基于古代文献探讨第八胸椎棘突平面下腧穴的归经

韩雨淇

（成都中医药大学，四川成都 610075）

在2006年发表的《腧穴名称与定位》的国家标准中，在关于背部循行的两条经脉——膀胱经与督脉中均未有关第八胸椎棘突下平面的经穴描述，但从第一胸椎棘突下平面到第五腰椎棘突下平面，除第八胸椎棘突下平面外其余椎体棘突下平面皆有经穴分布，虽在第八胸椎棘突下平面有胃脘下俞和八椎下这两个经外奇穴的描述，但不归于十四经系统，现基于古代文献探讨这两穴的归经。

1 古代文献与现代研究对第八胸椎下平面奇穴的看法

在第八胸椎棘突下左右旁开1.5寸处有一叫胃脘下俞的腧穴，其别名有胰俞、胃管下俞、八俞、胃下俞等，其主治有消渴、胰腺炎、胃痛、腹痛、胸胁痛等[1]最早对此处的命名可见于《备急千金要方》“消渴咽喉干，灸胃下俞三穴各百壮，在背第八椎下横三间寸炙之”，对其功效认识为其可治疗消渴、咽喉病。现代研究表明低频电针刺激胃脘下俞可保护2型糖尿病大鼠胰腺形态，逆胰岛纤维化，调节胰岛素的分泌[2]，还可以降低2型糖尿病大鼠的血清瘦素及甘油三酯含量，且对高、低密度脂蛋白也有调节作用从而改善脂代谢紊乱[3]。在第八、九胸椎间凹陷中有一叫八椎下的腧穴，其别名有排气穴、疟疾穴，其主治为疟疾，胃痛，肝区痛，消化不良，呃逆，肋间神经通，腰背痛等，在《针灸孔穴及其疗法便览》对其描述为：“八椎下，奇穴。第八椎下陷中。针三至五分。灸三至五壮。主治疟疾。”现代对其研究较少，但有研究表明在家兔模型上电针刺激八椎下和中枢穴能提高上腹部痛域[4]。

2 探讨第八胸椎平面奇穴的归经

在探讨奇穴归经之前我们首先要明确经穴的含义，以及经穴与经脉之间的联系才能帮助我们将奇穴正确的归经，背部有膀胱经和督脉循行而过，若将胃脘下俞及八椎下归经，应了解膀胱经和督脉的循行路线以及在这两条经脉上经穴的特点。

2.1 经穴的含义及归经标准 经穴是指具有经脉归属，有具体穴名和穴位，有主治规律的腧穴，现包含362个在十四经上的腧穴，其区别于经外奇穴的重要一点就是有经脉归属。《产经》是我国现存最早的脉图，首次明确将腧穴附于经脉上进行记载，标志着腧穴归经的开始。唐代杨上善将《明堂孔穴针灸治要》193个腧穴归于十八经，其从脏腑的生理病理特点、五行无色五味等相合关系入手，结合经脉的循行、各腧穴的位置、治病特点等方面进行腧穴归经，同时期王冰对《素问·气府论》进行了注释，虽未明确将腧穴归经，但言腧穴为“×脉所发”，由于二者资料来源、对腧穴的理解等存在差异，对腧穴的归经有不同的认识[5]。《铜人经》结合古籍、脉气所发理论、经脉交会理论、经脉循行、腧穴脏腑关系等将354个腧穴归于十四经，开创十四经归经模式，一直沿用至今[6]。关于腧穴的归经到现在为止无明确的腧穴归经的统一标准，从《产经》开始到现在总共有362个腧穴被认为为经穴，在此演变过程中各医家根据自己的考量对于腧穴的归经有不同的看法。

现代研究发现经穴具有特异性，指在形态结构、生物物理特性、病理反应、治疗效应等方面与非经穴点或其他经穴相比较有相对特异性。梁繁荣[7-8]教授团队通过开展偏头痛、急性脑梗死、原发性痛经和功能性消化不良4个病种共2429例的多中心、随机对照试验研究发现经穴与非经穴治疗同一疾病、不同经脉的经穴治疗同一疾病、同一经脉上的经穴治疗同一疾病的治疗效果均有不同，认为经穴的效应特异性与经脉的循行和经气会聚多少（部位）相关，认为同一经脉的经穴的主治应符合所在经脉的所属病候特点的“共性”，也存在由于经气汇聚差异有独特治疗作用的“个性”。

