广州地区儿童社区获得性肺炎的中医证型分布特点研究

杨涣露，邓嘉丽，方枫琪，黄钢花

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院儿科，广东广州 510405）

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是儿童最常见的呼吸道疾病，是指医院外（即社区）罹患的感染性肺实质和肺间质炎症，包括在社区感染了具有明确潜伏期的病原体但在入院后发病的肺炎。其主要临床症状为发热、咳嗽咳痰、呼吸增快和肺部湿性啰音等。2020年的一项研究[1]表明，全球小于5岁儿童的主要死因之一就有肺炎。肺炎也是广东省2015～2018年的5岁以下儿童位居前5位的死亡原因[2]。社区获得性肺炎在中医学中归属于“肺炎喘嗽”范畴。辨证施治是中医认识和治疗疾病的基本原则，也是中医治疗社区获得性肺炎的基本原则。中医治疗讲究整体观，强调天人合一，治疗疾病也应因人因时因地制宜。故四时气候和不同地理环境下的不同地域人群的中医证型也会有所不同。基于此，本研究对2019～2021年期间广州地区的4 099例社区获得性肺炎患儿进行了回顾性调查，通过分析其临床资料，梳理广州地区社区获得性肺炎的中医证型特点，以期为应用中医药治疗该病提供临床思路，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用回顾性研究方法，收集2019年1月1日至2021年12月31日在广州中医药大学第一附属医院儿科住院治疗并明确诊断为社区获得性肺炎患儿的相关资料，共收集有效病例4 099例，其中，男2 432例，女1 667例；患儿平均年龄为（3.00±2.49）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考2018年的成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版）[3]的诊断标准：（1）社区发病。（2）肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；②发热；③肺实变体征和/或闻及湿性啰音；④外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。（3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、肺叶或肺段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合第1、3条及第2条中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症等，可确立临床诊断。

1.2.2 中医疾病诊断标准参考肖旭腾主编的21世纪中西医临床医学专业系列教材《中西医结合儿科学》的辨病标准：主要表现为发热、咳嗽、痰壅、气急和鼻煽症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白和口唇青紫等，据此可辨为肺炎喘嗽。

1.2.3 中医辨证分型标准参考《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》[4]及本院儿科许华教授经验制定。具体分型标准如下：（1）风热闭肺证：肺炎初期多见。发热，咳嗽气急，咽红，舌红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。（2）风寒闭肺证：肺炎初期多见。恶寒发热，呛咳气急，无汗，舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。（3）痰热闭肺证：肺炎极期或重症多见。高热不退，咳嗽，气急鼻煽，痰黄黏稠，面赤口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数。（4）寒热错杂证：若为表寒里热，则常见于外感风寒，又本有内热，或表寒未解而外邪入里化热的病证，可见恶寒发热，无汗，头痛身痛，气喘，烦躁，口渴，脉浮紧。若是素有里寒又感受风热，或表热未解误下以致脾胃阳气受损的病症，可见发热，头痛，咳嗽，咽喉肿痛，大便溏泄，小便清长，四肢不温。（5）肺脾气虚证：肺炎恢复期多见。咳嗽无力，喉中痰鸣，面白少华，多汗，食欲不振，便溏，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。（6）毒热闭肺证：肺炎极期或重症多见。高热炽盛，咳嗽喘憋，烦躁口渴，涕泪俱无，小便短黄，大便秘结，舌红芒刺，苔黄糙，脉洪数。（7）湿热闭肺证：病程缠绵，发热咳喘，纳呆，便溏不爽，舌苔黄厚腻，脉滑数。

1.3纳入标准①于2019年1月1日至2021年12月31日在广州中医药大学第一附属医院儿科住院治疗；②符合上述西医诊断标准及中医辨病、辨证标准；③1月龄≤年龄≤18周岁；④临床资料完整的患儿。

