王平基于元气理论辨治老年健忘学术经验❋

李 晶,王 平

(1.湖北中医药大学中医临床学院,武汉 430065;2.湖北中医药大学老年医学研究所,武汉 430065)

老年健忘是老年人由于脑髓渐空,导致记忆力减退、遇事易忘的一种病证,临床表现以健忘为主,近事易忘,远期记忆不减,常伴心烦失眠、眩晕、动作迟缓等兼症[1]。健忘是脑生理性衰老和病理性衰老早期(阿尔茨海默病、血管性痴呆等)共同的核心临床表现,在临床上,以生理性衰老更为多见。阿尔茨海默病早期表现为老年健忘,通常在发病最初的2～3年出现,若不采取有效措施及时干预,可能发展为阿尔茨海默病,给患者生活质量和健康均带来严重影响[2]。现代医学中的老年人脑萎缩、脑动脉粥样硬化等疾病出现健忘表现者,均属于老年健忘范畴。王平教授长期从事中医药防治老年病、老年脑病的临床及科研工作,在老年健忘方面有深刻的认识和丰富的诊疗经验,在固本健脑、补肾化痰、安神益智等法治疗老年健忘、老年痴呆方面有较多研究[3-6]。王平教授基于自己对元气理论的多年研究和临床运用心得,认为老年健忘以虚证为主,病机为脾肾亏虚、元气不足,或因虚致实、痰阻瘀停,多表现为以虚证为主的虚中夹实证[7-9]。在老年健忘治则方面,提出未病时应培元保元,既病则应补元复元,常以培元健脑为法进行论治。

1 从元气理论探讨老年健忘的病因病机

1.1 脾肾亏虚,元气不足是老年健忘发病的病理基础

元气是人体最根本、最原始的气,是人体生命活动的原动力。元气主要由肾中所藏先天之精气化生,虽秉承于父母生殖之精,但需后天脾胃运化的水谷之精不断充养而成[10]。故脾肾亏虚,则元气化生不足。老年健忘发生于衰老患者,中医学认为肾气匮乏是衰老发生的根源,而其最根本为元气虚损。元气具有推动人体生长发育和生殖之功,在人体生、长、壮、老、已过程中发挥决定性作用。及至老年,精气渐亏,元气化生渐少,则会出现“发堕齿槁”“筋骨解堕”等衰老之象,最终元气耗竭,生命终亡。随年龄渐增,元气渐虚,人体逐渐出现衰老表现。因此,衰老的根本原因为元气亏虚,故有“老人多虚”这一病理特点。

明代李时珍在《本草纲目》中言“脑为元神之府”,提出大脑功能以元神为用。《素问·痿论篇》提出“肾主身之骨髓”,《灵枢·海论》曰“脑为髓之海”,元气根源于肾所藏精气,肾藏精方可充髓养脑。清代王清任在《医林改错》中言“灵机记性在脑”,可见人的精神意识思维活动都是脑部功能的体现,人记忆的过程即是在元神调控下的识神活动。元神为用需以元气为物质基础,元气充盛则髓充神旺,大脑记忆的物质和功能基础方能夯实,大脑的记忆功能才能正常发挥作用。清代汪昂在所著《本草备要》中提出“老年健忘者,脑渐空也”[11],明确指出元气亏虚、髓减脑消为老年健忘的发病原因。老年者,生理性衰耗致元气虚损,复因外感六淫、内伤积损等诸多因素造成病理性消耗,导致元气进一步亏虚、肾精亦不足。脾为后天之本,生化之源,脾虚则肾中先天之精失去充养化生之源,元气亦随之亏虚。元气亏虚,肾中精气匮乏,不足以充髓养脑,髓海空虚,脑失所养,元神失用,脑的灵机记性减退,发为老年健忘。所以,老年健忘的病理基础为脾肾两虚,元气不足。

