弹簧钩钢板在踝关节骨折及粉碎性踝关节后方结构损伤内固定中的应用

张宏斌，荣 锦，张立峰，刘婷婷，关鹏飞 (.唐山市第二医院创伤五科，河北 唐山 06000；.唐山市第二医院手术室，河北 唐山 06000；.唐山市第二医院手三科，河北 唐山 06000)

踝关节骨折是创伤骨科常见骨折之一，主要由交通事故、扭伤、重物砸伤等引起，其发生率占全身骨折的6.78%，好发于老年群体和骨质疏松症患者[1-2]。后踝是踝关节内固定术中的关键骨块，其复位及固定效果直接影响患者预后，同时，内固定方法及材料不同，临床效果也存在一定差异[3]。目前，空心螺钉、1/3管型钢板是踝关节后方结构损伤后的常用内固定材料[4-5]。对于骨质疏松性踝关节骨折及粉碎性踝关节后方结构损伤患者，采用空心螺钉或1/3管型钢板固定后踝骨块难以获得有效的加压固定效果，术后早期活动易造成固定失效，不利于踝关节功能恢复。弹簧钩钢板是笔者基于传统钢板改良并结合多年临床经验设计的新型内固定材料，其在踝关节骨折中的应用效果目前尚不明确。本研究探究弹簧钩钢板在骨质疏松性踝关节骨折及粉碎性踝关节后方结构损伤治疗中的应用效果，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年9月至2021年9月我院102例骨质疏松性踝关节骨折及粉碎性踝关节后方结构损伤患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组51例。观察组中，男21例，女30例；年龄55～69岁，平均(60.12±2.54)岁；骨质疏松性踝关节骨折38例，粉碎性踝关节后方结构损伤13例。对照组中，男 24例，女27例；年龄53～68岁，平均(59.27±3.13)岁；骨质疏松性踝关节骨折41例，粉碎性踝关节后方结构损伤10例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批[(2020)伦审第(761)号]，患者均就本研究签署知情同意书。

纳入标准：①骨质疏松性踝关节骨折均参照《骨质疏松性骨折诊疗指南》[6]确诊，粉碎性踝关节后方结构损伤经X射线、CT等影像学检查确诊；②首次发生踝关节骨折；③骨折前下肢功能正常；④HaraguchiⅡ型或Ⅲ型后踝骨折。排除标准：①患有精神疾病或心理障碍；②患有血液系统疾病；③合并其他部位骨折；④患有骨关节炎；⑤合并感染，肝、肾功能障碍及免疫系统疾病。

1.2 方法

2组患者均行切开复位内固定治疗，患者取仰卧位，行全身麻醉或腰硬联合麻醉，大腿上气囊止血带(60 kPa)。于内踝作弧形切口(长4 cm左右)并切开，显露骨折线，清理积血、嵌插的软组织，碎骨块对位，复位骨折端，采用2枚克氏针临时固定；沿外踝作纵形切口(长10 cm左右)，将外踝骨折复位，采用解剖钢板固定，于腓骨短肌及足踇长屈肌间隙进入，显露后踝骨折线，将后踝骨折复位。观察组采用弹簧钩钢板(图1)固定后踝骨块，弹簧钩钢板紧贴后踝，螺钉固定，若患者存在下胫腓韧带损伤，则于踝关节斜向前内侧钻孔，用2枚螺钉由外向内将下胫腓关节固定，C型臂X射线机透视确认骨折复位良好、弹簧钩钢板长度合适、内固定位置满意后冲洗切口，止血后常规缝合。对照组采用空心螺钉固定后踝骨块，采用空心钻钻孔，根据骨折块大小，拧入1～2枚空心钉，其余操作同观察组。

a：1/3管型钢板；b、c：弹簧钩钢板图1 1/3管型钢板与弹簧钩钢板

2组术后均根据患者情况进行早期康复训练，骨质疏松症患者术后参照《骨质疏松性骨折诊疗指南》[6]行抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

比较2组患者手术和术后康复情况，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间。根据X射线检查结果评估2组患者术后1个月、2个月、3个月骨痂评分，评估标准：骨折线边缘模糊，未形成骨痂，计1分；骨折边缘消失，骨折处有一侧骨痂形成，计2分；骨折边缘消失，骨折端骨痂形成，计3分。比较2组患者术前、术后3个月骨代谢指标，包括Ⅰ型前胶原氨基端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen，PI-NP)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、骨形态发生蛋白-2(bone morphogenetic proteins-2，BMP-2)，采集患者术前、术后3个月空腹静脉血，离心取血清，采用酶联免疫吸附法(北京百奥莱博)检测各指标水平。比较2组患者踝关节功能恢复情况，术后6个月根据美国足踝外科协会踝-后足评分标准[7]评估，总分100分，90分及以上为优、75～89分为良、50～74分为可、50分以下为差，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。比较2组患者术后6个月内并发症(切口感染、肌腱激惹、关节面塌陷、内固定松动)的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术和术后康复情况