1.4 排除标准①临床资料不完整的患儿；②合并有哮喘、气道软化和狭窄、闭塞性细支气管炎的患儿；③合并有心血管系统、肝肾等严重原发疾病及精神障碍的患儿。

1.5 研究方法检索广州中医药大学第一附属医院的电子病历系统，建立Excel数据库，并收集4 099例广州地区的社区获得性肺炎患儿的临床资料，对其统计分析，总结中医证型分布特点。

1.6 统计方法运用SPSS 26.0统计学软件进行数据的统计分析。计数资料用率或构成比表示，除性别分布和发病季节分布比较采用χ2检验外，其余均采用描述性分析方法直观展示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区获得性肺炎住院患儿的年龄分布年龄分期参考桂永浩、薛辛东主编的“十二五”普通高等教育国家级规划教材《儿科学》[5]第3版，婴儿期为出生后28 d～1周岁之前，幼儿期为满1周岁～3周岁之前，学龄前期为满3周岁～7岁周之前，学龄期为7周岁～10周岁之前，青春期为10周岁～18周岁。本研究的4 099例患儿的年龄分布在1个月～16岁，平均年龄为（3.00±2.49）岁。其中，婴儿期790例，占19.27%；幼儿期1 500例，占36.59%；学龄前期1 448例，占35.33%；学龄期251例，占6.12%；青春期110例，占2.68%。2019～2021年的各年龄分期分布差异不大。结果见表1。

表1 4 099例社区获得性肺炎住院患儿年龄分期分布Table 1 Age groups of 4 099 hospitalized children with community-acquired pneumonia

2.2 社区获得性肺炎住院患儿的性别分布

2.2.1 性别分布4 099例患儿中，男性2 432例，占59.30%；女性1 667例，占40.70%。2019～2021年的患儿中，均男多于女，且其3年的男女比例均相差不大，分别为1∶0.70、1∶0.65和1∶0.66。结果见图1。

图1 2019～2021年社区获得性肺炎住院患儿的性别分布Figure 1 Gender of hospitalized children with ommunityacquired pneumonia from 2019 to 2021

2.2.2 各年龄分期的性别分布4 099例患儿中，婴幼儿期和学龄前期以男性患儿居多，学龄期和青春期患儿的男女比例大致相同。结果见图2。

图2 社区获得性肺炎住院患儿各年龄分期的性别情况Figure 2 Gender of hospitalized children with community-acquired pneumonia at various age stages

2.3 社区获得性肺炎住院患儿发病季节和月份分布

2.3.1 发病季节分布季节划分参考气候分季，春季为3～5月，夏季为6～8月，秋季为9～11月，冬季为12～2月。4 099例患儿中，2019年四季就诊量均最大，明显高于其余两年的各个季节，且其趋势向下。2020年和2021年患儿发病季节主要在秋季和冬季，其中以2020年春季就诊量为3年最低，仅为16例（占0.39%）。结果见图3。

图3 社区获得性肺炎住院患儿发病季节分布情况Figure 3 Distribution of the onset season in the hospitalized children with community-acquired pneumonia

2.3.2 发病月份分布情况4 099例患儿中，2019年

社区获得性肺炎住院患儿的发病高峰主要集中在3月到7月，2020年和2021年发病高峰均为1月和9月。结果见图4。

图4 社区获得性肺炎住院患儿发病月份分布情况Figure 4 Distribution of onset months in the hospitalized children with community-acquired pneumonia

2.4 中医证型分布情况

2.4.1 中医证型分布4 099例患儿中，痰热闭肺证2 450例（59.80%），寒热错杂证769例（18.80%），风热闭肺证735例（17.90%），风寒闭肺证100例（2.44%），湿热闭肺证37例（0.90%），肺脾气虚证7例（0.17%），毒热闭肺证1例（0.02%）。由此可见，在中医辨证中，以热证多见，且以痰热闭肺证最为多见，而寒热错杂证和风热闭肺证较多，风寒闭肺证及湿热闭肺证较为少见。结果见图5。

