夏小军基于“金阻不鸣”辨治肺癌并发喑哑的经验探析❋

任德祥,夏小军,杨卯勤,翟 璇,赵 静

(1.甘肃中医药大学,兰州 730000;2.甘肃省肿瘤医院,兰州 730050)

肺癌是临床上最常见的癌病之一[1],因患者个体差异,易在癌病演变过程中并发他症,如咳嗽、胸痛、咯血、便秘等,其中声音嘶哑是常见并发症之一[2]。据统计,在所有癌病导致的喑哑之中,肺癌占据首位[3]。夏小军教授认为,因肺癌而导致的喑哑,轻则声音变调或声音不扬,重则声音嘶哑,甚则完全失音,使患者在原发癌疾的基础上增加新的病痛,进一步影响其生活质量。吾跟师侍诊2年余,亲视此类患者之疾苦,更验夏小军辨治此病之疗效,现将其经验分述如下,以望为中医药辨治肺癌并发喑哑带来新的思路与方法。

1 溯病名,释名论症,当属喉瘖范畴

传统医学之“喉瘖”是以声音嘶哑为主要特征的疾病[4]。汉代许慎《说文解字·口部》云“喉,咽也。从口、侯声”[5]。清代张志聪《黄帝内经灵枢集注》云“此喉咙之管,故为声音之户,谓声音之从此而外出也”[6]。其指出声音出于喉。瘖同喑,即失音[7]。《黄帝内经》亦有“暴瘖”“卒瘖”等记载,如《灵枢·寒热病》云“暴瘖气鲠,取扶突与舌本出血”。“喉瘖”作为病名,始于明代[8],如薛己《保婴撮要·卷五》云“喉中声嘶者,则为喉瘖”[9]。后世医家多有发挥,当代第十版《中医耳鼻咽喉科学》教材专列“喉瘖”专篇,将其分为虚实两端论治,实则邪实侵袭,虚则脏腑虚损,以致咽喉失养,导致声门开合不利,最终发为喉瘖[10]。夏小军认为,肺癌并发喑哑之病位在“咽喉”,症状为“瘖”,当属中医之“喉瘖”范畴。

2 究病机,痰毒瘀聚,首当金阻不鸣

现代医学研究认为,肺癌并发喑哑主因肿瘤压迫喉返神经所致[11],并以语声变调、嘶哑或者失音为主要特征[12],其相较于单纯性急喉瘖或慢喉瘖[13]、喉的局部病变引起的声音嘶哑,如声带小结、息肉、外伤;或外感引起的声音嘶哑;或有慢性喉病史引起的声音嘶哑;或癔症引起的“喉瘖”;或小儿白喉引起的喑哑等有较大的差异。在传统医学上,夏小军认为,该病多因癌毒内聚于肺,上攻于咽喉;或缘久病脾胃生湿酿痰,上贮于肺,随气之宣降阻于胸膈咽喉;或癌毒痰湿久积生瘀,瘀阻血络,留滞于肺、喉;或痰毒瘀三物相互交结,阻于气道咽喉血脉所发。同时,亦不可忽视肺癌久病之“虚”,明代张景岳《景岳全书·杂证谟》云“声由气而发,肺病则气夺,此气为声音之户也”[14]324。肺癌病久,耗伤肺之气阴,以致上不能荣养咽喉,下不能散布精微,则令脏腑、气血愈虚,至虚有盛候,邪实为盛,以致喉瘖更甚,且病无愈期。肺体属金,喉为肺之门户、肺系所属,而声音之所出,以肺、咽喉为要,以气为介质,近代涂蔚生《推拿抉微·五脏各有所司》云“肺专司声音”[15],病理因素聚阻于肺、喉,以致气机不畅,故“金阻不鸣”,发为瘖。纵观此病,其病位在咽喉,与肺脏密切相关,“痰”“毒”“瘀”是其主要病理因素,“虚”是其发展病候,“金阻不鸣”是其主要病机。

“金阻不鸣”是基于“咳嗽声哑者,以肺本属金,盖金实则不鸣,金破亦不鸣(《景岳全书·咳嗽》)”[14]220的基础上,立足于肺癌并发喑哑的现代医学之生理特点及传统医学之病机演变规律,通过反复临证实践,不断精化,提出独立但又从属于先贤理论的病机。其能更加精确概括和反映肺癌并发喑哑之“阻”病机特性,从而确立了以“通”为治的法则,施用于临床诊治,收效甚佳,并依此为该病的中医药防治开拓新思路。

