浮针治疗带状疱疹后遗神经痛随机对照试验的Meta分析和试验序贯分析

洪婉仪，江钢辉，刘冰清

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405；3.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006）

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia）属于带状疱疹后遗症，在带状疱疹的皮疹消失之后，若患处皮肤遗留有长时间的疼痛超过1个月，则为带状疱疹后遗神经痛，疼痛为阵发或持续性的针刺样、烧灼样疼痛等，严重者会出现焦虑、抑郁等症状。临床上常用药物疗法进行抗病毒、消炎和止痛，但治疗效果不显著[1]。浮针疗法是运用浮针针具，在局部疼痛的周围或远端的皮下浅筋膜层进行扫散、再灌注等操作的针刺方法，可用于治疗带状疱疹后遗神经痛。本研究通过对浮针治疗带状疱疹后遗神经痛的随机对照试验进行全面检索与Meta分析，评价浮针疗法治疗带状疱疹后遗神经痛的有效性，以期为临床选取诊疗方案提供理论借鉴及循证医学的依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、美国生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（Embase）、国际循证医学图书馆（Cochrane Library）、科学网（Web of science）等各大数据库。检索语言为中文和英文；检索时间为各数据库自建库以来至2022年1月；有关浮针治疗带状疱疹后遗神经痛的研究文献。中文检索词包括“浮针”“带状疱疹后遗神经痛”“带状疱疹后神经痛”，英文检索词包括“FU’s subcutaneous needling”“FSN”“Floating needle”“Postherpetic neuralgia”“Neuralgia，Postherpetic”“PHN”。

1.2 纳入标准

（1）研究对象：诊断为带状疱疹后遗神经痛的患者，诊断标准主要参照《中西医结合皮肤病学》[2]及《中医病证诊断疗效标准》[3]或依据Schmader[4]的诊断标准，结合临床表现、实验室检查等确诊，试验组和对照组患者性别、年龄、病程等基线特征差异无统计学意义。（2）干预措施：治疗组以浮针为主，单独或与其他疗法联合使用。对照组采用除浮针以外的其他治疗措施。（3）研究类型：临床随机对照试验（RCT）。（4）结局指标：主要结局指标为疼痛缓解有效率，缓解程度运用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分。总有效率=（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。愈显率=（治愈例数+显效例数）/总病例数×100%。次要结局指标：①疼痛面积；②抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）；③焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）；④疼痛分级指数评分（Pain rating index，PRI）；⑤简化McGill疼 痛 评 分 表（short-form of M-cGill pain questionnaire，SF-MPQ）。

1.3 排除标准

（1）非随机对照试验；（2）试验组中无浮针或以浮针为辅的文献；（3）对照组使用浮针的文献；（4）重复发表的文献，则保留报道数据较完整的文献；（5）综述、病例报道、专家经验、动物实验等。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名评价人员以共同确立的检索策略独立进行检索，并将检索到的文献导入到NoteExpress文献管理软件中进行查重，再通过浏览题目和摘要进行初筛，对可能符合条件的文献进行全文阅读再次筛选，并对结果进行交叉核对，若存在异议，则讨论或邀请第三方做出决定。

1.5 文献质量评价

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件内置风险评估工具来评价纳入文献，内容包括随机分配方式、是否分配隐藏、是否对研究人员和受试人员施盲、有无对结果评价者施盲、结局数据完整与否、有无选择性报告研究结果、其他偏倚共7个方面，并根据风险偏倚程度判断为“低风险”、“风险不明”或“高风险”。由2名评价人员独立评价，如果存在分歧，则邀请第三方帮助判断。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对各研究之间进行异质性检验，如果没有统计学异质性（P＞0.10，I2＜50%），使用固定效应模型；如果存在统计学异质性（P≤0.10，I2＞50%），使用随机效应模型。二分类变量选择比值比（OR）、连续变量使用均数差（MD）作为效应分析统计量，对各效应量及其95%的可信区间（CI）进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。采用漏斗图分析是否有潜在的发表偏倚。应用TSA V0.9 Beta软件进行试验序贯分析，以此评价研究结果的稳健性。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据制定的检索策略，在中英文数据库共检索得到81篇文献。其中，中文数据库：CNKI 23篇、万方数据库26篇、CBM 17篇、维普数据库14篇；英文数据库：PubMed 0篇、Embase 0篇、Cochrane Library 1篇、Web of science 0篇。排除重复文献47篇，通过浏览标题、摘要后排除6篇，进一步阅读文献后剔除干预措施不符、重复发表及数据缺漏的文献15篇，再次精读全文复筛后最终纳入13篇[5-17]中文文献。文献检索流程及结果见图1。

