百令胶囊联合阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎疗效及对血清sPD-1、CYTL1水平的影响

梁文婷，吴小红，颜海峰，霍开明

支原体肺炎是儿科常见的呼吸系统疾病，严重影响儿童的生命健康[1]。临床表现为咳嗽、发热等症状，严重时会造成心脏、神经等损伤[2]。临床上常采用阿奇霉素治疗，但由于耐药菌日益增多，疗效不理想[3]。中医药联合阿奇霉素治疗儿童呼吸系统疾病有很好的疗效[4]。百令胶囊由冬虫夏草制作而成，能改善气阴两虚证候，有利于患儿康复[5]。但目前未见其治疗小儿支原体肺炎相关报道。可溶性程序性死亡受体1(soluble programmed death receptor 1，sPD-1)和细胞因子样蛋白1(cytokine-like protein 1，CYTL1)是近年新发现的刺激因子，在关节炎中发挥调节免疫功能、抑制炎性反应的作用[6]。目前尚无研究这2种因子在支原体肺炎中的作用。现观察百令胶囊联合阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的疗效及对血清sPD-1和CYTL1水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月—2021年9月海南医学院第二附属医院儿科二区诊治支原体肺炎患儿140例。通过随机数字表法分为对照组和观察组，各70例。2组患儿性别、年龄、体质量、病程等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(审批号：HE20180302)，患儿家属或监护人知情同意并签署知情同意书。

表1 对照组与观察组支原体肺炎患儿临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)经血常规、胸部X线片或支原体培养或支原体IgM抗体检测等方法确诊支原体肺炎；(2)年龄4～10岁；(3)临床资料清晰完整。排除标准：(1)近半个月曾接受糖皮质激素或抗菌药物治疗；(2)合并肺结核、支气管扩张及哮喘；(3)严重心、肝、肾脏器功能不全；(4)精神疾病；(5)合并恶性肿瘤；(6)对本研究药物过敏；(7)不愿意配合研究。

1.3 治疗方法 对照组给予阿奇霉素(辉瑞制药公司)0.25 g加入250 ml 5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每天1次，持续治疗2周。观察组在对照组基础上联合百令胶囊(杭州中美华东制药公司，每粒0.5 g)口服，每次用量(g)=体质量(kg)×0.05 g/kg，每天3次，持续治疗2周。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 症状改善时间：记录患儿治疗前后的症状变化，包括咳嗽减轻时间、血象恢复时间、退热时间和啰音消失时间等。

1.4.2 肺功能指标检测：采用肺功能检测仪(济南爱来宝仪器设备有限公司，型号：FGY-200)测量患儿治疗前后的第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)和用力肺活量(forced vital capacity,FVC)，并计算FEV1/FVC值。

1.4.3 血气分析：取患儿治疗前后空腹静脉血6 ml，取3 ml离心得上层血清，使用血气分析仪(罗氏诊断公司，型号：Cobas b POC system)检测动脉血氧分压(partial arterial oxygen pressure，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial artery pressure of carbon dioxide，PaCO2)、pH和动脉血氧饱和度(saturation of arterial oxygen，SaO2)水平。

1.4.4 血清炎性因子检测：上述血清，采用酶联免疫法(ELISA)检测C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-10和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)水平，试剂盒购自南京信帆生物有限公司。

1.4.5 免疫功能指标检测：上述静脉血3 ml，使用流式细胞仪(型号：Beckman Gallios)检测白细胞分化抗原(cluster of differentiation，CD)中CD3+、CD4+和CD8+T细胞比例，并计算CD4+/CD8+值。上述血清，采用ELISA法检测免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)水平，试剂盒购自上海仁捷生物科技有限公司。

1.4.6 血清sPD-1和CYTL1水平检测：上述血清，采用ELISA法检测血清sPD-1和CYTL1水平，试剂盒购自上海仁捷生物科技有限公司。

1.4.7 不良反应观察：统计2组患儿治疗期间不良反应，包括恶心呕吐、腹泻、皮疹等。

1.5 疗效评价标准 根据《实用儿科学》[7]中的标准进行疗效评价。(1)显效：治疗后患儿无咳嗽、咯痰等症状和体征，体温正常，胸部X线无斑片状阴影，肺炎支原体培养或IgM检测为阴性；(2)有效：症状体征减轻，体温正常，斑片状阴影明显减小；(3)无效：体温升高，症状体征未见好转或加重，实验室检查无好转。计算总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 观察组总有效率为82.86%，高于对照组的67.14%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与观察组支原体肺炎患儿疗效比较 [例(%)]

