中医循经消肿“七步法”联合助眠支架治疗乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿疗效观察*

吴 芳，李 仁，刘素珍，刘丽芳

湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410008

乳腺癌严重危害女性的身心健康及生活质量，其发病率逐年增加［1］，手术是乳腺癌的主要治疗手段之一［2］。据国内外研究表明，乳腺癌手术后上肢淋巴水肿的发病率达32%～55%，术后上肢淋巴水肿多数会在术后第1年出现，造成患侧肢体肿胀、疲倦少力、疼痛、反复感染、形态改变等表现［3］。乳腺癌术后出现上肢淋巴水肿的发病机理多为术中肢体淋巴回流循环被破坏，改变了内环境渗透压，体内蛋白质单向回流至肢体组织间隙，导致淋巴循环障碍所致［4］。上肢淋巴水肿往往迁延难愈，患者身心健康与生活质量受到影响，常产生抑郁、恐惧等负面情绪，已经成为现阶段乳腺领域需要正视的一大难题［5］。现阶段治疗本病主要为常规治疗方案，如健康宣教、弹力绷带、康复训练等，但效果欠佳［6］。美国国立卫生研究院于2014年推荐综合消肿疗法（complex decongestion therapy，CDT）为治疗乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿的标准方案［7］。2017年湖南中医药大学第一附属医院外科在CDT基础上，结合中医药独特优势，经过不断临床实践，逐步形成了中医循经消肿“七步法”，同时联合助眠支架，有效缩短了康复周期，提升了患者生存质量及对医疗的满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年3月至2020年5月在湖南中医药大学第一附属医院乳腺科住院治疗的乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿患者123例，均为女性，均为单侧乳房实施手术，按照完全随机原则分为试验组67例及对照组66例，其中试验组患者年龄区间31～75岁，平均（49.84±11.57）岁；其中乳腺浸润性导管癌48例，乳腺浸润性小叶癌12例，其他类型乳腺癌3例；行乳腺癌改良根治术52例，乳腺癌保乳术9例；乳腺癌保乳术中行腋窝清扫9例，前哨淋巴结活检术1例；病理诊断TMNⅠ～Ⅱ期43例，Ⅲ期14例。对照组患者年龄区间31～76岁，平均（48.37±12.84）岁；其中乳腺浸润性导管癌45例，乳腺浸润性小叶癌12例，其他类型乳腺癌3例；行乳腺癌改良根治术53例，乳腺癌保乳术9例；乳腺癌保乳术中行腋窝清扫7例，前哨淋巴结活检术1例；病理诊断TMN I～Ⅱ期42例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例，该例Ⅳ期患者在研究期间出现肺部远处转移，经与患者及其家属沟通后，仍要求继续完成本研究治疗，研究组经风险评估及签署相关知情同意书后继续纳入研究。两组患者年龄、病程、TNM分期、手术部位、后续治疗等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过（批准号：LL20180309002）。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准1）年龄20～80岁；2）病理组织学确诊为乳腺癌并经手术治疗；3）淋巴水肿分级Ⅰ～Ⅲ级；4）深静脉彩超排除血栓形成；5）对自身病情知晓，能提供本研究所要求病史资料；6）有基础读写及认知能力；7）患者及家属对本研究知情同意，签署相关知情同意书。

1.3 排除标准1）认知行为异常或近期使用过精神类药物；2）恶性肿瘤复发或出现远处转移；3）深静脉血栓形成或并发重要器官严重疾病；4）严重精神疾病或情绪障碍；5）并发严重全身感染、严重贫血和恶病质等严重并发症；6）依从性差。

1.4 脱落及剔除标准研究过程中自动退出本研究或失访。

1.5 研究方法本研究纳入患者均由湖南中医药大学第一附属医院乳腺外科高年资医师及拥有淋巴水肿治疗师资格的科室护理人员进行病情评估，由获得乳腺癌淋巴水肿治疗系统培训的护理人员进行治疗干预。

1.5.1 对照组 行常规乳腺癌、上肢淋巴水肿健康宣教及相关心理辅导，接受乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿常规护理方案：睡眠时抬高患肢约20°；定时进行患肢屈肘、伸臂、手指及手腕训练，每次15 min，每日2次；同时进行适量的肩周运动等。