图1 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛文献检索流程与结果Figure 1 Flow chart and results of screening literature on Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.2 纳入文献特征

2.2.1 一般情况

纳入的13篇[5-17]RCT文献纳入均为中文文献，发表时间从2014年到2020年，带状疱疹后遗神经痛患者共计955例，其中，试验组477例，对照组478例。2组患者基线特征无统计学差异。见表1。

2.2.2 干预措施

纳入的13篇[5-17]研究试验组均以浮针治疗为主，其中，有1篇[10]研究运用浮针作为试验组、局部围刺作为对照组，3篇[12，14，17]研究运用浮针为试验组、西药为对照组；3篇[9，11，16]研究以浮针联合刺络拔罐为试验组、围刺作为对照组；2篇[8，15]研究则在相同治疗的基础上（西药或中药），试验组使用浮针、对照组使用围刺；其余4篇[5-7，13]研究均以浮针联合对照组相同的治疗（西药或中药，伴或不伴普通针刺）作为试验组。见表1。

2.2.3 结局指标

纳入的13项[5-17]研究均比较了试验组与对照组的总有效率，其中，有4项[6-7，14-15]研究参照《中医病证诊断疗效标准》，2项[9，13]研究参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》，这几种标准略有差异，但均将疗效定性为有效或以上3个等级（如：有效、显效、治愈）和无效1个等级。纳入的研究中，有3项[8，10，17]研究选用简化McGill疼痛评分表（SF-MPQ），9项[5-7，9-11，13，15-16]研究以VAS评分记录患者的疼痛程度；3项[8，11，16]研究记录2组患者治疗前后疼痛面积变化的差异；1项[9]研究根据抑郁自评量表（SDS）与焦虑自评量表（SAS）对2组患者治疗前后焦虑、抑郁状况变化差异进行评价。见表1。

表1 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛纳入文献基本特征Table 1 General data of the included studies on Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.2.4 不良反应

纳入的研究中，有4项[6-7，15，17]研究提及不良反应，其中，有1项[17]研究提及浮针治疗组有1例出现皮下瘀血，经冷敷等处理后恢复正常；5例患者口服阿米替林后有自觉轻微嗜睡的症状，但对正常生活无影响；有1项[6]研究在治疗过程中试验组有2例、对照组有1例因房间闷热引起轻度不适，休息后缓解；有1项[15]研究描述无不良反应发生；有1项[7]研究描述了不良反应的类型及处理方式，但并未提及是否发生不良反应。见表1。

2.3 纳入文献质量评价

根据风险偏移评估工具对纳入文献进行质量评估。①随机分配序列的方法：有7项[6，8-9，11，15-17]研究明确应用了随机数字表法，以上文献可评为“低风险”；5项[5，10，12-14]研究均仅提及为随机分配、没有进行详细说明，评定为“风险不明”；1项[7]研究采用随机抽签法，评为“高风险”。②分配隐藏方案：所有文献均没有说明，评为“风险不明”。③盲法的实施：所有文献均未描述盲法的使用，评为“高风险”。④测量偏倚：均未提及研究结果评价者实施盲法的方法，评定为“高风险”。⑤结局数据完整性：文献结局数据完整，均可评定为“低风险”。⑥选择性研究结果报告：纳入的13篇文献中未提及选择性研究结果报告，评定为“风险不明”。⑦其他偏倚来源：所有文献都没有提到排除其他偏倚来源，评为“风险未知”。结果见图2、图3。

图2 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛纳入文献偏倚风险评估占比图Figure 2 Percentage of bias risk assessment of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

图3 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛纳入文献质量评价Figure 3 Quality evaluation of the literature on the inclusion of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

