小切口脓肿切开联合超声辅助定位VSD技术治疗乳腺脓肿的效果

郑孝广

(商丘市睢阳区中心医院普外科，河南 商丘 476100)

乳腺脓肿为哺乳期多发疾病，发病率约为9.12%，尤其具有急性乳腺炎史的女性发病率明显更高[1]。乳腺脓肿初期具有乳房胀痛症状，一般是由于乳汁淤积、感染源入侵乳房等造成乳腺管感染，导致乳腺组织化脓[2]。脓肿切开引流是乳腺脓肿的主要治疗方法，但常规手术换药次数较多，术后疼痛明显，且存在乳房变形风险，具有一定局限性。脓肿切开引流的关键在于引流方法，若引流不彻底可诱发并发症，且需多次引流。本研究探讨小切口脓肿切开联合超声辅助定位负压封闭引流(VSD)的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取商丘市睢阳区中心医院2018年9月至2020年8月97例乳腺脓肿患者，根据手术方案不同分为对照组48例和观察组49例。对照组年龄24～52岁，平均(37.86±6.24)岁；脓腔直径37～71 mm，平均(53.92±7.56)mm；病程1.5～10.5个月，平均(5.98±2.03)个月；单侧脓肿33例，双侧脓肿15例；哺乳期13例。观察组年龄23～54岁，平均(39.11±6.40)岁；脓腔直径36～73 mm，平均(55.28±7.72)mm；病程1.0～11.5个月，平均(6.07±2.09)个月；单侧脓肿32例，双侧脓肿17例；哺乳期14例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1)纳入标准：经病理及超声检查确诊；临床资料完善；脓腔直径3～10 cm。2)排除标准：存在乳腺结核、慢性复发性乳腺炎、乳腺癌；凝血功能异常；脓肿表面皮肤破溃；既往有胸部手术史；胸部假体植入；存在心内科严重疾病。

1.3 治疗方法

1)对照组行传统脓肿切开引流术。超声明确脓肿位置并选择麻醉方式。局部浸润麻醉：脓肿直径小、位置前；全身麻醉：脓肿直径大、位置深；根据脓肿位置做放射状或弧形切口，排出脓液，钝性剥离脓肿多房间隔，切除坏死组织，用庆大霉素、双氧水及氯化钠溶液反复冲洗脓腔，止血后以凡士林纱布填塞，加压包扎。

2)观察组行小切口脓肿切开联合超声辅助定位VSD技术。术前超声明确脓肿位置、深度、大小，局部浸润麻醉，靠近乳晕边缘做2.0～2.5 cm弧形切口，放射状切开腺体，引出脓肿脓液，钝性分离纤维分隔，以氯化钠溶液冲洗脓腔至清亮液体流出；软硅胶管插入脓腔引流，缝合，生物膜封闭，加压包扎；连接引流管、一次性负压引流球囊，术后3～5 d更换敷料，并观察引流液情况，若转换为淡黄色、连续3 d引流量<5 mL，则可拔管。

2组术后常规预防感染用药。

1.4 观察指标及检测方法

1)统计2组手术相关指标：包括创口愈合时间(术毕至缝线拆除)、换药次数、术中失血量、手术时间、瘢痕长度。

2)比较2组术后1、3、5 d患者疼痛程度：采用带有0—10刻度标尺，以视觉模拟评分法(VAS)评估，其中0刻度代表无痛、10刻度代表重度疼痛难以忍受，指导患者选择可代表自身疼痛的刻度值，以刻度值为相应分值，即0～10分，分值越低表明疼痛越轻微。

3)比较2组术前、术后5 d炎症因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、黏附因子-1(ICAM-1)、白介素-1β(IL-1β)]水平：分别于术前、术后5 d采集5 mL上臂静脉血，12 000 r·min-1离心10 min，分离血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测各指标水平，分别在空白孔、标准孔、待测样品孔中加样，酶标板覆膜，37 ℃孵育1.5 h，每孔加100 μL生物素化抗体工作液，覆膜，37 ℃温育60 min；每孔加100 μL酶结合物工作液，覆膜，37 ℃温育0.5 h，每孔加90 μL显色剂(TMB)，酶标板加上覆膜37 ℃避光孵育15 min，并加入终止液，用酶标仪测量各孔450 nm的吸光度值。

4)术后乳房变形情况：是否可见明显凹陷。

5)2组术后并发症情况：包括乳瘘、切口感染、脓肿引流不尽。

6)术后6个月复发情况。判定标准：超声检查发现乳腺脓肿，且穿刺可抽出脓液。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

与对照组相比，观察组术中失血量、换药次数更少，瘢痕长度和创口愈合时间更短(均P<0.05)。2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较