图5 社区获得性肺炎住院患儿各证型的分布情况Figure 5 Distribution of TCM syndrome types in hospitalized children with community-acquired pneumonia

表2 4 099例社区获得性肺炎住院患儿各证型的年龄分期分布Table 2 Age groups in various TCM syndrome types of the 4 099 hospitalized children with community-acquired pneumonia [例（%）]

图6 社区获得性肺炎住院患儿各证型的年龄分期分布Figure 6 Distribution of age groups in hospitalized children with community-acquired pneumonia with various TCM syndrome types

表3 4 099例社区获得性肺炎住院患儿各证型的性别分布Table 3 Gender in various syndrome types of 4 099 hospitalized children with communityacquired pneumonia [例（%）]

3 讨论

2.4.4 各证型的季节分布除样本量较小的肺脾气虚证和毒热闭肺证外，其余不同证型间的季节分布比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在本次研究中，风热闭肺证秋冬发病率相近，风寒闭肺证和湿热闭肺证夏季发病最多，痰热闭肺证一年四季均高发，寒热错杂证秋季多发，肺脾气虚则夏秋多见。结果见图7。

图7 社区获得性肺炎住院患儿各证型的季节分布Figure 7 Distribution of the onset seasons in the hospitalized children with community-acquired pneumonia with various syndrome types

2.4.5 各证型的发病月份分布2019～2021年的患儿中，风热闭肺证患儿主要集中在1月发病，风寒闭肺证患儿主要在9月和10月发病，痰热闭肺证主要集中在9月发病，寒热错杂证和毒热闭肺证则最多见于10月，肺脾气虚证则以6月和9月多见，湿热闭肺证多见于5月和8月。主要证型发病月份分布情况见图8。

图8 社区获得性肺炎住院患儿各证型的发病月份分布Figure 8 Distribution of the onset months in the hospitalized children with community-acquired pneumonia with various syndrome types

3.1 一般资料分析本研究结果显示，4 099例社区获得性肺炎住院患儿中，男性较女性多见，占59.30%。各年龄分期分布不均，其中幼儿期和学龄前期占比最大且相近，分别为36.60%和35.30%，这与目前已有的研究结果[6]相符，提示广州地区社区获得性肺炎患儿的发病与年龄相关，且在7周岁后，随着患儿年龄的增长，社区获得性肺炎的发病率随之下降。本研究也对各证型的性别分布进行了分析，结果显示，社区获得性肺炎患儿各证型的性别分布也不均匀，在婴幼儿期和学龄前期患儿中，男性远高于女性，与其他研究结果[7]相符。在起病季节上，由于受到新型冠状病毒感染以及本院科室发展规划（住院病区关闭一个普儿区）的影响，2019年四季的住院诊治量均高于其余两年四季之外，也呈现了向下递减的趋势；并且在做好自身防护以及减少人群密接的前提下，发现2020年和2021年广州地区社区获得性肺炎患儿的主要发病季节在秋冬二季，这与2019年的高发季节有所不同。因此，2020年和2021年的发病月份上也有所变化，发病主要集中在1月和9月。1月份正值冬季，天气寒冷，而9月份是开学季，也是季节交替之际，且学校人群密集，大大增加了病原体传播和交叉感染的机会，故发病率会相对较高。

3.2 中医证型分布分析社区获得性肺炎属于中医学“肺炎喘嗽”范畴。即使在医学技术高速发展的今天，肺炎依然是小于5岁儿童的主要死因之一，且其发病率仍居高不下。虽然目前社区获得性肺炎的中医辨证分型标准仍不一致，但多数集中于热证。这可能因本研究的观察对象为广州地区的患儿，而广州地处岭南，该地区气候炎热、潮湿，且夏长冬短，人们长期处于“天之热气下，地之湿气上”（清代喻昌《医门法律·热湿暑三气门》）的自然环境中，易受热气炎蒸影响，且“人居其地，气多上壅”（清代名医何梦瑶《医碥》），导致热气与湿气相合，易使患儿气机受阻而形成湿热或阳热体质，故当邪气入侵时，易受到体质影响而多呈现为热证。