1.2 元气亏虚,因虚致实,痰阻瘀停是老年健忘发病的重要因素

元气具有温煦和激发脏腑、经络等组织官窍生理活动的作用。《医贯》云“肾无此, 则无以作强, 而技巧不出矣……心无此, 则神明昏, 而万事不能应矣。正所谓主不明则十二官危也”[12],可见元气亏虚能导致各脏腑功能失调。津液的生成、输布和排泄有赖脾胃、肺、肾、肝、三焦等共同配合完成,若人老渐衰,元气渐亏,各脏腑功能失调,则致津液代谢障碍。总之,津液代谢过程离不开元阳的气化和元气的运行,元气亏虚失于温煦激发和推动,则津液气化输布失常形成痰饮,进而阻碍元气运行,元气运行不畅又将致体内痰浊不断增加,故有“老人多痰”这一病理特点。痰浊产生并在体内各组织官窍积聚到一定程度后,成为致病因素,痰浊上犯,闭阻脑窍,蒙蔽清阳,元神不明,影响大脑的记忆功能则出现遇事易忘,发为老年健忘,有时可伴头晕头痛、身重困蒙、胸脘痞闷、呕恶痰多、舌苔白腻或边有齿痕、脉弦或滑等痰浊之症。

《血证论》有云“又凡心有瘀血,亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”[13],明确指出瘀血与健忘的发生有关。元气对血有温煦、推动、化生和统摄等作用,及至老年,元气渐虚,温煦推动无力,血液运行迟缓,甚至血凝瘀滞,导致瘀血内停。脾胃运化的水谷精微所化生的营气和津液,加之肾精,为血液化生的物质基础。若年老体衰,元气亏损,肾精亏虚,脾胃运化失调,血液生化乏源而渐衰,继而因虚致瘀,故素有“老人多瘀”之说。上述原因均可导致瘀血内停,闭阻脑窍,清窍不利,神机失调,发为老年健忘,有时可伴心烦失眠,头痛,舌质紫暗或有瘀点,脉细或涩等瘀象[9]。

2 从元气理论探讨老年健忘的防治

2.1 未病培元保元

2.1.1 养正培元 《素问·刺法论篇》云“正气存内,邪不可干”,提示内养正气,增强体质及抗病能力,方可避免元气亏虚导致老年健忘的发生。王平教授认为养正培元具体包括法于阴阳,顺应四时;和于术数,养身防病;食饮有节,药食同源;起居有常,作息规律;不妄作劳,护肾保精;御神保元,锻炼用脑等几个方面。

法于阴阳,顺应四时这一养生原则经后世医家发展,提炼出“冬病夏治,夏病冬治”之说。对年老体衰患者,王平教授在冬季开膏方时常加阿胶龟胶鹿角胶等血肉有情之品滋补元阴元精,在夏季三伏天则建议敷三伏贴培元固本、振奋阳气。老年人恰当练习各种养生功法可强身防病、预防健忘,如导引养生功十二法是一种有助于增强免疫、防治疾病的经络导引术,王平教授在门诊常将其与中药相结合调治老年健忘患者,有助于畅通气血、强身健体,以培元行元。王平教授还强调食饮有节,药食同源。五味和调,谷肉果蔬等不可偏嗜过食,避免内伤脾胃;很多食物也是药物,宜药食互养,如《本草纲目》中薯蓣粥可调理脾胃,还“主健忘”“多记事”[14],是老年群体食疗调养佳品。老年人应起居有常,作息规律。养精蓄神,形神和谐,元气内养则主明神清,强志不忘。不妄作劳方面,老年人应注意劳逸结合,活动不宜过于剧烈,以免耗气伤精;房事应有节制,不背常规,勿损精气,注意养肾保精固元,避免脑窍失养。御神保元方面,老年群体应调摄精神、条畅情志,避免情志失调、精气妄泄而内伤元气,导致老年健忘的发生;同时还应保持锻炼用脑习惯。王平教授常鼓励门诊老年患者积极参加各类文体活动,如写书撰文、下棋绘画等,勤用脑,预防老年健忘。