纳入的13项[5-17]研究比较了试验组与对照组的总有效率。共纳入病例955例，其中，试验组477例，对照组478例。纳入研究间不存在异质性（P=0.99，I2=0%），选择固定效应模型，合并效应量为[OR=4.11，95%CI（2.57，6.58），Z=5.90，P＜0.000 01]，提示组间总有效率具有差异性，即试验组总有效率优于对照组，结果见图4。按照对照组不同的干预措施进行亚组分析，纳入的13篇文献中有4篇[5-7，13]报道了浮针联合药物（伴或不伴普通针刺）的总有效率高于药物（伴或不伴普通针刺），3篇[12，14，17]报道了浮针的总有效率高于西药，3篇[9，11，16]报道了浮针联合刺络拔罐的总有效率高于围刺，其他3篇文献中有2篇[8，15]报道了相同的基础治疗上（西药或中药）浮针的总有效率高于围刺，1篇[10]报道了浮针的总有效率高于局部围刺。亚组分析结果提示，差异均具有统计学意义（P＜0.05），结果见图5。该研究的倒漏斗图提示，散点分布图形不完全对称，可能有发表性偏倚，考虑与本次系统评价选取的文献质量偏低或浮针治疗后无统计学意义的研究结果未能发表等因素有关。结果见图6。

图4 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛总有效率森林图Figure 4 Forest plot of total effective rate of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

图5 浮针组与对照组治疗带状疱疹后遗神经痛亚组分析Figure 5 Subgroup analysis of Fu’s subcutaneous needling group and control group for postherpetic neuralgia

图6 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛总有效率发表偏倚倒漏斗图Figrue 6 Funnel plot for publication bias in literature on Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.4.2 愈显率

将原研究中治疗带状疱疹后遗神经痛后评估为治愈、显效例数之和的比例作为愈显率，纳入文献中有13篇[5-17]研究显示了愈显率的结果，其中，试验组477例，对照组478例。异质性检验（P=0.20，I2=24%），提示纳入各研究之间同质性较好，选择固定效应模型，合并效应量为[OR=3.49，95%CI（2.54，4.79），Z=7.71，P＜0.000 01]，提示组间愈显率具有差异性，即提示试验组愈显率优于对照组。结果见图7。

图7 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛愈显率森林图Figrue 7 Forest plot of the marked effective and curative rate of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.4.3 VAS评分

纳入的文献中，有9项[5-7，9-11，13，15，16]研究记录了治疗后VAS评分，共纳入653例，其中，试验组327例，对照组326例，纳入研究间存在较大异质性（P=0.000 6，I2=71%），结合临床实际，异质性的来源可能是评分方法较为主观；选择随机效应模型，结果为[MD=-1.41，95%CI（-1.66，-1.16），P＜0.000 01]，表明差异具有统计学意义，因此，试验组中单纯浮针或与其他疗法联合在缓解带状疱疹后遗神经痛的疼痛程度上效果比对照组更好。结果见图8。

图8 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛VAS评分森林图Figure 8 Forest plot of visual analogue scale of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.4.4 疼痛面积

纳入的文献中，有3项[8，11，16]研究记录了治疗前后疼痛面积的变化，共纳入312例，其中，试验组156例，对照组156例，异质性检验（P=0.93，I2=0%），表明纳入研究间不存在异质性，选择固定效应模型，合并效应量为[MD=-37.12，95%CI（-42.47，-31.77），Z=13.59，P＜0.000 01]，表明差异有统计学意义，故试验组中单纯浮针或与其他疗法联合在减少带状疱疹后遗神经痛的疼痛面积上效果比对照组更好。结果见图9。

图9 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛疼痛面积森林图Figure 9 Forest plot of pain area of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.4.5 不良反应发生率

纳入的文献中，有2项[6，17]研究共纳入118例，其中，试验组59例，对照组59例，纳入研究间存在中等异质性（P=0.14，I2=54%），选择随机效应模型，合并效应量为[OR=0.56，95%CI（0.05，6.46），Z=0.46，P=0.65]，提示2组的不良反应发生率差异无统计学意义；同时2组均未见严重不良反应、且不需进行特殊处理，表明安全性均较好。结果见图10。

图10 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛不良反应发生率森林图Figure 10 Forest plot of the incidence of adverse reactions to subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.5 敏感性分析

