中医治疗结直肠癌术后研究进展*

刘思琦 张 申 凡会霞 刘佃温 刘世举 杨会举△

1 结直肠癌中医研究进展

1.1 中医对结直肠癌的认识中医认为结直肠癌统属于“癥瘕积聚”“瘿瘤瘰疬”等疾病范畴，根据不同部位及形态可将其命名为“肠覃”“锁肛痔”等，根据其病因病机又可命名为“肠风”“脏毒”等，根据其症状表现又可将其归属于“肠澼”“便血”等疾病范畴。

1.2 结直肠癌的中医病因病机及分型

1.2.1 病因病机中医认为，癌病的发生多是由于正体内虚，加之感受邪毒、情志不舒，以及饮食损伤、宿有旧疾等多种因素，致使脏腑功能失调，气血运行失常，从而产生各种病理产物积聚于五脏六腑、四肢百骸，日久结成。《医宗必读·积聚》中描述到：“积之成也，正气不足，而后邪气居也”。机体正气在癌病的发生发展中起主导作用。正体素虚，或久病、年老致机体内虚，都会导致脏腑阴阳失调，致使外邪乘虚而入，因此六淫邪毒也是导致癌病发生的重要因素。《灵枢·水胀》中记载，寒气侵袭肠外，与人体卫气相搏，气机失调，气不得荣乃致息肉生，认为寒邪结于肠腑，从而导致气血失常、日久结瘀，化为肠覃。除了外感六淫之邪，情志的不畅也会导致气机郁结、气不布津，从而导致气滞血瘀或者津炼为痰等病理产物的产生。《类证治裁·郁证》中说到，七情内起之郁，开始伤及气机，然后波及津血。饮食失调是导致脏腑气血功能失调的一大因素，偏嗜或恣食辛辣刺激、肥甘厚腻之物，会引起脾胃功能失调。《医宗必读·痰饮》中所说，清者不升，浊者不降，留于中膈，瘀滞成痰，积聚结成。《杂病广要·大便血》中提到，肠风起自于胃肠外感风寒，以及饮食、起居等因素，致中焦气滞不宣，血从大肠中出。脏毒起自肠胃里有饮食毒，或恣食酒味久而积毒，而致热气郁滞，血得热下注大肠。机体由于其他疾病因素，日久而致正气渐虚，无力驱邪，从而加重瘀血、水湿、痰凝等病理产物的堆积，壅结成块。

1.2.2 中医分型1994年版的《中医肿瘤防治大全》[1]中提到的此病分型标准是:湿热下注型、肝胃阴虚型、瘀毒内结型、气血亏虚型、肝肾阴虚型和脾肾阳虚型。新世纪第2版《中医内科学》[2]中将大肠癌分为湿热郁毒型、瘀毒内阻型、脾肾双亏型和肝肾亏虚型。司富春等[3]对20年来中国期刊数据库中收录的中医诊治大肠癌文献进行统计归类各证型出现频次，总结出大肠癌证型大致分以下7型：湿热内蕴、瘀毒内阻、脾肾阳虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾虚湿困和气血双亏型。而容景瑜等[4]在对结直肠癌中医证候的回顾性研究中发现，结直肠癌手术治疗会使患者正气损伤，从而由实证或虚实夹杂证候向虚证演变。并且随着大肠癌病程的进展正气也会逐渐由实转虚，一般呈以下转变规律：湿热下迫型转为脾肾亏虚型，大肠瘀毒型转为脾肾亏虚型。

2 结直肠癌现代医学研究进展

2.1 现代医学对结直肠癌的认识结直肠癌是世界范围内发病率较高的恶性肿瘤之一，是目前世界上第四大致命癌症，每年有近90万人因结直肠癌而导致死亡[4]，结直肠癌发病率的不断升高，主要原因在于日益加剧的人口老龄化、现代生活饮食习惯的改变以及吸烟、缺乏体育锻炼和过度肥胖等危险因素的增加。另外，肠特异性炎性疾病，比如克罗恩病、溃疡性结肠炎等也具有一定的癌变率[5]。据相关研究发现红肉、加工肉类、腌制食品、高糖食品以及精制碳水等食物与结直肠癌的发生息息相关[6]。目前结直肠癌的治疗首选仍以外科手术治疗为主，并配合辅助放射治疗和化学治疗，以及靶向治疗和免疫治疗等[7]。随着中医药临床疗效的不断认可，结直肠癌术后中药辅助治疗的运用也越来越多。

