江西省胸痛中心质控水平调查分析

李 昱，肖桂花，刘 婷

(江西省人民医院心血管内科，南昌 330038)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种以急性胸痛为表现，以冠脉急性闭塞所致的心肌坏死为特征的一种疾病，具有起病急、病死率高的特点。胸痛中心的建设对于提高STEMI患者救治效率、改善临床预后具有重要意义[1]，而确保胸痛中心持续规范化运行则依赖于质量控制和持续改进[2]。江西省自2016年首家胸痛中心成立至2020年底，已经通过国家胸痛中心认证发展为46家(标准版17家，基层版29家)。本研究对江西省各地市胸痛中心2020年质控报告中部分质控指标进行调查分析，为我省胸痛中心建设下一步工作改进提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

江西省2020年12月31日前获得中国胸痛中心总部资格认证的综合医院。

1.2 调查方法

收集江西省各地市胸痛中心2020年度质控报告中的15项关键质控指标，其中院前救治指标3个：1)胸痛患者症状至首次医疗接触(S2FMC)时间，2)胸痛患者首次医疗接触至首份心电图(FMC2ECG)时间，3)胸痛患者心电图远程传输有效份数比例；院内指标10个：1)胸痛患者首份心电图至确诊时间及比例，2)STEMI患者首次医疗接触至双重抗血小板治疗时间，3)STEMI患者行经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)率，4)非PCI医院停留时间(DIDO)，5)入门至导丝通过(D2W)时间，6)入门至溶栓(D2N)时间，7)再灌注治疗比例，8)强化他汀治疗率，9)β受体阻滞剂应用率，10)出院带药医嘱指南符合率；结局指标2个：1)院内死亡率，2)质量改进情况。对其中S2FMC时间、FMC2ECG时间、胸痛患者心电图远程传输有效份数比例、D2W时间、D2N时间、再灌注治疗比例等指标进行分析。

1.3 统计学方法

采用统计学描述性方法分析江西省各地市胸痛中心关键指标达标情况。

2 结果

2.1 江西省胸痛中心建设情况

截止2020年底，江西省11个地市共有46家医院通过中国胸痛中心总部认证，其中标准版17家、基层版29家。根据江西省第七次人口普查数据分析，上饶、南昌、宜春、吉安、抚州、鹰潭等地市通过胸痛中心认证的单位相对较少。见表1。

表1 江西省各地市胸痛中心认证单位数量

2.2 胸痛中心质控指标数据分析

调查数据显示：各地市胸痛中心S2FMC时间均值均未达到质控标准(S2FMC≤180 min)。各地市基层版胸痛中心FMC2ECG时间均值均达到质控标准(FMC2ECG≤10 min)；而标准版胸痛中心仅抚州地区与萍乡地区未达标。各地市标准版胸痛中心ECG远程传输有效份数占比为69.24%，基层版胸痛中心为82.95%。各地市标准版胸痛中心D2W时间达标率为81.33%，其中抚州地区达标率相对较低，为66.98%；基层版胸痛中心达标率为74.34%，以南昌地区的36.11%为最低。各地市标准版胸痛中心再灌注治疗比例为83.99%，基层版胸痛中心为86.90%。D2N时间部分地市无上报例数，从上报的数据分析，赣州地区基层版胸痛中心行溶栓处理57例，D2N时间达标率为57.89%，九江28例，D2N时间达标率为53.57%，各地市基层版胸痛中心D2N时间达标率平均为55.91%。见表2—3。

表2 2020年江西省各地市标准版胸痛中心部分质控指标数据分析

表3 2020年江西省各地市基层版胸痛中心部分质控指标数据分析

3 讨论

3.1 关键质控指标分析

3.1.1 S2FMC时间

S2FMC时间的质控标准是≤180 min。STEMI患者的黄金救治时间窗是发病开始后的120 min，因此，理想的S2FMC时间应越短越好，最好能在发病后的30 min内。目前江西省各地市通过认证的胸痛中心S2FMC时间均未达标，表明院前延迟情况急需改善。标准版胸痛中心平均值为372.81 min，达标率为51.55%；其中萍乡地区的S2FMC时间高达434.09 min，达标率为47.79%，需要重点关注；新余的S2FMC时间平均值为245.95 min，达标率为68.12%，似乎较其他地市有改善，但是其上报例数为69例，样本量太少，缺乏一定的参考价值。基层版胸痛中心单位S2FMC时间平均值为393.56 min，达标率为54.9%；其中萍乡的S2FMC时间平均值为198.89 min，达标率为71.43%，但依然存在样本量太少的问题(n=28)。

