星敏感,头孢曲松中介)、睾丸酮丛毛单胞菌(头孢曲松、阿米卡星、头孢唑林敏感,氨曲南中介)。刀口分泌物示无厌氧菌生长,临床药师建议继续用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。6月30日,检查结果提示白细胞12.07×109/L,中性细胞百分比70.2%,C反应蛋白7.6 mg/L,降钙素原0.04 ng/mL。血培养结果提示:解脲支原体、人型支原体。临床药师会诊后建议给予盐酸多西环素分散片(每次0.1 g,每12 小时1次,口服)抗支原体治疗。7月4日,患者未再反复发热,一般情况可。腹部刀口无红肿,无硬结,阴道少量分泌物,准予出院,嘱院外继续口服盐酸多西环素分散片治疗1周。1周后电话随访,患者自诉出院后未再出现发热,无其他不适。

讨 论

产褥期妇女易受到各种因素的侵袭而发生产后感染,直接关系到产妇的身心健康[1]。产后感染常见病原菌有大肠埃希菌、粪肠球菌、B组链球菌和金黄色葡萄球菌[2]。研究[3]发现,解脲支原体和人型支原体也可引起产褥期感染,它们可通过多种方式影响妊娠结局。本例患者术后第2天出现发热,伴白细胞计数、中性粒细胞比率、C反应蛋白升高,病情变化提示可能存在产褥期感染。查阅相关文献[4],产褥期妇女常见感染包括呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系统感染和手术切口感染。患者羊膜早破和剖宫产术后,考虑生殖系统感染或手术切口感染可能性较大。这些部位常见的致病菌有革兰阴性杆菌、肠球菌属、B组链球菌和厌氧菌,初始给予患者能覆盖需氧菌和厌氧菌的头孢西丁钠进行抗感染治疗。术后第6天,患者使用头孢西丁治疗超过72 h,仍持续高热,炎症指标下降不明显,提示初始抗感染治疗失败。对送检的血培养标本进行涂片镜检,可见革兰阴性杆菌,提示患者存在菌血症。根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版),对于革兰阴性菌导致的血流感染,推荐的药物有第三代头孢菌素或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂。考虑到头孢西丁治疗效果不佳,不排除致病菌为产超广谱β-内酰胺酶菌株,因此更换为抑酶作用更强且能覆盖厌氧菌的哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗[5]。

国内报道产妇产后发热,感染的病原菌多为大肠埃希菌、粪肠球菌、B组链球菌和金黄色葡萄球菌,支原体血流感染并不常见[6]。本例患者共进行了3次血培养,仅一次提示有革兰阴性杆菌,选用派拉西林钠他唑巴坦钠针对性治疗后仍间断发热,病情反复,治疗效果不佳。主要是因为支原体没有细胞壁,仅有细胞膜,革兰染色不易着色,呈阴性,而人型支原体经瑞氏染色、亚甲蓝染色或直接湿片镜检可呈现杆菌样结构。这提示对于产后感染,如果临床资料支持细菌性感染,对其分泌物及无菌部位样本涂片未见细菌或者对检出的病原菌进行针对性治疗后,病情仍反复者,应怀疑支原体感染的可能[7]。支原体的实验室鉴别需要特殊的技术和培养基。支原体无细胞壁,因此革兰染色无法看到,但支原体染色液可将其染成蓝色,也可将其接种在支原体培养基上,形成针尖样半透明的细小菌落,菌落在显微镜下呈现“油煎蛋”样、中央厚、边缘薄的形态学表现[8]。近年来,聚合酶链式反应(PCR)检查或基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI TOF MS)分析在支原体感染的鉴定中应用越来越广泛。本例患者初始未对支原体感染给予足够重视,没有及时检测支原体,病情反复,先后换用多套抗菌药物治疗方案,值得反思经验教训。

目前国内尚无关于支原体血流感染治疗的指南。欧洲相关指南[9]指出支原体血流感染初始可选择多西环素经验性治疗,继以阿奇霉素治疗,能够有效减少微生物负荷和大环内酯类选择性耐药株的产生。推荐治疗方案为多西环素每次100mg,每日2次,共7 d。若对大环内酯类敏感,继以阿奇霉素首剂500 mg,第2天至第5天每日250 mg,总剂量1.5 g。若阿奇霉素治疗失败或检测出大环内酯类耐药株,则采用莫西沙星二线治疗方案,每次400 mg,每日1次,共7 d。上述方案治疗结束,三周以后复查仍为阳性结果的患者,后续可采用米诺环素或多西环素。美国相关指南[10]对支原体导致的感染也推荐了上述药物。参考以上循证药学证据,本例患者最终采用盐酸多西环素分散片进行抗支原体血流感染的治疗,效果较好。

本文通过对1 例剖宫产术后感染患者的会诊及药学监护,发现产后感染患者在抗感染治疗过程中需对患者病情变化及时做出正确的判断和评估。当广谱抗菌药物治疗效果不佳时,应及时考虑支原体感染的可能。药物治疗方面要做到个体化,充分检索循证医学证据,做到安全、合理、有效地使用抗菌药物,尽可能减少药物不良反应,使患者尽快康复。