2.2 古代文献对膀胱经和督脉的循行、所属病候的描述

2.2.1 足太阳膀胱经《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》为现存的最早的经络学文献，《足臂十一脉灸经》对膀胱经的描述为：“足泰（太）阳温（脉），出外踝窭（娄）中……其直者贯目内渍（眦），之鼻。其病：病足小指废……数(癫)疾。”《阴阳十一脉灸经》为：“钜阳脉，潼外踝娄中……夹（挟）骬（齃），系目内廉。是动则病：潼(腫/肿)，头痛……[足小指痹，为十]二病。”[9]这两篇《十一脉灸经》描述了膀胱经的循行为从足走头，均为向心性，对于穴位未有提及，对于其主治主要包括膀胱经循行部位的疾病及神志病如癫疾，还包括手痛、鼻衄等。

《黄帝内经》在《灵枢·经脉》中描述了膀胱经的循行与病候特点：“膀胱足太阳之脉……循京骨，至小趾外侧。是动病冲头痛，目似脱……小指不用。”在《素问·气府论》中对腧穴作了简单的描述：“足太阳脉气所发者，七十八穴：两眉头各一……委中以下至足小指旁各六俞。”[10]提出了膀胱经腧穴的数量和大概位置，从上到下依次排列腧穴，但未表明穴位的具体名称，其主治除了膀胱经循行部位的疾病及神志病如癫疾、狂病，还有疟疾。

《针灸甲乙经》对于膀胱经病候特点和循行的描述与《黄帝内经》大概一致，但对于穴位是按照分布划线排列，将头、面、项、肩、胸、背、腹、四肢等体表部位划分为35条线路。[11]“背自第一椎两旁侠脊各一寸五分下至节凡四十二穴”；“背自第二椎两傍侠脊各三寸下行至二十一椎下两旁侠脊凡二十六穴”两篇，分别对应足太阳膀胱经背部脊柱旁开1.5寸和旁开3寸的腧穴，未记载有第四、八、十五、十七椎平面的腧穴。

《千金要方》补充厥阴俞和膏肓穴位置对应第四椎，《铜人经》将十二经穴向心排列，膀胱经从至阴穴开始接到承扶，再接第2侧线（附分、秩边），再接第1侧线主干，最后至头面部腧穴[12]。《十四经发挥》也按照经络循行顺序进行排列，但从头部腧穴开始接第一侧线从大杼至会阳再至委中，再接第二侧线的附分至秩边，然后再接下肢腧穴，沿用至今[13]。《太平圣惠方》补充了气海俞和关元俞的记载[14]。

关于膀胱经穴病候特点有学者总结后将其分为三类：①膀胱经循行部位的疾患：包括眼睛、头脑（包括神志）、脊背、腰臀、下肢的病证等。②五脏六腑及相关器官的病证，如腹泻、小便不利、各种脏腑器官出血等③全身性的寒、热、风、虚证等[15]。

2.2.2 督脉 关于督脉的记载最早可追溯到《黄帝内经》，在《素问·骨空论》中对于督脉的描述为“督脉者，起于少腹以下骨中央……入循膂络肾……此生病，从少腹上冲心而痛……渐者，上侠颐也。”在《素问·气府论》中记载“督脉气所发者二十八穴……至骶下凡二十一节，脊椎法也[10]。”记载了督脉有28个腧穴，但未说明腧穴名称与具体位置，其所属病候包括冲疝、不孕、小便不利、痔疾、遗尿、咽喉干燥等。

