关节镜下骨赘磨削联合带线可吸收锚钉修复治疗股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤的疗效与安全性分析

张伟，陈洪，彭超，张新虎

股骨髋臼撞击症是因股骨近端与髋臼盂缘之间解剖异常，或者解剖正常但长时间不正常外力作用至髋关节，使两者长时间非正常碰撞、接触出现反复微型创伤引起关节盂缘、关节软骨退变，最终诱发慢性髋关节疼痛、髋关节内收与屈曲受限的病变[1-2]。股骨头与髋臼长期撞击易损伤盂唇[3]。股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤可引起髋关节疼痛，限制活动，影响患者生活质量[4]。研究指出，股骨髋臼撞击症发病率近几年呈升高与年轻化态势[5-6]。常规治疗股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤疗效欠佳。近几年，随着髋关节镜进展、锚钉应用，可实现镜下微创修复股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤。研究报道可吸收锚钉已广泛应用在关节肌腱、骨与韧带固定中[7]。带线可吸收锚钉在髋臼盂唇修复中的应用价值相关研究较少，基于此，现观察关节镜下骨赘磨削联合带线可吸收锚钉修复治疗股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月—2020年2月河北省衡水市人民医院关节运动医学病区收治股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者70例，按照随机数字表法分为对照组、观察组，各35例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准[院科伦审：(2018)伦审第(89)号)]，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 对照组与观察组股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①通过CT、X线等影像学检查发现髋臼或者股骨头—颈结合区域形态异常，通过MR发现髋臼盂唇损伤合并或未合并对应位置具有软骨损伤；②腹股沟区域深压痛合并或未合并髋关节活动异常，髋关节前撞击试验为阳性，经6个月保守治疗效果不明显；③髋臼侧与股骨头软骨无显著退变。(2)排除标准：①髋臼发育不良者；②伴髋关节其他病变者；③非髋臼撞击症引起盂唇损伤者；④存在关节间隙狭窄及髋关节重度骨性关节炎者；⑤有髋臼盂唇清理与重建治疗史者；⑥有髋关节外伤及手术史者；⑦由于身体状况欠佳无法耐受手术者。

1.3 手术方法 对照组：患者行关节镜下骨赘磨削盂唇成形术。患者全身麻醉，骨科牵引床上取仰卧位，X线下牵引患肢至髋关节间隙约10 mm，透视下创建外侧入路与前方入路，关节镜头放在中央间室，探查盂唇损伤状况，结合损伤状况给予清理或缝合，待中央间室处理完毕后，下肢牵引放松，患侧屈髋约45°，镜头放在外周间室，创建远端前外侧入路，经镜头了解股骨头—颈结合区、关节囊、轮匝带等，通过刨削器、磨头磨除股骨头—颈结合处骨赘，恢复正常股骨头颈弧度，直到解除撞击。

观察组：行关节镜下骨赘磨削及带线可吸收锚钉修复治疗。患者全身麻醉，患肢取外展中立位，于肌肉完全松弛下牵引下肢，患肢内收内旋，于C型臂下牵拉关节间隙至8～10 mm；于C型臂下标前侧与前外侧入路，用定位针刺至关节腔，于定位点取0.5 cm小切口，切开并分离皮肤和皮下组织，创建进至关节腔内工作通道，内置关节镜与相关器械，通过关节镜了解髋臼、股骨头、盂唇形态状况，通过刨刀、磨钻清理增生髋臼缘骨赘、损伤盂唇、炎性滑膜；同时彻底清理髋臼软骨损伤与盂唇前撕裂外侧；结合盂唇受损范围，通过可吸收缝线锚钉(DePuy Mitek，美国)环形固定术予以修补；屈髋应用磨钻打磨股骨头—颈结合区域增生骨赘，消除撞击因素后，检查病变位置，待确认治疗满意后，缝合切口，应用无菌敷料予以包扎固定；注意在手术期间发现部分撕裂盂唇伴钙化时，需将钙化病灶彻底清除后再缝合盂唇。