1.5.2 试验组 在对照组基础上予中医循经消肿“七步法”联合助眠支架治疗。中医循经消肿“七步法”是我科在CDT的基础上结合中医经络理论改良的消肿方法，分为中医循经辨证、治疗部位肌肤护理、通畅淋巴回流、消除结缔组织、弹力绷带包扎、压力治疗、康复训练等7个步骤，每个过程10 min，完成后压力治疗20 min，再弹力绷带包扎。

1）中医循经辨证施治［8-9］，本病的出现多与手三阴经及手三阳经相关，需区分其治疗局部手法［10］。高年资医师进行中医循经辨证后，治疗人员根据辨证内容分别进行中医循经治疗，通过刺激肢体经络，通畅已阻塞的淋巴管，再通过远近取穴循经辨证刺激穴位，辅助提升局部治疗效果。

2）中医循经消肿“七步法”治疗必须严格遵守医院院感条例，做好医护人员及患者的防护措施。

3）通畅淋巴回流：治疗人员轻柔按摩患者身体淋巴结使其淋巴回流通畅，力度以手法部位轻微发红、不产生疼痛为准，按摩次序为耳前、耳后淋巴结区→颈部淋巴结区→锁骨上下淋巴结区→腋窝淋巴结区→胸骨旁淋巴结区→肩背部→乳房→腹股沟区淋巴结。

4）消除结缔瘢痕组织：术口瘢痕收缩会造成淋巴回流障碍、肩关节伸屈功能障碍及乳房收缩异常感觉，治疗人员顺乳腺癌术口轻柔按摩消除结缔瘢痕组织，手法步骤同“通畅淋巴回流”。

5）压力治疗：运用P8530-CW型肢体淋巴压力波仪（日本奥林巴斯），以25～50 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的压力逐级进行压力治疗，每次20 min，每日2次。在治疗过程中关注患者治疗部位肌肤是否有颜色改变及感觉异常，必要时停止治疗。

6）绷带包扎：借鉴国外研究者治疗上肢淋巴水肿经验［11］，运用纱布条、泡沫绷带与低弹力绷带对患肢行螺旋式绷带包扎，在低弹力绷带包裹患肢后再行高弹力绷带螺旋式包扎，高弹力绷带每隔2 h松开15 min，晚上休息时取下。

7）康复训练：治疗人员帮助患者运用“淋巴水肿八步健康操”进行康复训练［12］。

上述中医循经消肿“七步法”总治疗时长约2 h，每日1次。在治疗过程中密切观察并记录患者主观感觉变化，以及患者是否存在身心异常，争取其家属配合以期获得最佳治疗效果。

本研究所使用的助眠支架是我科经反复试验研发的康复器械，结构简单，便于推广。具体操作方法：连接角度调控固定支架，选择好适当角度，当患者休息时将患肢置于托盘上，呈自然下垂状，保持肘、腕关节高于肩关节，以蜂窝泡沫制成的固定器组以最舒适角度完成固定，一般在患者午休及晚间睡眠时应用，要求每日超过8 h。

1.6 观察指标

1.6.1 患肢周径［12］在治疗前及治疗第2、4、6周分别量取双侧上肢周径计算周径差，测量点包括双上肢掌横纹、腕横纹及腕横纹上7、14、21、28、35、42 cm等8个部位，分别计算双上肢各周径总和与双上肢周径差值，各周径差值D=患侧各测量点周径总和-健侧各测量点周径总和。

1.6.2 上肢功能量表（DASH）评分及疼痛评分［13］评估患者上肢功能，包括社交能力、上肢活动功能、患肢临床症状等3个维度12个条目；参考疼痛口述分级（VRS）评分［14］对患者疼痛进行评价。

1.6.3 生存质量量表（QOL-BREF）评分［15］对患者生存质量进行评价。

1.6.4 满意度 采取自制满意度调查问卷评价患者满意度。

1.7 统计学方法本研究运用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料用±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用成组设计t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双侧上肢周径差值两组患者治疗第2、4、6周双侧上肢周径差下降（P＜0.01），试验组下降更明显（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者双侧上肢周径差值比较（±s）cm

表2 两组患者双侧上肢周径差值比较（±s）cm

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2.2 上肢功能DASH评分治疗后两组患者上肢功能（DASH）各维度评分均下降（P＜0.05），试验组下降更明显（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后上肢功能DASH评分比较（±s） 分

表3 两组患者治疗前后上肢功能DASH评分比较（±s） 分

注：a表示与治疗前比较，P＜0.05；b表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.3 患肢疼痛分级评分治疗后，试验组患者患肢疼痛VRS评分分级低于对照组（Z=3.440，P＜0.01），见表4。

