苦寒发汗法探析*

丁艳亭

山东省泰安市中医医院 山东泰安 271000

汗法，亦称发汗法，作为八法之首，临床应用极广，不仅用于外感疾病，亦广泛用于多种内伤杂病。中医学自古以来重视汗法，应用得当，效如桴鼓，历代医家对于汗法的作用及汗法方剂的配伍思路、配伍理论等认识较为一致，在临床实践中，以证论法、以法选方，逐步确立了辛温、辛凉两大正法及若干变法。

张子和作为攻邪派的代表医家，以汗吐下三法治疗诸病，对于汗法极力推崇，在《儒门事亲》中云：“风寒暑湿之气，入于皮肤间而未深，欲速去之，莫如发汗”[1]。张氏主张辛温之品善于发汗，“非热不能解表”，但是亦认为寒凉之品也能发汗，“世俗只知温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也”，提出了“苦寒发汗”的概念。作为发汗之变法，苦寒发汗在临床当中亦有较为广泛的应用，今不揣浅陋，对苦寒发汗法的理论渊源、临床应用、作用机理等作一探讨，不当之处，还望指正。

理论基础

1 “火郁发之”为苦寒发汗法立论之基

“火郁”作为五郁之一，出自《素问·六元正纪大论篇》，文中言：“火郁之发，太虚肿翳，大明不彰，炎火行，大火至，山泽燔燎”[2]。火热之气，郁极而发，则会导致山川湖泽像被大火烧燎一样。刘完素在《素问玄机原病式·郁》中云：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也，如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”[3]。在人体，“火郁”主要是因各种因素导致气机郁滞不畅，升降失常，无形之火被郁闭内外，不能正常发越，从而变生诸病，临床以疮疡痈肿、下注温疟、腹中暴痛、血溢流注、目赤心热等火热亢盛病症为主[4]。

郁之甚者，如何治疗，“岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”。因此“火郁”之证的主要治疗方法为“发之”，后世王冰注释曰“发，谓汗之，令其疏散”。王肯堂因袭了王冰的观点，主张“火郁发之，发者，汗之也，升举之也。如腠理外闭，邪热怫郁，则解表取汗以散之”[5]。

2 以寒治热、以苦发郁为苦寒发汗之用药原则

通过汗出可排阴泄阳，阳盛之热随汗而解，因此采用发汗法对火郁证进行疏散宣导成为基本法则。如何发汗，使用怎样的药物进行发汗，在《内经》中指明了方向。《素问·至真要大论篇》云：“诸气在泉……火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之”，“司天之气……火淫所胜，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之，以酸复之，热淫同”。

火热偏盛，治之以寒，这是基本的法则，但是对于火郁证而言，其并非单纯的热证，尚包含气机闭塞、升降失常的重要病机，因此当“以苦发之”。《素问·阴阳应象大论篇》云：“南方生热，热生火，火生苦”，苦为火之本味，火之政令不行，郁闭内外，当以其本味助之炎上升散而开发郁结。张景岳云：“热郁于内而不解者，以苦发之”[6]，因此以寒治热、以苦发郁成为火郁发之而汗出的用药原则。

发展沿革

1 苦寒发汗法始见于《小品方》

魏晋南北朝直承经典迭出的秦汉时期，是最接近经典本义的重要时期，也是医家直承经典，并在实践中不断应用、验证和创新的时期。该时期玄释道三教并行且相互影响，因此思潮众多，其医学颇具创新之处。《小品方》为本时期的医家陈延之所著，是医学发展史上的一部重要著作，在唐代为官方指定的医学必修教材，其对前代医学的总结及后世医学的发展做出了重要的贡献[7]。

在《小品方》中，汗法用于治疗伤寒、黄疸、霍乱、咳嗽、水肿、喉痹、中风、时行等诸多病症。麻黄、桂枝、附子、干姜、独活、细辛等辛温之品为发汗之主流，但是以苦寒药物为主组成的三物茵陈蒿汤与大黄汤同样具有确切的发汗作用。三物茵陈蒿汤主治黄疸，其药物组成为茵陈蒿、栀子、石膏，在《神农本草经》中载茵陈“苦寒”，栀子“苦平”，石膏“辛寒”，服药后要求“令汗出周身”，并强调“若不汗，更服一升，汗出乃愈也”[8]。

大黄汤主治时行与伤寒，药物组成为大黄、黄连、黄柏、栀子、豉、葱白，《神农本草经》中载大黄、黄连、黄柏皆为苦寒之品，《名医别录》载豆豉亦为苦寒之品，服药后需要“取汗”，得汗便止后服，不得汗者，复服重发。因此以苦寒药物通过发汗治疗黄疸与外感病成为《小品方》的重要创新。