2.2 2组症状改善时间比较 观察组咳嗽减轻时间、血象恢复时间、退热时间和啰音消失时间明显低于对照组(P均<0.01)，见表3。

表3 对照组与观察组支原体肺炎患儿症状改善时间比较

2.3 2组治疗前后肺功能比较 治疗前，2组FEV1、FVC和FEV1/FVC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，2组FEV1、FEV1/FVC水平均升高(P均<0.01)，且观察组高于对照组(P均<0.01)；观察组FVC水平较治疗前升高(P<0.01)，而2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 对照组与观察组支原体肺炎患儿治疗前后肺功能比较

2.4 2组治疗前后血气分析指标比较 治疗前，2组PaO2、PaCO2、pH和SaO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，2组 PaO2、pH、SaO2水平升高，PaCO2水平降低(P<0.01)，且观察组改善程度优于对照组(P均<0.01)，见表5。

表5 对照组与观察组支原体肺炎患儿治疗前后血气分析指标比较

2.5 2组治疗前后血清炎性因子比较 治疗前，2组血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，2组血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均降低，且观察组低于对照组(P均<0.01)，见表6。

表6 对照组与观察组支原体肺炎患儿治疗前后血清炎性因子水平比较

2.6 2组治疗前后免疫功能指标比较 2组治疗前CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，2组CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平均高于治疗前(P<0.01)，且观察组均高于对照组(P均<0.01)，见表7。

表7 对照组与观察组支原体肺炎患儿治疗前后免疫功能指标比较

2.7 2组治疗前后血清sPD-1、CYTL1水平比较 治疗前，2组血清sPD-1、CYTL1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，2组血清sPD-1水平均降低，CYTL1水平均升高(P<0.01)，且观察组降低/升高程度优于对照组(P均<0.01)，见表8。

表8 对照组与观察组支原体肺炎患儿治疗前后血清sPD-1和CYTL1水平比较

2.8 2组不良反应比较 观察组不良反应发生率为5.71%(4/70)，对照组为8.57%(6/70),2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.431，P=0.512)。

3 讨 论

支原体肺炎是一种感染性疾病，主要通过飞沫和直接接触传播，多发于儿童[8]。近年来，由于空气污染等原因，儿童支原体肺炎发病率不断升高[9]。肺炎支原体感染存在自限性过程，但是重症或难治性支原体肺炎通常病情进展迅速，治疗时间长，并且会涉及多个器官，对儿童的生命健康产生危害[10]。肺炎支原体会侵入肺部细胞表面，导致细胞膜受损，诱发气道高反应性、气道收缩，引起咳嗽、喘息等症状，甚至会出现呼吸困难，导致患儿肺功能受损[11]。大环内酯类抗生素常用于治疗儿童支原体肺炎，例如阿奇霉素，能够减轻儿童的炎性反应[12]。但是，单用阿奇霉素治疗周期长，长期使用会导致支原体发生变异，越来越多的患儿对阿奇霉素已产生耐药性，导致疗效降低[13]。

中医认为小儿支原体肺炎属于“喘嗽”“痰饮”，小儿发育未完善，肺脏娇嫩，形气未充，卫气不固，易被外邪侵袭，肺为华盖，首先受之，肺气郁闭，宣肃失司；小儿为纯阳之体，邪易热化，肺脏受热气熏蒸，灼伤津液，导致气阴两虚之证，表现为神疲乏力、少气懒言、自汗盗汗、口干咽燥、五心烦热等症状[14]。

百令胶囊是由发酵虫草菌粉制作的中药胶囊，主要含有冬虫夏草菌丝，有抗肿瘤、抗炎、调节免疫等多种作用，是一种应用广泛、疗效显著的中成药，有补肺益肾的功效[15]。有研究表明，百令胶囊联合普米克令舒(吸入用布地奈德混悬液)能显著改善老年咳嗽变异性哮喘的FEV1和FEV1/FVC等肺功能指标[16]。本研究结果表明，百令胶囊显著提高了FEV1和FEV1/FVC指标，与前述研究结果相一致，提示百令胶囊能明显改善肺功能，原因可能与降低气道高反应性、扩张气道、恢复肺顺应性有关[17]。

PaO2是反映肺功能状态的重要指标，其水平降低说明患儿存在通气或换气功能障碍[18]。PaCO2是评价酸碱平衡的重要指标，其水平升高常提示患儿存在通气不足现象[19]。有研究提示，百令胶囊联合布地奈德福莫特罗能明显纠正稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的PaO2、PaCO2水平[5]。本研究结果表明，百令胶囊明显提高了PaO2、pH和SaO2水平，降低了PaCO2水平，与之前研究结果一致，提示百令胶囊能显著改善血气分析指标，推测其能通过增强血气交换速率，扩张小气道和肺泡，稳定细胞膜，使得肺通气功能明显改善[20]。