3 论辨治,喉为腑,尤重以通为用

《素问·阴阳应象大论篇》云“阴阳者……治病必求于本”。夏小军认为,此病以肺癌为原发病,当治本为先,扶正抑癌为方头之始,但此类药应以精为要,不可过用,以防助邪、伤正。《灵枢·忧恚无言》云“咽喉者,水谷之道也”。咽喉者,其为腑,泄而不藏,以通为用,临证辨治当运用“宣上、畅中、通下”之通法,使邪祛音复。

3.1 宣上

宣上者,乃用轻清宣上之品,使药物直达病所,以轻浮宣上之力达邪外出,此处之宣,亦有宣阳、开郁、升发之意。清代吴鞠通《温病条辨·杂说·治病法论》云“治上焦如羽,非轻不举”[16]。夏小军认为,喉、肺位于人体上焦,治宜轻清宣上而载药上行,且肺为娇脏,不耐寒热,故多选用清热解毒且质轻之品,如桑叶、菊花、蝉蜕、木蝴蝶等,以清热解毒,利咽开音;其次,阳邪者,应宣散,故称宣阳,如证有风、热、毒互结者,宜麻黄、荆芥、薄荷、升麻等轻宣之类以宣而散之;再者,气郁而不通,并易与痰、瘀、毒互结,治疗当用柴胡、紫苏等药以行气而散郁结。

3.2 畅中

畅中者,乃通畅中焦脏腑,以祛邪气、畅气机、利咽喉,令气机上下畅达。《灵枢·忧恚无言》云“喉咙者,气之所以上下者也”。清代黄元御《四圣心源·声音》云“阳明旺则金燥而响振,太阴盛则土湿而声瘖”[17]148。脾胃为气机升降之枢纽,脾升胃降,枢机灵活,则咽利食下;若枢机不利,气机不畅,则肺气宣降失常、咽喉不利,可见咳嗽、声音嘶哑、吞咽不利、胸膈满闷、嗳气呕逆等症。如痰、毒、瘀等实邪阻于胸膈,则见胸膈满闷,声音难出,或咳痰、或刺痛,临证多选用小陷胸汤(《伤寒论》)之类,以宽胸散结。若邪入脾胃,痰湿甚者,多选用半夏、瓜蒌、陈皮、白芥子、炒白术之类,以化痰除湿;瘀甚者,则选用赤芍、牡丹皮,或冲服少量三七粉,以化瘀通络;若辨治之后瘀血仍存,则可加入三棱、莪术之类,以破瘀行血,畅通脉络;气滞者,多选用枳实、青皮,以破气消积,并可加用宽肠之厚朴或行滞之枳壳,使上下通达;若毒伤脾胃,则加蜂蜜或倍用甘草,不仅解毒,还可护中。

3.3 通下

通下者,乃通畅下焦肠腑,令腑通气畅,使邪从下焦而出之法。清代何梦瑶《医碥·咽喉》云“咽喉为饮食、呼吸之路,居脏腑之上,不论何经之邪皆得上干之”[18]。清代黄元御《四圣心源·咽喉》云“六腑阳也,而阳中有阴则降,故浊音由咽而下达;五脏阴也,而阴中有阳则气升,故清阳自喉而上腾”[17]147。肺与大肠相表里,肠腑不通,则浊气不降,清气不升,气道不畅,进一步加重喉瘖,临证多见喑哑兼便秘,夏小军常选用生大黄后下,以通腑泄浊,并加枳实以行气导滞。若见喑哑、咳嗽兼小便不利之人,用“提壶揭盖”[19]之法,选用杏仁、麻黄等宣肺之品,使上焦肺气通,下焦便自利,喑哑亦自消。