观察组术后引流量少于对照组，住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 手术和术后康复情况

2.2 骨痂评分

观察组术后1个月、2个月、3个月的骨痂评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 骨痂评分分)

2.3 骨代谢指标

术后3个月，2组患者血清PI-NP、TGF-β1、BMP-2水平均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组以上指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 骨代谢指标

2.4 踝关节功能

术后6个月，观察组踝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 术后6个月踝关节功能[n=51，例(%)]

2.5 并发症

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 并发症[n=51，例(%)]

2.6 典型病例

对照组典型病例：患者，女，58岁，右侧骨质疏松性踝关节骨折，行切开复位内固定治疗，采用空心螺钉固定后踝骨块，术后6个月踝关节功能达到优标准(图2)。观察组典型病例：患者，女，60岁，右侧骨质疏松性踝关节骨折，行切开复位内固定治疗，采用弹簧钩钢板固定后踝骨块，术后6个月踝关节功能达到优标准(图3)。

a：术前；b：术后1个月；c：术后2个月；d：术后3个月图2 对照组典型病例手术前后X射线片

a：术前；b：术后1个月；c：术后2个月；d：术后3个月图3 观察组典型病例手术前后X射线片

3 讨论

既往临床治疗后踝骨折多采用空心螺钉、1/3管型钢板，可获得良好固定效果[8]。但骨质疏松性踝关节骨折及粉碎性踝关节后方结构损伤的固定难度大，加压强度降低导致术后易出现内固定松动[9]。为解决这一问题，笔者结合后踝解剖结构特点，对1/3管型钢板进行改良，制成弹簧钩钢板，并将其应用于骨质疏松性踝关节骨折及粉碎性踝关节后方结构损伤患者切开复位内固定治疗中，结果显示，与采用常规空心螺钉固定后踝骨块比较，踝关节骨折患者切开复位内固定治疗中采用弹簧钩钢板固定后踝骨块不会增加手术时间和术中出血量，但能明显减少术后引流量，缩短住院时间，可见弹簧钩钢板固定后踝骨块能促进患者术后康复。分析其原因在于，弹簧钩钢板是在1/3管型钢板的基础上改良设计而成，将1/3管型钢板远端一孔折弯成90°，然后用克丝钳将折弯孔呈45°锐角剪断，使之形成远端90°双尖弯钩弹簧钢板，其体积菲薄，软组织占位干扰小，且弹簧钩钢板远端90°双尖钩垂直刺入后踝骨质，避免了远端钉孔置钉，减少了对局部血供的损伤，有助于术后软组织愈合，从而可促进患者康复。

观察骨痂生长情况是判断骨折愈合情况的有效方法[10-11]。本研究结果显示，采用弹簧钩钢板固定后踝骨块能明显提高患者术后1～3个月的骨痂评分，且能明显缩短骨折愈合时间，说明采用弹簧钩钢板固定后踝骨块能加速骨痂形成，促进骨折愈合。考虑原因为弹簧钩钢板远端通过尖锐的弯钩嵌入后踝骨质内，无需在远端钉孔内置钉，既可通过近端的滑动孔对折进行纵向加压，又可控制后踝骨块的侧方移位，同时兼具1/3管型钢板的弹性效应，能抵消纵向剪切力可能导致的后踝骨块上移，可在不额外增加副损伤的基础上，实现后踝骨块由点状垂直加压固定到面状弹性加压固定的效果，增加力学稳定性，有助于患者术后早期进行功能锻炼，降低术后制动可能导致的不良后果，且弹性固定在一定程度上可获得骨折端微动，有助于刺激新骨形成，形成骨性连接，加速骨折愈合。本研究结果还显示，采用弹簧钩钢板固定后踝骨块后，患者术后血清PI-NP、TGF-β1、BMP-2水平均升高。其中PI-NP是反映机体骨形成和骨吸收的重要标志物[12]，骨折愈合过程中PI-NP水平升高提示机体骨折愈合能力增强[13-14]。TGF-β1、BMP-2是骨代谢和重塑过程中发挥重要作用的因子，TGF-β1能促进骨细胞发育，BMP-2具有诱导骨细胞分化和成熟的作用，二者形成的通路被激活能促进骨折愈合[15-16]。由此可见，弹簧钩钢板固定后踝骨块能促进骨折愈合，但其具体作用机制尚未明确，仍需进一步深入探讨。本研究还发现，采用弹簧钩钢板固定后踝骨块能显著提升踝关节功能优良率，同时可降低术后并发症发生率，进一步说明弹簧钩钢板固定后踝骨块在骨质疏松性踝关节骨折及粉碎性踝关节后方结构损伤患者切开复位内固定治疗中具有较高的有效性及可行性。

综上可知，骨质疏松性踝关节骨折及粉碎性踝关节后方结构损伤的切开复位内固定治疗中采用弹簧钩钢板固定后踝骨块能促进患者术后康复，提高患者的踝关节功能，改善术后骨代谢情况，促进骨折愈合，降低并发症发生率，具有较高推广应用价值。