1.4 术后康复 术后采取抗感染、止痛、消肿等常规措施；清醒之后，指导开展下肢肌肉群练习；手术24 h后协助扶双拐开展患肢未负重下床活动，予以被动关节活动练习，每次5～10 min，每天2次；术后4周髋关节屈曲低于90°，术后6周指导慢走与骑单车等有氧练习；结合患者实际状况指导开展简单对抗练习，并逐渐增强练习强度。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 手术状况：记录患者手术情况，包括手术时间、住院时间、术中失血量等。

1.5.2 创伤应激指标检测：术前及术后1、3、7 d晨起抽取患者空腹外周静脉血4 ml，离心取上清液待测，以酶联免疫吸附法测血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平，试剂盒购于美国R&D公司；双抗体夹心酶联免疫吸附法测血清皮质醇(cortisol，Cor)水平，试剂盒购于上海康朗科技有限公司；化学发光法检测促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)水平，试剂盒购于上海研谨生物科技有限公司。

1.5.3 髋关节功能检测：术前及术后3个月、6个月、1年、2年检测患者髋关节功能，通过改良Harris评分判定[8]，共分为15个项目，总分100分，分值越高髋关节功能越好，依据得分分级，即<70分为差，70～79分为尚可，80～89分为良好，≥90分为优。

1.5.4 疼痛程度评判：利用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[9]评判患者术前及术后3个月、6个月、1年、2年疼痛程度，总分为0～10分，分值越高，疼痛程度越重；依据得分可分为3个等级，即<3分为轻微疼痛，4～6分为影响睡眠但可忍受，7～10分为疼痛已难忍受。

1.5.5 髋关节活动度检测：术前及术后3个月、6个月、1年、2年，通过X线记录不同时间点髋关节屈曲、内旋、外展度。

1.5.6 术后随访：(1)疗效满意度。随访2年，统计2组患者疗效满意度。评估标准参考文献[10]，术后经门诊随访方式了解患者对于疗效的满意度，采用百分制，由患者主观评判，≥90分为非常满意，70～89分为基本满意，60～69分为一般，<60分为不满意；满意度=(非常满意+基本满意+一般)/总例数×100%。(2)并发症。记录股骨头坏死、神经损伤、异位骨化、感染等并发症发生情况。

2 结 果

2.1 2组手术情况比较 观察组手术时间长于对照组(P<0.01)，2组术中失血量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 对照组与观察组股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者手术情况比较

2.2 2组手术前后创伤应激指标比较 2组术前及术后7 d 血清Cor、ACTH、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术前及术后1、3、7 d血清Cor、ACTH、CRP水平呈先升高后下降趋势(P均<0.05)，且观察组术后1、3、7 d血清Cor、ACTH、CRP水平下降趋势较对照组更为显著(P均<0.01)，见表3。

表3 对照组与观察组股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者手术前后创伤应激指标比较

2.3 2组手术前后改良Harris评分、VAS评分比较 2组术前改良Harris评分、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后3个月、6个月、1年、2年改良Harris评分呈升高趋势，VAS评分呈下降趋势，且观察组改善幅度优于对照组(P均<0.01)，见表4。

表4 对照组与观察组股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者手术前后改良Harris评分、VAS评分比较分)

2.4 2组手术前后髋关节活动度比较 2组术前髋关节屈曲、内旋、外展活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后3个月、6个月、1年、2年髋关节屈曲、内旋、外展活动度呈升高趋势，且观察组升高幅度高于对照组(P均<0.01)，见表5。

表5 对照组与观察组股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者手术前后髋关节活动度比较

2.5 2组疗效满意度比较 随访至术后2年，对照组失访3例，观察组失访2例，观察组患者对疗效满意度明显高于对照组(χ2=4.861，P=0.028)，见表6。

表6 对照组与观察组股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者对疗效满意度比较 [例(%)]

2.6 2组并发症发生率比较 观察组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.790，P=0.181)，见表7。