2.2 结直肠癌的现代医学治疗现状目前结直肠癌仍以手术治疗为主，外科根治性切除是治疗结直肠癌的重要手段，外科术式以及入路、切除范围等选择应该根据患者的具体情况进行个性化选择。术后的化疗也十分重要，目前可供选择的化疗方案多种多样，应根据患者差异进行合理选择，同时在过去十年里，新的靶向药物提供了更多的治疗选择。随着分子生物学的不断进步以及结直肠癌的遗传分类的发展，对患者进行个体化治疗方案的选择将是今后改进治疗的方向所在[8，9]。

3 结直肠癌中医治疗现状

3.1 中药治疗随着对中药作用机制的研究，临床发现中药不仅具有扶正祛邪、整体调节的功能，还能通过抑制正常的细胞凋亡、改善机体氧化应激状态、抑制机体炎症损伤以及激活细胞自噬等途径来使机体正常恢复生理功能，能有效提高机体免疫，降低化疗时产生的毒副损伤作用[10]。宋韬等[11]运用香砂六君子汤联合FOL-FOX4方案治疗腹腔镜下结肠癌根治术后患者，对照组患者术后给予FOL-FOX4方案化疗。治疗组在对照组治疗的基础上加服香砂六君子汤。连续治疗6个月。观察治疗前后细胞因子水平、生活质量评分(KPS)等，结果显示治疗组总有效率为85.71%，细胞因子水平、KPS评分高于对照组，同时不良反应较对照组有所降低。张计训等[12]通过观察健脾补肾方联合化疗治疗大肠癌术后复发转移临床疗效。将大肠癌术后复发转移患者分成单纯化疗组和健脾补肾方联合组进行对比治疗，结果显示治疗组疾病控制率、总有效率均显著高于参照组，同时联合组的生存质量高于单纯化疗组，不良反应发生率显著低于单纯化疗组。沈慧等[13]运用黄芪桂枝五物汤联合FOL-FOX4方案化疗治疗大肠癌术后化疗患者，通过观察治疗后血管的生长情况、炎症因子、免疫功能和术后复发情况。得出黄芪桂枝五物汤能有效降低大肠癌术后化疗患者多种炎症因子，改善T细胞亚群，从而抑制肿瘤血管的生成和全身炎症反应，提高免疫功能。

3.2 针灸治疗针灸作为中医治疗的重要组成部分，具有良好的治疗效果，比如通过辨证选穴来补脾益胃。现代研究发现，针灸可以起到协调机体的神经、体液系统等作用来降低癌症术后胃肠不良反应，例如降低外周循环5-羟色胺3(5-HT3)含量等，或者通过作用于脑肠轴来影响其分泌，以增加胃肠道血流、修复黏膜损伤等，从而提升胃肠道黏膜屏障功能，减轻胃肠不良反应[14]。古旭莹等[15]用温针灸治疗脾胃虚弱型结肠癌术后行腹腔热灌注化疗(HIPEC)的患者，在2组均行HIPEC治疗的基础上，治疗组选取足三里、阴陵泉、三阴交等穴行温针灸治疗，结果发现治疗组胃肠道反应明显低于对照组，说明温针灸对结肠癌术后HIPEC患者胃肠道反应有较好治疗效果。

3.3 灌肠治疗灌肠法是中医外治法中的重要运用，通过中药液与肠腔的直接接触，结直肠肿瘤也可以与中药有效成分充分接触，不仅能提高对肿瘤细胞的杀伤力，还能修复结直肠黏膜，减轻肝脏对药物毒副作用的吸收负担。王茜等[16]用灌肠Ⅰ号汤灌肠并联合化疗来治疗结直肠癌患者80例，对照组采取FOLFOX4化疗治疗，试验组在其基础上加用灌肠Ⅰ号汤保留灌肠治疗。研究结果发现试验组治疗有效率明显高于对照组，并且测得试验组肿瘤标记物分子水平均低于对照组，腹痛下坠、便秘等不良反应也明显低于对照组，说明中药保留灌肠对结直肠癌术后患者的生活质量确有改善作用。俞晨等[17]用灌肠方联合化疗治疗肠癌患者后观察外周血中微小RNA-31(miRNA-31)、血管内皮生长因子(VEGF)的变化，治疗组选取由仙鹤草、龙葵、败酱草等组成的灌肠方联合化疗来对比单纯化疗组，通过分析2组中医证候疗效判定、生活质量评分标准以及对患者血清miRNA-31等进行检测，结果发现灌肠方联合化疗组能提高晚期大肠癌患者生活质量，降低其血清VEGF水平。

