胡金辉运用“三步九法”外治肉芽肿性乳腺炎经验*

周小湘，胡金辉，李园园，杨争

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

肉芽肿性乳腺炎又称肉芽肿性小叶性乳腺炎或特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种以小叶为中心的非干酪样坏死、以肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性乳腺疾病[1]。该病在临床上发生率较低[2]，但有逐年增长的趋势。本病好发于育龄期妇女，尤多见于有母乳喂养史的经产妇[3]，男性也有发病[4]。肉芽肿性乳腺炎初起多以局部质韧肿块为主，伴有疼痛，边界欠清；后脓出不畅，反复溃破易形成窦道或瘘管，迁延不愈；部分患者还会伴有肢体结节性红斑、发热等全身症状[5]。中医尚未有对本病有明确记载，根据其发病特点和临床表现，可将其归属于“乳痈、乳漏”范畴。西医对于肉芽肿性小叶性乳腺炎没有标准的治疗方法，一般的治疗方法是观察性治疗、手术干预和药物治疗[6]。中医根据GLM不同分期及临床证型，采用中医内治与外治相结合的方法，效果显著。胡金辉教授临床上运用“三步九法”外治肉芽肿性乳腺炎取得了令人满意的疗效，在病程的肿块期、脓肿期、溃后期三个阶段分别采取具备中医特色的外治疗法，在一定程度上缩短了疾病的病程，且进一步阻止了疾病的恶化，最大可能维持了乳房外形，减轻了患者所承受的身心痛苦。

肿块期（消、通、散）

本病初起时可于乳房扪及明显肿块，形态大小不一，质地中等，活动度较差，界限不清，可伴有明显疼痛、压痛，患病处皮色正常或发红，皮温正常或增高。部分患者病势进展迅速，甚至可波及全乳房。宋爱莉教授[7]主张在疾病肿块期时可采用局部膏药外敷、冰块冷敷以及红外线照射以促进肿块消散，阻止肿块进一步扩大或成脓，有效在肿块期遏制疾病进程。曾一教授[8]也提出运用金黄膏外敷可局限肿块范围。清代程钟龄在《医学心悟·医门八法》中提出的“消者，去其壅也，脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”；《外科启玄·明内消法论》曰：“消者灭也……使绝其源而清其内，不令外发，故云内消。”消法并不只是局限理解为清热解毒，而是应辨其病因，审其证候，用适合的方法使祛除壅聚之邪；正如《内经》中所云：“坚者削之、客者除之，结者散之、留者攻之”。《疡科纲要》有云“治痈之要，未成者必其消，治之于早，虽有大证而可以消于无形”，也倡导在疮疡早期运用消法的重要性。胡金辉教授根据多年临床经验，重视“以消为贵”的基本理念，提出在肉芽肿性乳腺炎肿块期及时运用“消、通、散”三法可有效控制疾病处于肿块期而不进一步发展。胡金辉教授主张在疾病初期采用局部冷敷、矾冰液，以及辨证施治，阳证肿块外敷如意膏，阴证肿块外敷阳和膏等达到“消”的目的。明·申豆垣《外科启玄·明疮疡大便秘结论》亦云：“凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经络不通而所生焉”，通法并非仅指攻下法而言，也有通里、通利、通闭之意，胡金辉教授在肿块期运用“通法”谓之在肿块期采用乳管灌注冲洗疗法，可使肿块局限，此法适用于肿块沿乳管走行；邪气积聚在乳管内，气血运行受阻，郁久则易生痰湿、热邪，乳管冲洗使邪有去处，加之中药内服调理，脏腑调和，使邪无所生。如若肿块范围较大或后期肿块局限，可选取“散”法，用小剂量激素多层面、多方位局部注射，可进一步局限肿块范围，促其消散，缩短病程。疾病初期灵活运用“消、通、散”三法有望使疾病停留在肿块期时就得以治愈，减轻患者后期痛苦，极大缩短了疾病的病程，同时避免了脓肿期切开排脓、溃后期久不收口造成的乳房外形改变。

脓肿期（切、刮、挂）

疾病在初期未得到有效控制，则进一步发展，热盛肉腐最终成脓。脓肿期可见单个或多个肿块，肿块表面触及波动感，若脓肿部位较深，则波动感不甚明显，脓成未溃致疼痛加剧，此期多易形成窦道、瘘管。《医宗金鉴》有言：“腐者，坏肉也。诸书云：腐不去则新肉不生。”林毅[9]认为脓成之后应及时将脓排出，提出“有脓即当针，宜熟不宜生”的原则。胡金辉教授主张脓肿期根据临床实际灵活采用“切、刮、挂”三法可将脓腐及时有效的排出，而不致脓腐持续聚集，甚至波及全乳。“切”法可理解为，脓成之后于脓肿皮肤表面波动感最明显处行切开排脓，配合手法推挤；若脓肿部位较深，可在彩超引导下用注射器抽吸脓液，待脓液排尽后，行局部加压包扎进一步使脓液引流完全。脓肿尚未溃破经切排后或初溃之际，形成窦道或瘘管，局部组织坏死但又未完全液化，经切排脓腐也无法完全排净，此时可选取“刮”法，即用刮匙进行搔爬，清除窦道或瘘管壁上的坏死组织，此法也可在B超引导下进行，可实现精准定位操作。对于病灶较深，脓腐难以引流者，同时可配合“挂”法，用普通丝线或药制丝线进行挂线，不仅可使分泌物和坏死组织沿挂线引流排出，还可进行局部冲洗，灵活运用“挂”法，使邪气有所出路。中医外治法多重视“以通为用”，脓腐不除则新肉不生，窦道得以通畅，脓腐得以排出，最终达到“腐尽则新肉生”。