《针灸甲乙经》对于督脉的循行与病候的描述延用《素问》与《难经》中对督脉的循行病候描述，记载了27个腧穴的名称与具体位置。

《铜人经》对于督脉循行描述为“督脉者，起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入脑，上巅，循额，至鼻柱。属阳脉之海也。”描述督脉腧穴有27个“素谬一穴（在鼻柱上端）……长强一穴（在脊骶端）[16]。”虽腧穴个数与《甲乙经》相同，但在《甲乙经》基础上去掉会阳和风门穴各两个，加上腰阳关、灵台、兑端、龈交，之后多数医书以此为标准确定了督脉经穴。到《针灸逢源》发行后，督脉腧穴数明确为28个，并一直到沿用到2006年，在2006年发表的《腧穴名称与定位》中将印堂归入督脉而成29穴[17]。

关于督脉经穴病候特点有学者总结后将其分为两类：①督脉循行部位的疾患：包括腰臀、背脊、头脑、鼻、口齿等部位疾患②与阳相关疾病，如神志病、诸阳热气病、阳气虚病[18]。

2.3 胃脘下俞和八椎下的归经 上述可了解经穴的含义及古代学者腧穴归经的方法和背部两条经脉的演变过程及经穴病候特点，接下来探讨关于胃脘下俞和八椎下的归经。关于奇穴的归经，李洪涛等[19]总结古代文献认为奇穴的归经应该满足三个条件：①奇穴位于经脉循行路线上；②该奇穴的主治符合所在经脉的所属病候；③该奇穴需有确切的疗效。周然宓[20]则认为当奇穴满足以下条件时可进行归经：①奇穴位于经脉循行路线上；②针刺该奇穴出现特定的沿某经传导感应；③奇穴主治符合某经的所属病症特点。黄龙祥[21]考察宋以前古籍，除《黄帝明堂经》之外的腧穴，只有12个穴被归入经穴，认为归经方法一直没有同一标准。

胃脘下俞位于背部第八胸椎棘突平面下旁开1.5寸处，正好在膀胱经循行路线上，已有研究证明其对糖尿病有良好的疗效，但如要将胃脘下俞归于膀胱经，其远治作用和全身性作用在现有文献中还未证明其与膀胱经的联系。对于八椎下，其虽在督脉的循行路线上，但对于其治疗作用还未有高质量文献提供证明其对某病的特殊治疗及与督脉经穴相关的共性。关于胃脘下俞，其归经在学者之间一直都有争议，在《千金要方》中曾将其归入膀胱经，且1964年上海中医学院出版的《针灸学·腧穴学》中也将其归于膀胱经，赫增才[22]结合古籍对胃脘下俞的描述和现代研究认为胃脘下俞有胸8神经分布，且对于胰腺疾病有阳性反应，并有动物实验证明，针刺胃脘下俞能有效改善胰腺分泌功能，认为胃脘下俞就是胰腺的背俞穴，当属于膀胱经。但韩丹等[23]认为背俞穴应治疗相应脏腑和该脏腑相关的五官病和肢体病，而胃脘下俞主治仅限于胰腺本身，无远治作用，从藏象理论及俞募配穴法无法解释，从而未归入十四经。

在2006年发布的国家标准《腧穴名称与定位》中将印堂穴从原来的经外奇穴类归入督脉，其根据印堂分布于督脉线上，且除局部作用外还可治疗符合督脉经穴主治的神志病，与素髎穴和神庭穴比较，印堂穴的主治功效具有相对特异性从而将其确定为经穴[24]，为奇穴的归经给予一定方向。

3 思考

关于胃脘下俞未被归于十四经系统，可能与古代对于胰腺的生理病理特点认识不够，从背俞穴与脏腑联系上不能解释有关，随着后世医家对于胰腺认识的提高，结合现代解剖与实验研究的发现，许多学者支持将胃脘下俞归于膀胱经，但由于其功效较为局限，不符合膀胱经穴的病候特点，一些学者也持反对意见，而对于八椎下，须进行相关临床研究其主治再进行讨论。从经穴增减的发展史看，奇穴归经大都经历过阿是穴-经外奇穴-经穴的演变，人体经穴数目的多少、腧穴归经的标准都尚无确定的答案，这需要后世学者的进行探讨。