3.4 中成药治疗中成药是指以中药为原材料，并按照特定的处方和制剂工艺制成，具有便于服用和携带等多种优势，近年来对抗癌抑癌，以及减轻癌症术后并发症及不良反应的中成药也在不断被研究。徐春燕[18]将60例肠癌术后患者随机分2组，对照组予以FOL-FOX4方案化疗，治疗组在对照组的基础上加服复方斑蝥胶囊，治疗组KPS评分较对照组明显升高，中医证候积分改善率优于对照组，治疗组白细胞减少及恶心、呕吐方面也明显低于对照组，说明复方斑蝥胶囊不仅能改善大肠癌术后化疗患者的免疫功能，还能提高患者的生活质量，减轻化疗药物所致毒副反应，从而改善大肠癌术后患者的预后。王辉等[19]用参芪扶正注射液联合化疗治疗腹腔镜下结肠癌根治术后患者。在2组均予以奥沙利铂联合卡培他滨化疗的基础上，治疗组加用参芪扶正注射液。研究后发现加用参芪扶正注射液的患者外周血红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板要高于对照组，且骨髓抑制发生率以及胃肠道反应发生率等要低于对照组。说明加用参芪扶正注射液有助于改善结肠癌根治术后化疗引起的骨髓抑制和肠道反应。

3.5 联合治疗联合疗法是指运用2种或2种以上的方法来干预患者，常见的有针药联合，口服与外用联合等，能够提高患者的临床疗效，达到治疗优化效果。蔡剑辉等[20]将中药口服联合保留灌肠疗法同时配合FOLFOX方案，来治疗低位直肠癌保肛术患者，对照组患者采用FOLFOX方案进行治疗，治疗组在对照组基础上予以中药口服加保留灌肠疗法，观察结果发现治疗组肠鸣音恢复时间、首次排气时间短于对照组，同时治疗组患者超氧化物歧化酶水平以及肛门功能评分水平等高于对照组，说明中药口服加保留灌肠疗法直肠癌术后胃肠功能、肛门功能以及生活质量等都具有明显改善作用。李琳[21]通过运用针灸联合痛泻要方来治疗结肠癌术后化疗患者，以观察化疗后迟发性腹泻的临床疗效。在治疗组上加用痛泻要方和针灸治疗，结果治疗组的临床疗效要显著优于对照组，说明痛泻要方联合针灸的确能治疗结肠癌术后化疗后迟发性腹泻，证实了针药联合的临床原因。

4 小结

随着治疗方法不断推进，精准医疗日益发展，外科治疗的微创化、精细化，靶向治疗药物的应用和免疫治疗药物的广泛运用与开发，同时对中药理化性质，作用途径等研究，中医药抗肿瘤治疗的不断发展，结直肠癌的治疗效果得到多方面改善。各种医疗资源相互交叉的今天，应该全面地分析各种治疗方式的优缺点，通过中西医相结合等方式，结合患者的主观选择，优化治疗方案，在多学科综合治疗的模式使得临床疗效最大化。中医对于肠癌术后的治疗重点在于处理好不同时期“扶正”与“祛邪”两者之间的关系[22]，临床上往往通过中医治疗与化疗相结合的方式对结直肠癌术后患者进行干预，其中化疗直接杀伤肿瘤细胞，并且缩小肿块，体现了“祛邪”。然而祛邪的同时往往伴随着患者血细胞减少和免疫力下降等不良作用，因此通过中医药的辨证治疗，来提高患者免疫力，降低不良反应的发生，起到了良好的“扶正”作用，对于结直肠癌术后患者来说多种方案优化治疗是今后的研究方向所在。