“点线角距离法”在小趾展肌神经卡压综合征中的体表定位诊断研究

孟宪宇，李秋红，刘 岩，张 旭，王 磊，姜 巍，李凤久，杨 吉 (.黑龙江中医药大学附属第一医院骨科，黑龙江 哈尔滨 50040；.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨 50036)

慢性足跟痛临床较多见，发病率为10%～15%，45岁以上的成年人发病率高达24%[1]。临床认为其致病原因主要为跟骨骨刺、足底筋膜炎、脂肪垫萎缩、跟骨应力性骨折或骨质疏松，而小趾展肌神经卡压有可能是慢性神经源性足跟痛的致病因素，对此国内外鲜有报道[2]。小趾展肌神经卡压综合征在临床上经常因被误诊为跟骨骨刺而误治，导致长久不愈。目前，小趾展肌神经仍然存在着跟下神经、足底外侧神经第一分支、Baxter nerve等不同方式的命名，并且针对小趾展肌神经卡压综合征的病因、发病机制、诊断以及治疗方法等尚未达成共识[3]。在此背景下，本文通过局部精细解剖，以期明确小趾展肌神经卡压综合征在病因及诊断上的解剖学依据，并重点阐述简易的体表定位诊断方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

成人尸体标本10具由哈尔滨医科大学提供，其中男性6具，女性4具。男性捐献者年龄为(53±6)岁，身高为(165±9)cm；女性捐献者年龄为(56±5)岁，身高为(156±8)cm。所有尸体标本自膝以下外观无畸形，组织无缺损，未做过任何足踝部手术。

1.2 研究方法

尸体取俯卧位，自踝关节以下剥除内踝及足底的皮肤和浅筋膜，于内踝尖后缘向下切开屈肌支持带，显露神经、血管和肌腱。追溯小趾展肌神经起始，暴露小趾展肌神经及其分支，确认其在踇展肌深筋膜腱弓下穿出的位置。踝关节90°功能位，以内踝尖的最下缘为A点，跟骨结节的内侧突为B点，第一跖骨头内侧的最突点为C点，小趾展肌神经穿出踇展肌深筋膜腱弓处为D点，测量小趾展肌神经在穿入踇展肌深筋膜腱弓处D点的直径，测量D点与B点的距离L1、A点与BC点连线的垂直距离L2，测量BC点连线与BD点连线所成角度，见图1。

a：右踝小趾展肌神经的解剖走行；b：左踝小趾展肌神经的解剖走行；c：右足底小趾展肌神经穿入踇展肌深筋膜腱弓处解剖走行；d：右足底小趾展肌神经穿出踇展肌深筋膜腱弓处解剖走行 A:内踝尖的最下缘；B:跟骨结节的内侧突；C:第一跖骨头内侧的最突点；D:小趾展肌神经穿入踇展肌深筋膜腱弓处；E:小趾展肌神经始发处；F:小趾展肌神经穿出踇展肌深筋膜腱弓处；1:胫神经；2:小趾展肌神经始发处；3:跖内侧神经；4:小趾展肌神经穿入踇展肌深筋膜腱弓处；5:跖外侧神经；6:踇展肌；7:足底长韧带；8:足底方肌；9:趾短屈肌图1 “点线角距离法”在小趾展肌神经走行过程中的体表定位

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 小趾展肌神经穿过踇展肌深筋膜腱弓处的直径

10具尸体标本的20侧足踝中，有18侧(90%)小趾展肌神经发源于跖外侧神经，有2侧(10%)直接发源于胫神经。小趾展肌神经发出后在踇展肌下穿行，至深筋膜腱弓下缘处穿出，并发出1～3支骨膜支至跟骨内侧，之后走行于趾短屈肌与足底方肌之间，横行穿过跟骨正前方，此段的小趾展肌神经位于足底筋膜之下，可发出肌支至足底方肌、趾短屈肌及足底长韧带，最后进入小趾展肌。比较不同性别标本小趾展肌神经穿过踇展肌深筋膜腱弓处D点的直径，结果显示，无论男性还是女性，其左右两侧直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 成人小趾展肌神经穿过踇展肌深筋膜腱弓处的直径对比

2.2 小趾展肌神经通过跟骨前方时的解剖对应关系

无论男性还是女性，其左右两侧L1、L2距离及BC点连线与BD点连线所成角度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。无论男性还是女性，其左右两侧小趾展肌神经与跟骨垂直距离比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 成人男性小趾展肌神经穿入踇展肌深筋膜腱弓处D点的线、角定位