2.1.2 避邪保元 《素问·上古天真论篇》曰“虚邪贼风,避之有时”,指出应避免外来致病因素和异常气候的侵袭,防止外邪进入人体导致各种病证发生。所避之邪除外感六淫疫疠之邪,还包括外伤、饮食情志失调所致内伤之邪。减少各种外界或内生之邪对人体的损害,有助于预防元气的病理性消耗,从而避免年老之时可能出现的健忘问题。

2.2 既病补元复元

《素问·阴阳应象大论篇》提出“治病必求于本”,对于已出现老年健忘的患者,应基于脾肾亏虚,元气不足这一病理基础,从其根本而治,给予培补元气,复元通行[15-16]。在遣方用药方面,王平教授常从培元健脑着手。元气亏虚的发生,因地理、气候及个体本身性别体质等不同,治疗上应因时、因地、因人制宜,如女子以血为本,王平教授重视补元阴元精,男子以精气为用,则重视培元气元阳。

2.3 从培元健脑论治老年健忘

老年健忘的病机为本虚标实,以虚多实少、虚实夹杂者多见。本虚为脾肾亏虚,元气不足;标实为因虚致实,痰阻瘀停;两者相互影响,共同促进老年健忘的发生发展。故王平教授认为治疗老年健忘应从培元健脑出发,培元则虚证得补,痰瘀得消则脑健。从古至今,历代医家治疗元气亏虚多立足脾肾,然而培元不等于培补脾肾,元气健旺布散还需保证运行敷布的通畅。王平教授认为治疗老年健忘当培调元气以健脑,包括培补元气、调理元气、固敛元气3个方面[15]。

2.3.1 培补元气 元气亏虚有偏于气虚、阴虚、阳虚和元精亏虚之别,王平教授临诊时对偏气虚者常采用保元汤、大补元煎等益气培元,常用药物人参、太子参、党参、黄芪等以补元气;偏元阳虚者采用右归丸等,常用药物黑附片、肉桂、淫羊藿、益智仁、仙茅、杜仲等以补肾助阳;偏元阴虚者采用六味地黄丸、左归丸等,常用药物熟地黄、枸杞子、墨旱莲、龟板、黄精等以养阴;偏元精亏虚者选用龟鹿二仙胶以补气填精。常在大队温阳药中加用滋阴之品,或在大队滋阴药中加入温阳之品,以求“阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭”。元气与脾肾关系密切,培补元气包括培先天之肾和补后天之脾,王平教授常脾肾同调,使先后天互资互化。补脾气应重视脾气健运,常加用焦山楂、焦神曲、焦麦芽(焦三仙)等健脾助运之品以助脾胃运化,使补而不滞。

2.3.2 调理元气 痰浊瘀血的形成易阻滞脑络,有碍元气运行敷布,化痰祛瘀以驱除病理产物,将有助于恢复元气正常运行。痰浊者常用温胆汤加减以理气化痰和胃,常用药物如半夏、陈皮、茯苓、竹茹等,配合石菖蒲、远志等化痰开窍、安神益智,使痰去元气自安,脑窍清利。瘀停者常用川芎、丹参、赤芍等药物行气活血祛瘀。痰瘀多相互胶结为患,故治疗时应痰瘀同治,使清阳恢复通利,元气复行。调理元气以恢复元气布散运行,不仅指祛除实邪以疏通元气通路,还包括调理脏腑气化以通利元气。王平教授常用健脾升清药物如荷叶、升麻等助元气升发,条达肝气药物如柴胡、川芎之品使元气内外兼达,附子、肉桂等补火助阳之品以激发肾气、促进元气流布。采用调补结合之法,补中有通,驱邪外出,通利气机,元气方得以正常运行。

2.3.3 固敛元气 王平教授临诊时常酌情加用五味子、覆盆子、山茱萸、龙骨、牡蛎等固涩收敛之品使元气固守敛藏于人体而不乍泄耗散,同时具安神益智之效。但用药时应注意酸收固涩类药物有敛邪之虞,或可致痰瘀不易去而胶结,具体使用需审度施治。