表7 对照组与观察组股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

髋臼盂唇属于髋臼缘一种纤维软骨结构，可加深髋臼窝，提高对于股骨头覆盖，同时对髋关节起到密封效果，促进关节内压形成，有助于提高髋关节稳定[11]。髋臼盂唇在润滑髋关节、保护关节软骨及减轻关节磨损等方面具有积极作用[12]。股骨髋臼撞击症为引发盂唇损伤的原因，主要表现是关节疼痛、交锁或活动受限等，加快关节退变，诱发关节骨性关节炎，严重干扰患者日常生活[13]。临床可采用理疗、非类固醇类抗炎药物等保守方案治疗，可一定程度减轻临床症状，未彻底解决撞击根本原因，经保守治疗后患者恢复活动时仍存在撞击症状，继而引发髋关节疼痛、损伤[14]。手术治疗可修整畸形髋关节病理力学解剖学和修复损伤软组织，开放性手术可彻底解除撞击因素，但创伤较大，易损伤周围神经与软组织，提高术后并发症发生率，影响术后早期功能的康复锻炼[15]。因此仍需寻找更为有效的治疗方案。

随着髋关节镜技术进展，微创关节镜手术逐渐广泛应用于股骨髋臼撞击症临床治疗中，其在术中均可动态观察撞击状况，经专业器械磨除骨赘，解除撞击根本原因，实现手术创伤小、康复快等目的，但对于磨除范围与深度等仍具有争议，一旦磨除不充分，影响预后，甚至二次翻修[16-17]，故需寻找更为安全有效的治疗方案。吴旅等[18]研究显示，可吸收锚钉在交叉韧带胫骨止点骨折中可发挥良好效果。沈达等[19]报道指出，带线可吸收锚钉作为可吸收生物材料，具有抗延展性、抗磨损性、强度高等优势。本研究显示，观察组手术时间长于对照组，其原因为观察组在骨赘磨除之后需要植入锚钉，故手术时间延长。带线可吸收锚钉具有良好力学强度与降解速度，于体内可最终降解成水与二氧化碳，减少植入物对于周围神经、软组织刺激，有利于减轻术后疼痛度[20]，与本研究中观察组术后疼痛度呈持续下降状况相符。髋臼缘骨壁相对较薄，带线可吸收锚钉在植入期间出现断裂或者植入位置欠佳等状况时，可直接于原位置重新钻孔创建骨道重新内置新锚钉，或者在旁边再次行钻孔内置锚钉，均可有效减轻钉道骨损伤，再一次减少手术创伤，利于关节功能恢复，此外，带线可吸收锚钉可实现固定牢固与张力分布均匀效果，有利于患者髋关节于早期实施非重力功能锻炼，缩短康复时间，同时提高安全性。因此观察组髋关节功能、活动度、治疗满意度、安全性相对较高。

ACTH为一种脑垂体前叶所分泌的激素，能作用至肾上腺皮质束带，促进Cor等释放；Cor为肾上腺于应激状况下产生的一种皮质激素，具备压力下保持正常机体生理功能作用；以上两者水平能反映机体应激状况[21]。徐敏超等[22]研究中指出，ACTH、Cor水平变化可反映股骨颈骨折患者术后应激状况。鉴于此，本研究分析应激指标，结果显示，术后1、3 d观察组Cor、ACTH、CRP低于对照组(P<0.05)，可知关节镜下骨赘磨削联合带线可吸收锚钉修复治疗可减轻应激反应。原因可能是带线可吸收锚钉术后对邻近组织、神经刺激较少，能减轻骨损伤，加上缝线固定等效果，可促进术后康复，进而应激反应得到改善。

综上，股骨髋臼撞击症伴盂唇损伤患者行关节镜下骨赘磨削联合带线可吸收锚钉修复治疗，可提高治疗满意度，加快髋关节功能恢复，缓解术后疼痛与创伤应激，同时保障安全性。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张伟：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；陈洪：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;张新虎：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;彭超：进行统计学分析