4 典型案例

患者,男,57岁,因“肺癌并发声音嘶哑4月余,加重1周”于2021年8月10日就诊。病理诊断:(左肺)鳞癌,中央型,低分化。未行手术,已化疗3程。刻下症见:神志清,精神差,面色无华,气怯乏力,声音嘶哑无力,喑哑难出,咳痰,质黏色黄不易咳出,无汗,怕热,时嗳气,食纳可,夜寐差,大便干,小便可。舌质黯红,体胖大,有瘀斑,有齿痕,苔腻微黄,脉细而缓涩。中医诊断:喉瘖,证属气虚血瘀、痰毒内阻。治法:益气活血、化瘀祛痰、通腑开音。方药:黄芪30 g,党参20 g,当归20 g,川芎20 g,鸡血藤30 g,僵蚕15 g,蝉蜕15 g,木蝴蝶12 g,牛蒡子12 g,桔梗10 g,薄荷9 g,柴胡15 g,黄芩9 g,姜半夏9 g,厚朴9 g,炒麦芽12 g,炒神曲12 g,炒鸡内金12 g,生姜6 g,生甘草10 g,生大黄6 g(后下)。水煎早晚温服,每次200 mL,连用14剂。

2021年8月24日二诊,神志清,精神好转,面色欠华,乏力症状缓解,声音嘶哑较前好转,可模糊辨识其语言,咳痰,质黏色白不易咳出,嗳气较前缓解,食纳可,夜寐差,大便仍干,小便可,舌质淡,体胖大,有齿痕,瘀斑消失,苔白微腻,脉沉细而涩。效不更方,原方大黄加量至10 g(后下),加白芥子10 g,石菖蒲15 g,夜交藤15 g。用法同前,继用14剂。

2021年9月7日三诊,行第4周期GP方案化疗中,神志清,精神一般,略感乏力,声音嘶哑明显好转,基本可辨识其语言,化疗时恶心,无呕吐,夜寐安,二便可,舌质淡红,苔薄微腻,脉细涩而数。上方加生姜至9 g,加大枣6 g。用法同前。继用21剂。

2021年9月28日四诊,神志清,精神可,声音基本清晰,但略感音色沙哑,食纳可,二便可,夜寐一般,舌质淡红,略有齿痕,苔白,脉细数。上方去大黄、生姜、大枣、炒鸡内金、白芥子。继服14剂,后因化疗后其他症在此方基础进退治疗半年余,现声音基本正常。

按语:此例患者初诊整体表现为精神差、面色无华、气怯乏力、声音嘶哑无力、舌体胖大之气虚证;并见舌质有瘀斑、脉涩等象之血瘀证;食纳差,苔腻微黄等症乃为浊毒蕴积于脾胃,以致脾胃运化失常,久则生痰蕴湿,则见咳痰;大便干,乃为浊毒蕴积于肠腑,久则化热伤津所致。故当以益气活血,化瘀祛痰,通腑开音为治法,方中党参、黄芪、当归以大补气血;鸡血藤、川芎活血化瘀,兼补血生气;蝉蜕、木蝴蝶、薄荷质轻上浮于肺喉,载辛散之僵蚕以化痰散结,载辛苦之牛蒡子以解毒利咽;兼见嗳气、无汗、怕热乃肝气不疏,气郁与邪毒蕴结所致,则用柴胡、黄芩、生姜以宣阳、解郁以通毛窍,而畅肺气通咽喉;半夏、厚朴除痰、宽中、通腑,伍运脾健脾之焦三仙以除浊毒而清痰湿,进而化生气血;生大黄后下,以推陈致新,畅利肺气;甘草调和诸药。二诊大黄加量,以增强通腑之力;石菖蒲芳香,载白芥子以辛散祛痰,利咽开音;夜交藤以调阴阳而安眠。三诊患者因化疗之药伤脾,故加生姜、大枣以和胃止呕。四诊患者下焦腑气已通,故主以宣上、畅中为主。药证合拍,加之患者坚持治疗,渐获良效。

5 结语

肺癌并发喑哑为肺癌之常见并发症,病情胶着难愈,现代医学通常以对症治疗为主,但病情反复。传统医学在此方面具有一定优势,夏小军结合多年临证经验,将其归纳于“喉瘖”范畴,通过不断深化探索,总结此疾以“金阻不鸣”为主要病机,痰、毒、瘀为主要病理因素,虚为进展之候,治当依腑之特性,以通为用,按邪实所处三焦之位置,选择宣上、畅中、通下等治法,令邪祛腑通,气畅音复。