表4 两组患者治疗后患肢疼痛VRS评分分级比较［n（%）］

2.4 生存质量评分治疗后两组患者生存质量（QOL-BREF）各维度评分均上升（P＜0.05），试验组上升更明显（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后生存质量评分比较（±s） 分

表5 两组患者治疗前后生存质量评分比较（±s） 分

注：a表示与治疗前比较，P＜0.05；b表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.5 满意度评价试验组患者对治疗各方面的满意度优于对照组患者（P＜0.01），见表6。

表6 两组患者对治疗的满意度比较（±s） 分

表6 两组患者对治疗的满意度比较（±s） 分

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3 讨论

现阶段治疗乳腺癌多采用乳腺癌改良根治术或乳腺癌保乳术，在手术过程中因切除患侧乳腺、脂肪组织及腋窝淋巴结清扫破坏了乳腺组织的淋巴循环，造成淋巴循环回流障碍，最终在组织间液及组织间隙的蛋白质难以通过淋巴系统进入血液循环系统，导致组织水肿［2］。乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症之一，其疾病特点为迁延难愈、反复发作，且再次发作易使病情加重［7］。乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿程度轻者患肢肿胀程度可伴随淋巴侧支循环建立逐步缓解，但程度较重者上肢淋巴水肿终生难愈［3］。

中医循经消肿“七步法”是在CDT的基础上，增加了中医循经辨证、通畅淋巴回流及压力治疗，并对绷带包扎步骤进行了改良。乳腺癌的辨证分型、淋巴水肿的经络循行部位不一，因此治疗时选取的经络通路不同［7］。通畅淋巴回流是通过按摩浅表淋巴结，“唤醒”浅表淋巴结机能，开放淋巴回流通道，此步骤亦是消除结缔瘢痕组织的必要步骤，能有效缓解术口瘢痕收缩导致的淋巴回流障碍、肩关节伸屈功能障碍及乳房收缩异常感觉，同时可防治腋网综合征（AWS）［16-17］，加快患肢淋巴液回流，提升患者淋巴管机能，帮助建立侧支循环，最终取得预期疗效。本研究使用的乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿助眠支架其原理是在患者卧床休息时能够将患肢进行固定并保持在稍高于心脏位置，使患肢的淋巴液能够受重力向心回流，避免了以往睡眠后肿胀再出现之患。同时，助眠支架的设计契合人体生理结构及工程学原理，能够通过调节角度使患者的自觉舒适度增加，由此提升了患者对治疗的接受程度及满意度。

值得注意的是，通畅淋巴回流所采用的淋巴结按摩手法需区别于按摩肌肉，轻慢柔缓地对患肢浅表淋巴结进行按摩，由远及近，将瘀滞的淋巴液回流到淋巴进行循环，加快淋巴液循环，通畅淋巴管回流障碍及减少淋巴液渗出。通畅淋巴回流需坚持就近治疗原则，改变淋巴液回流方向，增加侧支循环，可缓解肿胀感及酸痛感。本研究所用泡沫绷带包括5 mm×5 mm、15 mm×15 mm两种规格，大尺寸泡沫绷带多用于包裹上臂及小臂，小尺寸多用于包裹肿胀的手背部与手指，亦可用于患肢局部结缔瘢痕组织增生较多部位，因泡沫绷带密度较一般纱布及弹力绷带更高，产生的压力差更大，所以其缓解肢体肿胀效果更显著。泡沫绷带亦能够提供较为均衡的压力，为患肢提供更加舒适的体验及更长的耐受时间。

本研究结果显示，两组患者治疗后第2、4、6周双侧上肢周径差下降（P＜0.01），试验组下降更明显（P＜0.05）；治疗后两组患者上肢功能（DASH）各维度评分均下降（P＜0.05），试验组下降更明显（P＜0.05）；试验组患者患肢疼痛VRS评分分级下降高于对照组（P＜0.01）；治疗后两组患者生存质量（QOL-BREF）各维度评分均上升（P＜0.05），试验组上升更明显（P＜0.05）；试验组患者对治疗的满意度优于对照组患者（P＜0.01）。提示中医循经消肿“七步法”联合助眠支架能够提升乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿患者生存质量及对治疗的满意度，促进上肢功能恢复，该治疗模式规范合理，治疗过程无创、无不良反应。在今后的研究中，研究组将对乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿患者进行为期1年的随访观察，同时增加样本量，完成随机双盲对照试验，以期对本治疗方案进行更加全面的研究。