逐个剔除所纳入研究后，总有效率及VAS评分结果显示仍有统计学差异，提示Meta分析结果比较稳定。结果见图11。

图11 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛敏感性分析Figure 11 Sensitivity analysis of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

2.6 总有效率TSA分析

设置Ⅰ类错误的概率是α=0.05，Ⅱ类错误的概率是β=0.2，样本量作为期望信息值（RIS）。根据Meta分析结果，RR=1.16，相对危险降低度（relative risk reduction，RRR）为-16%，对照组事件发生率为81.5%。如图12所示，本研究累计样本量在第4个研究[11]后已穿过了传统界值和TSA界值，在包括第5项[12]研究之后所纳入的研究均跨过传统界值和TSA界值且样本量达到期望值（RIS）。因此，浮针治疗带状疱疹后遗神经痛可提高总有效率，且证据可靠。继续给予惩罚统计量分析，结果见图13，显示惩罚后的Z值曲线超过了传统界值（Z=1.96），肯定了浮针治疗带状疱疹后遗神经痛比对照组更有疗效的结论。

图12 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛有效率的试验序贯分析Figure 12 Trial sequential analysis on the effective rate of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

图13 浮针治疗带状疱疹后遗神经痛惩罚统计量图Figure 13 Penalty statistics plot of Fu’s subcutaneous needling for postherpetic neuralgia

3 讨论

带状疱疹后遗神经痛是皮肤科和疼痛科临床较常见的疾病，本病是在带状疱疹皮疹消退后出现的局部皮肤神经性疼痛，由于水痘-带状疱疹病毒侵入机体，潜伏在脊神经后跟，在免疫力下降时病毒繁殖，并随着神经纤维扩散至相应节段的皮肤，使患者局部皮肤产生疼痛[16]。带状疱疹归属于中医学“缠腰火丹”“蛇串疮”的范畴。带状疱疹后遗神经痛多根据带状疱疹的方案进行治疗。其病因病机为毒邪与湿热搏结以致气血不通，或余毒未消、气血瘀滞导致脉络不通，不通则痛，治疗上宜通筋络、祛瘀血[9]。

浮针疗法对局部病变神经端进行治疗，针体在皮下浅筋膜层扫散。浮针进行扫散运动，可使结缔组织空间结构产生变化，释放出生物电；当病变局部接收了生物电的信号时，会产生反压电效应，激发人体的抗病机制，快速减轻疼痛[18]。同时，患者局部疼痛区域的血流量明显较正常水平偏少，浮针疗法通过再灌注操作可使局部缺血组织的血管充盈，促进患处血液循环流通，起到减轻疼痛的作用[19]。在中医方面，浮针疗法符合中医“以痛为腧”“针至病所”理论，在痛点周围或疼痛处神经节段的夹脊穴选取进针点，针体在皮下扫散活动，针尖朝向病邪所在之处，可直接对病灶发挥治疗作用[20-21]。

本研究纳入的文献以疼痛缓解有效率作为浮针疗法治疗带状疱疹后遗神经痛的主要指标，疼痛的缓解程度主要采用视觉模拟评分测定。Meta分析结果显示，单纯浮针或联合其他疗法治疗带状疱疹后遗神经痛相比药物或普通针刺具有更高的有效率、愈显率，更能促进疼痛面积的减少。对总有效率进行的试验序贯分析进一步肯定了浮针治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效，值得在临床上推广。

本研究系统评价了浮针治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效，使用序贯分析可弥补Meta分析的不足，但仍存在一定的局限性，主要表现在样本量较小，选取文献的质量普遍偏低，都是中文文献，大部分文献没有对随机方法进行详细的描述，纳入文献都没有说明分配隐藏以及是否采用盲法，评价的量表较为主观，存在偏倚可能。同时，各项临床研究的浮针治法具体操作难以一致，临床用药也存在不同，这些都会导致各项研究之间的差异。

综上所述，浮针疗法在带状疱疹后遗神经痛的治疗上疗效明确，操作方便，安全性高，相比药物或普通针刺治疗能更好地提高总有效率、缓解症状、减少疼痛面积；但本研究目前所获的证据存在不足，结果受纳入文献可能存在发表偏倚的影响，在临床推广应用仍需要更多严格标准、高质量、多中心的大样本随机双盲对照试验提供循证依据。