创新探索“医保员体系建设”改革试点的举措

文/何颖 陈诗

为贯彻落实医保基金监管安全规范年行动要求，成都市青白江区医保局以“医保员体系建设”改革试点为抓手，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范的医保基金使用常态化监管体系。

紧扣重点抓改革 夯实改革试点建设基础

全面深入摸排。全面摸排辖区内26 家定点医疗机构科室设置、医务人员配备等情况，发放调查问卷3000 余份，收集意见建议800 余条。

分步探索实施。在青白江区人民医院、青白江区中医医院集团先行先试，梳理出医保员考核激励机制不完善等难点、堵点问题26 个，为试点全面铺开“摸底打样”。在总结完善医共体集团探索经验的基础上，在区内具有住院资质的定点医疗机构全面推开试点工作，探索建立起“定点医院面上覆盖+医共体纵向统筹”相结合的医保员体系“青白江模式”。

动态跟踪问效。督促定点医疗机构严格落实主要负责人负责制，完善内部管理制度体系，形成“医保局+定点医疗机构医保办+定点医疗机构业务科室”全闭环的医保管理组织架构。按定点医疗机构、医保办、医保员3 类对象编制工作清单，明确35 项工作内容，并建立“月报告、季通报、年考核”等常态化信息反馈机制，动态掌握试点工作开展情况，及时完善改革措施。

聚焦规范强管理 打造履职担当体系队伍

严格制定选拔准入标准。将医务人员考核评优、医保医师协议履行等指标作为加分项，选拔出369 名复合型医保员人才。其中，临床、医技、药剂等一线医务人员279 名，占比达75.6%；中高级职称人员160 名，占比达43.4%，全区定点医疗机构已实现专职医保办全覆盖设立、专职医保经办人员全覆盖配备、科室医保员全覆盖选任，医保从业人员从试点前的57 人增加至417 人。

实施梯次培养“1+3+N”工程。“1”是指培育一批“医保明白人”。“3”是指3 项培训机制为主线，对医保员开展全覆盖集中培训；实施“英才计划”，对定点医疗机构分管负责人、医保办负责人、医保员骨干进行重点培训；采用“医保局主导+定点医疗机构主动”相结合方式，分层分类开展常态化培训50 余次。“N”是指以多种培育路径为补充，通过按月编印《医保动态》自主学、“医保开放日”融入学、参与医保管理跟班学等方式提升医保管理水平。

建立健全履职考核机制。发挥“守门员+联络员+宣传员+劝导员”作用，引导医保员做好“违规事前预防、科室沟通协调、政策宣传引导、群众政策解释”工作，前移基金监管关口。今年以来，全区定点医药机构自查清退违规费用210.49 万元。实施医保员“一人一档”精准服务管理，鼓励支持定点医疗机构建立医保员岗位退出及奖惩激励机制，将履职情况作为干部评优评先、选拔培养的重要因素。

融合创新促发展 叠加提质增效试点效应

融合医共体管理。引入医共体“六个一体化”管理理念，对两个医共体集团医保员的选拔、培训、履职、考核、奖惩全过程实施统一管理。采取集团内牵头医院“落实本院试点建设+统筹成员单位推进”模式，整合集团内部资源，成立9 个医保员专项工作小组，并定期分析集团内就诊人次、医保协议指标等数据，及时开展业务指导。今年以来，青白江区医共体集团次均医疗费用为5197.38 元，同比下降2.12%；医共体内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院结算5.89 万人次，占全区住院结算总人次、集团住院结算人次的比例分别提高1.5、2.12 个百分点。

融合医保重点工作。将“医保员体系建设”与医保领域重点工作深度融合，合力推动“医保基金监管安全规范”等三大专项行动，招募136 名医保员分别加入3 支医保志愿服务队，参与医保政策宣传、医保稽核等工作。今年以来，共现场检查定点医药机构370 家，检查覆盖率达93.9%，追回违规费用449.01 万元，扣减保证金304.71 万元，中止医保服务协议2 家，解除医保服务协议5 家，行政处罚3 家。

融合行业党建引领。发挥“医保员+党员”双重身份作用，共同开展8 个“党建引领医保领域创新项目”，在定点医疗机构建成3 个“群众身边的医保工作站（点）”，为参保人员就近办理19 项医保高频服务事项1 万件次。以党建引领促进定点医疗机构主动适应改革，注重以医保精细化管理推动医疗机构高质量发展，全区定点医疗机构连续两年总额控制下按病组分值付费考核实现正向盈余，盈余金额达786.67 万元。