溃后期（收、敷、清）

脓肿期形成的窦道或瘘管未经及时有效治疗迁延难愈，疾病后期气血损耗，终成正虚邪恋之证，正气无以托毒外出，脓腐残留，新肉难生，久难收口。吕培文教授[10]治疗肉芽肿性乳腺炎后期擅用提脓去腐、生肌收口之法，临床疗效尚可。胡金辉教授认为运用外治法处理溃后期的关键在于彻底清除窦道或瘘管内的坏死组织，使之尽快收口，提出了“收、敷、清”三法。“收”法重在生肌收口，后期脓水淋漓不尽，可用生理盐水、络合碘、康复新液等反复冲洗窦道或瘘管，使残留脓腐得以引出，再用九华膏、象皮生肌膏等填塞疮口化腐生肌使之收敛。此期肿块尚未消散，仍可配合“敷”法，临床多采用如意膏、阳和膏、消炎散等外敷促其肿块消散；《外科正宗》记载“溃而不敛，脓水清稀，肿痛不消，疼痛不止，大补气血”，疾病后期多用补益气血、收敛疮口的中药内服，待中药服尽后，可将药渣敷于局部促进其收口。部分患者病变范围广，长期治疗效果不佳，胡金辉教授则采用根据多年临床经验所自创的洞穴式清创法（即为“清”法），进行大范围、多病灶的彻底清创，临床实践表明，该术式的应用可缩短肉芽肿性乳腺炎病程，并减少疾病的复发。

病案举隅

方某，女，36岁，2022年7月18日初诊。主诉：发现右乳肿块1周。现病史：患者1周前无明显诱因出现右乳肿块，疼痛不明显，于外院就诊，完善穿刺活检，病检结果提示：（右乳）见炎性细胞浸润，倾向炎症性病变。于我院就诊时可见右乳肿块，胀痛明显，伴瘙痒，稍口干，无口苦，纳可，夜寐欠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉弦。既往史无特殊。查体：双乳基本对称，双乳头无内陷、无溢液，右乳外上象限可扪及4×5cm大小质韧肿块，局部红肿，有波动感，边界欠清，活动度一般，左乳未扪及明显肿块，双腋窝下未扪及肿大淋巴结。根据患者症状体征及病检结果，考虑诊断为：右乳肉芽肿性乳腺炎。中医辨病为粉刺性乳痈，辨证为热毒蕴结证，治以清热解毒，疏肝散结，方以五味消毒饮合消瘰散加减，处方：金银花、野菊花、紫背天癸、浙贝母、醋柴胡、泽泻各10g，蒲公英、紫花地丁、玄参、煅牡蛎、山楂、薏苡仁、茯苓各15g，炒麦芽60g，生甘草5g。15剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。外治法予以成脓处切开排脓，并放置引流条促进脓液完全排出，配合矾冰液外敷清热消肿止痛。

8月22日二诊。右乳切排口尚未闭合，有少量脓液渗出，伴有肉芽生成，肿块较前缩小，约4×3cm大小，局部仍有疼痛，余无特殊。舌淡红，苔薄白，脉弦。方以上方合透脓散加减，上方去金银花，加夏枯草15g，煅牡蛎30g，黄芪15g，酒女贞子15g，皂角刺5g。15剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。外治法予以瘘管搔爬，使得脓液腐肉得以排出通畅，生成新鲜肉芽使伤口愈合。

9月13日三诊。右乳肿块范围进一步缩小，切排口已愈合，仅环乳晕周可扪及约2×2cm质韧肿物。舌淡红，苔薄白，脉弦。守方加减续开，前方加黄芪15g，酒女贞子15g。15剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。剩余肿块环乳晕生长，沿乳腺导管走行，辅助乳管灌注治疗，通畅冲洗乳管促进肿块消散，一定程度上还可降低复发风险。1月后随诊于外院复查彩超显示肿块基本消失，未再复发。

按：患者初诊时已进入疾病脓肿期，脓液成熟及时行切开排脓促进脓液排出，配合五味消毒饮合消瘰散清热解毒、消肿散结的中药内服。二诊时，切排口尚未愈合，仍有脓液渗出，此时需要扶正透脓，故加用透脓散，且为促进肿块消散，煅牡蛎加大用量；脓腔较深，残余脓液及坏死肉芽组织淤积致创面难愈，瘘管搔爬将其清除可进一步加快愈合。三诊时，切排口已经愈合，剩余残留沿乳晕生长的肿块，沿乳腺导管走形，借助灌注治疗可有效清除导管内坏死组织，还可预防复发。胡金辉教授在诊疗过程中，充分发挥了中医外治法的优势，分期灵活论治，极大的缩短了疾病病程。

结 语

肉芽肿性乳腺炎在临床上发病率有逐年增高的趋势，但目前发病原因尚未明确，西医治疗上以激素、手术等为主，伴有一定的复发率及激素用药后反应。近年来中医内外治结合用药显示出较好的临床疗效，胡金辉教授在采用中药汤剂内服的同时，尤其重视中医外治法，结合西医诊疗策略，提出了“三步九法”的治疗思路，运用消肿生肌、提脓祛腐等中医特色，中西结合用药，在疾病不同时期进行干预，临床疗效确切，但需注意的一点是要根据疾病特点灵活使用“九法”，而不拘泥于各期治法。本病多迁延难愈，充分掌握疾病发展规律，综合用药治疗，不仅缩短了疾病病程，减轻了患者身心痛苦，且一定程度上降低了复发率，同时还可将这种诊疗思维扩展至其他外科，融会贯通并加以创新进一步发挥中西结合、内外合治的优势。