2 苦寒发汗法成熟于金元

金元时期是中医学发展的重要时期，众多医家认识到滥用《局方》造成的温燥流弊，开创了用药寒凉的新格局。刘完素作为河间学派的掌门人，创立了“火热论”，并着重从“阳气怫郁”的角度论治火热病，主张治疗时当“随其浅深，察其微甚，视其所宜而治之”，其认为仲景之汗法过于辛燥，若发之不开，会导致发黄、惊狂、发斑等变证，因此主张“且如一切怫热郁结者，不必只以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结，以其本热，故得寒而散也”，“又如表热服石膏、知母、甘草、滑石、葱、豉之类寒药，汗出而解者。”以苦寒之品开郁结、发怫热是刘完素的重要贡献，明确提出寒药亦可发挥“汗出而解”的功效。

张从正是汗法应用之集大成者，其根据“因其轻而扬之”的理论，摆脱了传统汗法的观念，提出凡是疏散外邪的治疗方法统归于汗法，主张“发汗之法，辨阴阳，别表里，定虚实，然后汗之，随治随应。”力辟习俗固守的“发表不远热”之旨，认为辛温能发汗，寒凉亦能发汗，将大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡饮子等归属于苦寒发汗的范畴。《儒门事亲·卷二·凡在表者皆可汗式十五》中云：“然发汗有数种，世俗只知惟温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也……如大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡饮子，苦寒之药也……以《本草》校之……黄芩、知母、枳实、地骨皮，其苦而寒者乎；前胡、柴胡，其苦而微寒者乎，皆发散之属也。”在此处，张从正将发汗剂分为“发汗甚热之剂”、“辛温解表之剂”、“苦寒解表之剂”与“辛凉解表之剂”，明确提出苦寒之药可以发汗的重要观点，扩大了发汗方剂的范围。

3 苦寒发汗法活用于张锡纯

张锡纯为近代著名医家，中西医汇通学派的代表人物，对于汗法其认为本无定法，用药亦不拘泥于辛温，主张“用凉药发汗，自古有之”。在《医学衷中参西录》中云：“发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处，而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也”[9]。

对于温病初期不能发汗的习俗，张锡纯持否定态度，因此“自拟治温病初得三方”清解汤、凉解汤与寒解汤，三方均以汗解为目的，视表邪与内热之轻重分途施治。表邪轻内热重者则用寒解汤治疗，方由“生石膏一两，知母八钱，连翘一钱五分，蝉蜕一钱五分”组成。方中石膏辛寒，蝉蜕甘寒，知母与连翘均为苦寒之品，诸多寒药合用，切中病机，清里热散表邪，汗出而解。

寒解汤作为苦寒发汗的代表方剂，其核心病机为火热郁结，表邪轻里热重，临床多见壮热、烦渴、头痛、脉洪滑或浮滑或浮洪等，本方广泛应用于春温、风温、伤寒、喘证、下痢等诸多病症的治疗。

临床应用

汗法主要通过汗出，使腠理开、营卫和、肺气畅、血脉通以达祛邪外出，调和正气的目的[10]。汗法的临床应用比较广泛，可用于治疗诸多病症。苦寒发汗法主要用于病机为火热郁结的相关病症。

1 应用机制—苦寒发汗法在于调和阴阳

现代药理研究证实麻黄挥发油有发汗作用，桂枝水煎剂及桂皮醛有降温、解热的作用[11]。然而苦寒药物多不具备确切的发汗功效，其服用后汗出的机理为何？疾病的本质是阴阳失和，治疗的目的是通过和表里、和寒热、和虚实，而最终达到阴阳和的状态。火热郁闭，气机壅滞，升降失常，出入闭塞，因此用苦寒之品切中病机，因势利导，疏散郁热，宣畅气机，如此则阴阳调和。

张锡纯云：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身阴阳和而后汗”。因此苦寒发汗的机理当在于针对病机，调和阴阳，使阴阳升降出入的道路畅通，如此才会高下相召，阴阳调和而汗出。此时汗出既是机体调和阴阳过程中的一种产物，亦是阴阳调和状态达成后的一种标志。这与服用小柴胡汤后出现“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”相似。

2 针对主要病证

2.1 治疗黄疸 黄疸为临床常见病症，以目黄、身黄、小便黄为主症，仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中有详尽的论述，其言“发热汗出者，此为热越，不能发黄也”[12]，认为汗出不畅，郁热在里为黄疸形成的重要病机，因此主张汗法可用于黄疸病的治疗，“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之”，如麻黄连翘赤小豆汤可清利湿热、兼解表散邪。

三物茵陈蒿汤出自《小品方》，主治“黄疸，身目皆黄，皮肤曲尘出”。“曲尘”为酒曲上所生菌，因色淡黄如尘故得名，方由“茵陈蒿一把，栀子二十四枚，石膏一斤”组成。湿热郁结为黄疸之重要病机，本方重点突出“皮肤曲尘出”的症状，推测病位偏重于表，当为热重于湿之黄疸，因此当因势利导，发汗祛湿，使郁结之湿热从汗而解。其服用方法比较特殊，“右三味，以水八升，煮取二升半，去滓，以猛火烧石膏，令正赤，投汤中，沸定取清汁，适寒温服一升。自覆令汗出周身，遍以温粉粉之则愈。若不汗，更服一升，汗出乃愈也”。方中石膏的特殊用法有待进一步探究。