3 验案举隅

患者,男,70岁,2021年3月7日初诊。主诉:健忘1年余。症见遇事易忘,以近事遗忘为主,如忘记每天服药剂量、东西摆放位置等,对往事记忆清楚,无迷路及不识人等;性情急躁,平素睡眠一般,夜寐晚,纳可,二便调。舌淡苔白稍腻,脉涩稍弱。查体:血压150/80 mmHg,画钟试验阳性。有高血压病史多年。中医诊断:老年健忘,辨证属脾肾不足,元气亏虚。治法:补益脾肾,培调元气。处方:天麻10 g,川芎10 g,熟地黄20 g,枸杞子10 g,山茱萸10 g,怀牛膝15 g,栀子10 g,石菖蒲10 g,黄芪20 g,百合20 g,煅龙骨、煅牡蛎各20 g,远志10 g,橘红10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2021年4月4日二诊,患者记忆力较前好转,晚睡,睡眠质量可,时易烦躁,纳可,二便调。舌尖红苔薄稍有裂纹,脉弦细。处方:黄芪20 g,人参10 g,当归10 g,川芎10 g,熟地黄20 g,山茱萸10 g,枸杞子10 g,黄连10 g,石菖蒲10 g,远志10 g,法半夏10 g,厚朴10 g,竹茹10 g,栀子10 g,夏枯草10 g,炙甘草6 g,焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2021年4月18日三诊,患者记忆力较前改善,烦躁症状好转,仍晚睡,次日精神可,纳可,二便调。舌淡苔薄白,脉细稍弦。查体:画钟试验可完成。处方:守上方加制何首乌15 g、墨旱莲10 g。14剂,每日1剂,水煎服。后续调理数月,末诊时,患者及家属均觉记忆力较前明显改善,诸症消失。查体:画钟试验又快又准。随访患者病情稳定,生活质量较前提高。

按语:本案年老体弱患者,元气渐亏,肾气匮乏,脾之运化转输不力,脑失所养,髓减脑消,脑的机灵记性减退;加之因虚致实,元气温煦推动无力,痰瘀停阻,蒙闭清窍,发为老年健忘,苔白稍腻、脉涩稍弱可佐证;而性情急躁为元气亏虚偏于元阴虚而有化热之倾向;故治以补益脾肾、培调元气。方中熟地黄、枸杞子、山茱萸、怀牛膝取左归丸之意,滋阴育元,且重用熟地黄滋肾益精以培补元阴;黄芪补脾益气;焦三仙健脾助运,使补而不滞;法半夏、橘红理气化痰,配合石菖蒲、远志化痰开窍、益智安神;川芎行气活血,兼达元气,复元通行以调理元气;煅龙骨、煅牡蛎固敛元气,潜阳安神;加以栀子、百合清心除烦安神。二诊患者易烦躁、舌尖红为心火上扰,苔稍有裂纹、脉弦细为阴虚化燥之象,处以黄芪、人参、熟地黄、山茱萸、枸杞子等培补元气元阴,焦三仙促药食运化;石菖蒲、远志、法半夏、厚朴等益智化痰,川芎、当归行气活血,调理元气;黄连、竹茹、栀子、夏枯草等清心泻火除烦。三诊患者燥热之症去,诸症改善,效不更方,加制何首乌、旱莲草补肾益精以培补元气。王平教授同时鼓励患者读书看报、撰文写字等锻炼用脑,总体从培元健脑出发进行论治,调治数月后,收获良效。

4 结语

老年健忘病因病机复杂,总以脾肾亏虚,元气不足为发病的病理基础;元气亏虚,因虚致实,痰阻瘀停为发病的重要因素。在老年健忘的防治方面,王平教授常从元气理论出发,认为未病培元保元重在预防,既病养元复元从其根本。具体治法不外培元健脑,包括培补元气使其来之有源,调理元气使其行之通畅,固敛元气使其守藏于内,以复元气健运。清窍通利,元神清明则无健忘之忧。对老年健忘患者,应鼓励患者积极面对,配合治疗,多参加各类活动,锻炼用脑,增强恢复信心,而家庭及社会也应给予更多理解和关爱。