本研究结果显示，广州地区的社区获得性肺炎患儿的中医证型以痰热闭肺证最为多见（59.80%），且多见于幼儿期和学龄前期，这提示痰热闭肺证在肺炎喘嗽中的地位最为突出。《幼幼新书》载：“小儿脏腑虛细，因食肥腻热食及诸生冷，致冷热相增，遂积痰涎结聚，冷热攻脾，壅闭不通，宿痰粘涎，肺经虚热生于膈上，喉中如锯，气喘闷绝。”该论述一是指出小儿五脏六腑本就成而未全，全而未壮，脾胃运化能力弱，易聚湿生痰；二是指小儿饮食不知自节，易为饮食所伤，易积食生痰。本病虽病初多有表证，但表证短暂，易化热入里，外邪入里化热后闭阻于肺，邪热灼津成痰，痰热交结，形成痰热闭肺证。

本研究中，寒热错杂证有769例，占18.80%，且多见于婴儿期。小儿发病容易，传变迅速，寒热转化较成人明显，更易寒易热。因小儿稚阴未长，稚阳未充，故易出现阴伤阳亢而表现为热证，或是阳气虚衰而出现寒证，临床可见恶寒无汗、头痛、痰涎稀薄、四肢不温、小便清长和便溏等表现。因此，小儿风寒闭肺证，易转化为表寒里热，或是外邪入里化热而形成寒热错杂的病证。

本研究中，风热闭肺证有735例，占17.90%，仅次于寒热错杂证，并多见于幼儿期的患儿。风邪易从皮毛或口鼻而入，侵犯人体肺卫，而小儿为稚阴稚阳之体，加上“六气皆从火化”，故患儿常热多寒少，临床多表现为风热闭肺证或痰热闭肺证。这与目前的研究结果[8]一致，也与广州地区夏季炎热，更易感受火热邪气的特点相符。

本研究中，风寒闭肺证的患儿不多，有100例，占2.44%，且以婴儿期患儿多见。岭南地区夏季炎热，若是贪凉，空调温度过低或是嗜食生冷瓜果等，寒邪易从腠理而入，易使卫阳受损，形成风寒束表，郁闭于肺。该证型患儿不多，考虑为本病发病之初表现为风寒闭肺，但持续短暂，病程中易受体质影响，入里化热而表现为风热闭肺证或痰热闭肺证等其他证型。

本研究中，湿热闭肺证有37例，占0.90%。岭南地区为卑湿之地，邪气易兼夹湿邪合而为病，在内若与脾相合，则脾失运健，湿浊内生；而小儿本就脾常不足，脾胃多虚弱，难以化湿，以致郁而发热。肺脾气虚证很少，仅为7例，占0.17%。《东医宝鉴》有言：“脾肺母子也，二脏俱虚，则生顽涎。”岭南地区的社区获得性肺炎患儿后期可转化为肺脾气虚证，这与岭南人的特殊体质相关，与目前已有的临床研究结果[9]相符。毒热闭肺证的患儿最少，仅有1例，占0.02%。若是邪热太过炽盛，热毒灼伤肺津，内闭于肺，则可形成毒热闭肺证。

综上所述，在广州地区的社区获得性肺炎患儿中，发病群体主要是婴幼儿和学龄前期的患儿。在中医证型方面，热证最为常见，有风热、痰热、湿热、毒热，其中以痰热闭肺证最为多见，寒热错杂证和风热闭肺证次之，随之是风寒闭肺证和湿热闭肺证，最少是肺脾气虚证和毒热闭肺证。这与证型演变规律和岭南人的体质特点相符合。且痰热闭肺证多见于幼儿期和学龄前期，以男性患儿多见，因此，在临床辨证施治中，不仅应认识到证型是动态演变的，还应因人因时因地制宜，这对充分发挥中医药治疗社区获得性肺炎患儿的优势有重要意义。