本方之药物组成与仲景茵陈蒿汤仅一味之别，后者以大黄易石膏，因方证中有“小便不利，腹微满”等表现，故主治黄疸之偏于里者，因此以茵陈、栀子、大黄清热利湿退黄，服药后“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减”[13]，通过利小便，使湿热之邪从下而解。

2.2 治疗温病 温病多是由四时温邪引起的，以发热为主症，临床起病较急、热象偏重、传变迅速，部分具有传染性与流行性。温病治疗，异于伤寒，王安道在《医经溯洄集》中云：“寒邪在表，闭其腠理，故非辛温之剂，不足以散之，此仲景桂枝、麻黄汤之所以必用也；温病、热病，后发于天令喧热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之”[14]，王氏主张伤寒与温病当采用不同的药物进行发汗治疗，使用苦寒之剂开腠理之郁，透热达表是温病的一种治疗方法。

王孟英云：“邪在卫分，汗之宜辛凉轻解”[15]，温病初起，热邪尚微，此法可行，辛凉轻剂银翘散等可随宜使用。若初期热邪偏盛，化火成毒，此类病症进展快、来势凶、病情重，则非辛凉轻解之所宜，此时当苦寒清解，截断病势，防止其进展。

张锡纯治疗温病时，依据表邪与内热之轻重分别施治，创制了凉解汤、清解汤、寒解汤。寒解汤主治“周身壮热，心中热而且渴，舌上苔白欲黄，其脉洪滑。或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者”，方由石膏、知母、连翘、蝉蜕组成，方证相应者，服后可汗出而解。对于方中使用苦寒之药，能否发汗，张锡纯给予回答，“或问：此汤为发表之剂，而重用石膏、知母，微用连翘、蝉蜕，何以得汗？答曰：用此方者，特恐其诊脉不真，审证不确耳。果如方下所注脉证，服之覆杯可汗，勿庸虑此方之不效也”。

在《医学衷中参西录》中记载了其以寒解汤治疗温病的数则病例，如“天津锅店街东口义合胜皮店学徒，得温病，先服他医清解之药数剂无效。弟诊其脉，浮沉皆有力。表里壮热无汗。投以书中寒解汤原方，遍身得汗而愈”。因此苦寒发汗法所辨治的温病当属火热郁结较甚，多见表里壮热、烦渴无汗、头痛或身痛较甚、脉浮沉皆有力等症状。

2.3 治疗疫病 疫病是由感受疫疠之邪而发，具有强烈的传染性，容易引发大规模流行的一类急性发热性疾病，也常称为“时行”“天行”“瘟疫”与“疫疠”等。戴天章在《广瘟疫论》中云：“时疫贵解其热，而邪热必有着落。方着落在肌表时，非汗则邪无出路，故汗法为治时疫之一大法也”[16]，对于服用大剂发汗药毫无寸效者，其提出“饮冷水而得汗”的观点，与苦寒发汗之旨暗合。

《小品方》之大黄汤为苦寒发汗治疗疫病的代表方，文中记载主治天行，“若已五六日不解，头痛壮热，四肢烦疼，不得饮食”，药物组成为“大黄半两，黄连半两，黄柏半两，栀子半两”，煎药时加“豉一升，葱白七茎”，服药后当“覆令汗出，粉之，得汗便止后服，乌复取汗，不得汗者，复服重发”。大剂苦寒之品中佐以少量葱白，清在里之郁热，开闭塞之经络，营卫和、津液通，汗出而解。

3 注意事项——苦寒发汗多配伍辛散之品

从上述方剂组成配伍分析，苦寒发汗法在临床应用时多稍佐辛散之品。如三物茵陈蒿汤、大黄汤、寒解汤、三黄石膏汤等方中均配伍应用味辛之石膏、葱白及麻黄等。火性炎上升散，若纯用苦寒，恐有冰伏聚敛之弊端，因此在众多苦寒之品中，可稍佐辛散之品，从其性而宣越之，令火清而无凉遏之弊，令郁开而无助火之忧。

小 结

“火郁发之”是苦寒发汗法的立论之基，火郁强调的是表里俱热，气机闭塞，因此治疗时当针对病机，以寒清热、以苦开郁、稍佐辛散，火热清、郁结开则阴阳和，自可汗出而解。苦寒发汗法是建立在对疾病病因的正确分析和对病机的准确把握基础之上[12]，是汗法的重要组成部分，可补充与完善现有汗法理论的概念、分类、作用等相关内容，可更加全面的把握汗法的规律，并扩展汗法的应用范围，在今后的临床与科研中值得进一步研究。