2.2 疼痛程度

观察组术后1、3、5 d VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组疼痛程度比较 分

2.3 炎症因子

2组术前TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 乳房变形情况

观察组术后乳房变形发生率为0.00%(0/49)，低于对照组[20.83%(10/48)](χ2=11.382，P=0.001)。

2.5 术后并发症发生情况

术后观察组发生乳瘘1例、切口感染1例；对照组发生切口感染2例、脓肿引流不尽5例、乳瘘2例。观察组术后并发症发生率[4.08%(2/49)]低于对照组[18.75%(9/48)](χ2=5.189，P=0.023)。

表3 2组炎症因子水平比较

2.6 复发率

术后6个月，对照组有2例复发，均再次行脓肿切开引流术。观察组复发率[0.00%(0/49)]与对照组[4.17%(2/48)]比较差异无统计学意义(χ2=0.532，P=0.466)。

3 讨论

乳腺脓肿是产褥期、哺乳期多发妇科疾病，由于乳头擦伤或皲裂、输乳管阻塞、乳房受挤等因素诱发乳腺炎，最终形成乳腺脓肿[3]。手术治疗乳腺脓肿有确切效果，脓肿切开引流术可有效引流，减少脓腔残留，具有明显效果[4-5]。但传统引流术于脓腔周围做切口，以纱布填塞方式进行引流，由于部分患者为哺乳期，乳汁分泌量较大，且创口易出现脓肿渗液，增加换药次数，既加重患者痛苦，又延缓术后恢复。为提高手术效果及安全性，临床提出微创旋切术、超声引导下反复穿刺冲洗、单纯乳房切除术、区段切除术等方案，但均有其局限性，探究安全且普遍适用的手术治疗方案对预后改善有积极意义。

引流是否充分是乳腺脓肿治疗的关键，脓肿切开引流术优势在于术中视野清晰，可直视下进行脓腔间隔分离，提高引流充分性，从而减少复发。随着医疗水平的不断提高，小切口脓肿切开术可进一步降低手术创伤，逐渐成为乳腺脓肿常用方案。小切口脓肿切开手术具有微创优势，安全性高、操作简单，可有效清除坏死组织排出体外，减少伤口瘀血，对减少术后换药有积极作用[6-7]。VSD技术可通过封闭生物膜、负压引流管产生负压，从而营造自溶性清创环境。VSD技术一方面可阻止外部细菌入侵，进一步增强分泌物及坏死组织清除能力，促进窗口纤维蛋白溶解，加快创口愈合；另一方面发挥负压调控作用，促进蛋白合成，对促使肉芽生长有积极作用[8-9]。此外，超声波定位有利于明确包括小脓肿在内的病灶实际部位及大小；同时，通过预先设计的切口，通过负压封闭引流作用，合理给予引流敷料贴附，结合脓腔高负压吸引技术，达到微创、合理引流的效果。本研究观察组在术中失血量、创口愈合时间、换药次数方面较对照组均具有明显优势，说明小切口脓肿切开联合超声辅助定位VSD技术可加快创口愈合，缩短康复进程，减少换药次数。小切口脓肿切开为微创手术，手术切口较小，既能降低瘢痕对美观度的影响，又能降低术后疼痛程度，本研究观察组术后1、3、5 d VAS评分均较对照组低，证实小切口脓肿切开联合超声辅助定位VSD技术在缓解术后疼痛程度方面具有一定优势。

有研究[10]发现，乳腺脓肿患者存在明显的炎症反应。TNF-α、ICAM-1、IL-1β均为炎症因子，在乳腺脓肿患者中表达水平明显升高，其中TNF-α可介导白细胞活化、聚集，增强内皮细胞与白细胞黏附效应；ICAM-1来源于淋巴细胞、单核细胞等，与炎性渗出密切相关；IL-1β是一种重要的炎症介质，具有放大炎症反应作用，三者高表达提示炎症反应状态活跃，且三者水平越高，患者炎症反应越明显[11-12]。本研究发现，2组术后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均降低，且观察组低于对照组，提示小切口脓肿切开联合超声辅助定位VSD技术在改善炎症反应方面具有优势。尹剑桥等[13]报道，超声引导下VSD可降低TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平，本研究结果与之相似。

乳房变形是影响患者术后满意度的重要因素，同时是常规脓肿切开术后的常见症状，对患者身心造成一定影响。小切口脓肿切开联合超声辅助定位VSD技术由于切口较小，对乳腺损伤较小，且在靠近乳晕处做弧形切口，最大程度降低对乳房外观的损害，满足患者乳房美观度的要求。本研究观察组术后乳房变形发生率、并发症发生率、术后6个月复发率均低于对照组，说明小切口脓肿切开联合超声辅助定位VSD技术对保持乳房美观度效果好，可减少术后并发症并有助于预防术后复发。

综上所述，小切口脓肿切开联合超声辅助定位VSD技术治疗乳腺脓肿患者，可加快创口愈合，缩短康复进程，缓解术后疼痛，改善炎症反应，避免乳房变形，降低术后并发症发生率，预防复发，是治疗乳腺脓肿的理想术式。