炎性反应在支原体肺炎的发展中起着重要影响[21]。肺炎初期机体会在淋巴细胞、巨噬细胞刺激下产生大量炎性因子[22]。CRP主要由活化辅助型T细胞2(Th2)、B淋巴细胞和巨噬细胞产生，能调节感染后体液免疫[23]。IL-6由T细胞、B细胞和巨噬细胞产生，参与炎性反应和应激反应，IL-6会促使T细胞分化，释放炎性因子，加重炎性反应进展[24]。IL-10为抑制性炎性因子，能减轻炎性反应对体内免疫系统的破坏。肺炎支原体对呼吸道黏膜造成损害，引起IL-10水平升高，从而抑制炎性反应，减轻机体损伤[25]。TNF-α是由单核巨噬细胞合成的蛋白质，能活化其他免疫细胞，增强抗原提呈效果，如果其水平升高，会引起大量细胞因子和趋化因子释放，加剧炎性反应和组织损伤[26]。研究提示，百令胶囊能抑制炎性因子的释放，同时降低金属蛋白酶的表达，减轻肺部炎性反应，抑制器官纤维化[27]。本研究结果表明，百令胶囊显著降低了血清CRP、IL-6、IL-10和TNF-α水平，与之前的研究相一致，提示百令胶囊联合阿奇霉素能显著降低炎性因子水平，推测其可能是抑制炎性因子相关信号通路的上游，阻断细胞膜表面受体，从而抑制炎性因子的级联放大效应，降低炎性因子水平，从而抑制炎性反应发生发展[28]。

机体免疫功能在炎性反应中发挥重要作用[29]。CD4+T细胞能增加机体抵抗病原微生物的能力[30]，CD8+T细胞能抑制免疫功能[31]。多数支原体肺炎患儿免疫力低下，其体内CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值普遍较低，从而引起免疫功能紊乱[32]。有研究表明，百令胶囊能明显改善呼吸衰竭患者的免疫功能。本研究结果表明，百令胶囊显著提高了CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平，提示百令胶囊能显著增强支气管肺炎患者的免疫功能，与之前的研究结果相似，推测百令胶囊能激活T细胞、B细胞和巨噬细胞活性，增强其抗原提呈能力和病原杀伤能力，从而抑制和杀灭肺炎支原体[33]。

有研究发现，sPD-1能够抑制自身免疫性疾病患者的促炎反应,抑制T细胞的过度活化,防止组织细胞损伤,减少B细胞分泌IFN-γ和IL-10,能同时调节细胞免疫和体液免疫[34]。秦龙燕等[35]通过比较类风湿关节炎(RA)患者和健康人的sPD-1水平，发现RA患者sPD-1水平高于健康人，且活动期高于缓解期，认为sPD-1对RA的诊断价值较高(AUC=0.904)，并且能很好地预测炎性反应活动程度。李晓丽等[36]采用肺炎支原体感染小鼠模型进行研究，测量血清和肺泡灌洗液中sPD-1浓度，结果发现支原体感染组的sPD-1水平明显高于对照组。黄艳艳等[6]测量了炎性反应患者sPD-1和CYTL1水平，发现二者具有相关性，通过多元回归分析发现其与IL-4等炎性因子存在相互影响，表明sPD-1和CYTL1参与炎性反应过程。本研究结果表明，百令胶囊显著降低了sPD-1水平，同时提高了CYTL1水平，从而抑制炎性反应，与以往研究结果一致，说明支原体肺炎患者和RA患者体内的炎性反应是经相同的信号通路发挥作用的，前述的支原体肺炎小鼠模型研究也证明了这一点。

本研究也存在一定局限性，包括患儿数量有限，且为单中心临床试验。未来将进一步增加患儿数量，由单中心扩展为多中心临床试验，并考虑进行真实世界研究，从而增加研究结果的可信度和外推性。

综上所述，百令胶囊联合阿奇霉素能明显提高支原体肺炎患儿的临床疗效，缩短症状改善时间，增强肺功能，改善血气分析指标，降低炎性因子水平，提高免疫功能，降低血清sPD-1水平，升高CYTL1水平，安全性良好，有较高的临床应用价值。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

梁文婷：设计研究方案，论文撰写；吴小红：实施研究过程；颜海峰：统计学分析，论文修改；霍开明：提出研究方向，研究选题，论文审核