表3 成人女性小趾展肌神经穿出踇展肌深筋膜腱弓处D点的线、角定位

根据表4，小趾展肌神经通过跟骨前方时与跟骨垂直距离，成年男性平均为(20.86±1.38)mm，成年女性平均为(20.06±1.16)mm。A点与BC点连线的垂直距离L2成年男性平均为(71.10±2.17)mm，成年女性平均为(67.31±2.93)mm。AB点连线与BD点连线所成角度为(43.71±2.96)°，BC点连线与BD点连线所成角度为(40.61±2.53)°，小趾展肌神经易卡压点简易定位于跟骨结节内侧突斜前上40°～43°的 40 mm处，据此得到D点与体表标志的相对关系，可以作为小趾展肌神经穿出踇展肌深筋膜腱弓的简易体表定位。

表4 小趾展肌神经通过跟骨前方时与跟骨垂直距离

3 讨论

本研究发现，小趾展肌神经为直径约2 mm的混合束神经，其中18侧(90%)小趾展肌神经来自足底外侧神经，2侧(10%)直接发源于胫神经。小趾展肌神经发出后贴跟骨面在踇展肌下方穿行至踇展肌深筋膜下缘水平后转向，以近乎横行的方式穿过跟骨内侧结节的正前方，为跟骨膜和足底长韧带提供感觉神经支配，走行于趾短屈肌与足底方肌之间，并发出运动支至足底方肌、趾短屈肌及足底长韧带，最后以运动支的形式进入小趾展肌。在小趾展肌神经穿过踇展肌深筋膜下缘时最容易受到挤压，当筋膜及附近肌肉等软组织结构出现水肿、增厚、紧张或纤维化等异常时，均可对穿行的小趾展肌神经产生压迫，从而导致在跟骨结节内侧突斜前上40°～43°的40 mm处出现疼痛或感觉异常。

小趾展肌神经卡压综合征的主要临床表现为足跟部疼痛，其疼痛性质往往是钝痛，运动后呈加重趋势，尤其是足踝外旋运动时疼痛可明显加重，远期逐渐出现小趾展肌萎缩。临床常将其误诊为足底筋膜炎、跟骨骨刺等疾病，另外，部分医生在明确为神经源性足跟痛后，也会经常将其误诊为踝管综合征或跖内侧神经卡压征，导致久治不愈，患者不得不经历痛觉或感觉异常加重的痛苦，这些都是足踝部复杂的结构以及对疾病的认知不足给临床诊断和精准治疗带来的困难[4]。小趾展肌神经卡压综合征是慢性跟骨痛的重要病因，但相对于足跟痛的其他原因却常常被忽视。小趾展肌神经卡压综合征不同于踝管综合征的屈肌支持带对于胫神经的卡压，也不同于“慢跑者足”的跖内侧神经卡压产生的症状，更不能把小趾展肌神经卡压导致的足跟痛都归为足底筋膜炎或跟骨骨刺[5]。

本研究通过精细解剖发现了解剖结构与体表标志结构之间的关系，进而提出一种简单有效的小趾展肌神经定位诊断方法，即“点线角距离法”：内踝尖的最下缘A点，跟骨结节的内侧突B点，第一跖骨头内侧的最突点C点，这三点是明显的体表标志，在足踝90°功能位时，可通过这三点定位出三角形，C点与AB点连线的垂线相交处就是小趾展肌神经起始处，B点斜前上40°～43°的40 mm处的D点大致就是小趾展肌神经穿入踇展肌深筋膜腱弓处，A点到BC点连线的垂线相交处就是小趾展肌神经穿出踇展肌深筋膜腱弓处。同时，本研究对20侧小趾展肌神经进行解剖，并比较不同性别标本小趾展肌神经穿过踇展肌深筋膜腱弓处D点的直径，L1、L2距离及AB点连线与BD点连线所成角度、BC点连线与BD点连线所成角度，结果显示，无论男性还是女性，其各指标比较差异均无统计学意义。因此，小趾展肌神经最容易出现卡压的地方就是小趾展肌神经穿入踇展肌深筋膜腱弓处，即跟骨结节的内侧突斜前上40°～43°的40 mm处。

本研究根据各项解剖测量数据，对比分析小趾展肌神经在通过踇展肌深筋膜下缘与跟骨结节内侧突的位置关系，得出小趾展肌神经最容易出现卡压点的体表投影，为临床诊断、鉴别诊断以及小趾展肌神经卡压综合征的治疗提供了定位解剖学基础和依据，有利于在微创手术中取得更好的临床效果。同时，本方法定位准确，临床实用性强，在临床工作中可大大减少繁琐的手术操作，节省手术时间。