全国标准版胸痛中心质控报表显示[3]，目前STEMI患者来院方式主要是自行来院，占比为55%，呼叫120来院比例为11%，转院来院比例为32%，院内发病比例为2%，比较不同来院方式患者的S2FMC时间，通过呼叫120来院的S2FMC时间，相比于自行来院，均能有效缩短患者S2FMC时间。有研究[4]显示，不同来院方式STEMI患者院内死亡发生率无显著差异，但通过120救护车现场接送入院的总缺血时间最短，对改善预后有帮助。龙春花等[5]的研究指出，急性冠脉综合征患者首次医疗接触延迟受婚姻状况、经济收入和社会支持的影响。因此各地市需通过加强120的建设，同时加强“时间就是生命”的宣传教育，对重点人群普及STEMI的相关病症及自我救护方式，以期进一步缩短S2FMC时间。

3.1.2 FMC2ECG时间

FMC2ECG时间的质控目标是≤10 min。有研究[6]发现，针对急性冠状动脉综合征患者10 min内进行心电图检查患者的病死率为4.7%，而延迟心电图检查(>10 min)患者的病死率达5.4%。本调查显示，江西省各地市基层版胸痛中心FMC2ECG平均时间均达标；而标准版胸痛中心，仅抚州、萍乡地区的FMC2ECG平均时间未达标，对比2地市上报的例数，抚州地区为500例，萍乡地区为1762例，提示抚州地区在改善FMC2ECG时间，优化工作流程上需要重点进行原因分析和持续改进。王素贤[7]提出的，加装架钩式心电图推车在胸痛患者时间管理中有较高应用价值，可有效缩短采集心电图所耗费的时间，值得借荐。

3.1.3 ECG远程传输比例

ECG远程传输，主要是针对120急救或转运的STEMI患者。从江西省各地市的传输比例来看，标准版胸痛中心传输的有效份数为977，比例为69.24%；基层版胸痛中心传输的有效份数为292，比例为82.95%。从侧面反馈出通过120救治及转运的各单位，在利用信息化网络或微信平台方面，还是有着较好的意识。但是总体样本量不多，或者说网络平台的应用与及时性还有待提升。

3.1.4 D2W时间

D2W时间国内参考标准为90 min。江西省各地市标准版胸痛中心D2W时间达标率为81.33%，抚州的达标率相对较低，为66.98%；基层版D2W时间达标率为74.34%，以南昌的36.11%为最低。杜文侠[8]的归纳总结发现，救治延迟可分为院前延迟和院内延迟，院内诊断耗时、诊治环节复杂、患方犹豫不决、导管室准备时间等均是影响患者进门至球囊扩张时间延迟的因素，所以各胸痛中心为进一步提高D2W时间达标率，可以有针对性地在上述各环节进行改进和优化。

3.1.5 D2N时间

D2N这项指标，主要是针对STEMI患者首选溶栓治疗的基层版胸痛中心，其质控达标时间国内参考标准为30 min。江西省基层版胸痛中心D2N时间达标率为55.91%。从上报数据来看，赣州仅57例行溶栓处理，达标率为57.98%；九江28例，达标率为53.57%,部分地市尚无上报例数。分析可能与疫情原因有关。在《新型冠状病毒感染疫情防控期间胸痛中心常态化运行专家共识(2022修订版)》[9]中明确提出：需强调胸痛中心的时间节点管理要求，若因核酸采样或采取防护措施等导致预期D2W时间>90 min的，要改用溶栓策略。

3.1.6 发病12 h以内STEMI患者接受再灌注治疗比例

理论上发病12 h内的STEMI患者接受再灌注治疗比例应为100%，但实际上很难实现。目前胸痛中心认证及质控标准为75%。江西省各胸痛中心再灌注治疗比例均达到质控标准，其中标准版再灌注比例为83.99%；基层版再灌注比例为86.9%。

美国“胸痛中心”成功的经验是将“胸痛中心”概念和全民胸痛知识教育项目结合起来，通过有计划地对社区居民进行STEMI症状的普及教育和心肺复苏(CPR)培训，使其及早就诊，同时使用规范的胸痛诊治流程，达到了快速有效识别和治疗心肌梗死，避免误诊、漏诊，避免过度检查和治疗的目的[10]。谭夏娴[11]指出院内非心血管病房STEMI患者，由于基础疾病复杂，导致延误诊断，再灌注治疗率低，死亡率高，需要加强非心血管病专业医生的培训，提高识别率和救治水平。

3.2 江西省胸痛中心建设改善建议

3.2.1 加快各地市胸痛中心单位建设

第七次人口普查，天津市有1386.6万人，是我国第七人口大市。天津市通过其具有特色的“天津模式”，破解心梗救治难题：全市共有28家医院通过全国胸痛中心认证。市中心城区居民在5 km半径内即可抵达1家胸痛中心，密度位居全国第一[12]。而我省各地市的胸痛中心单位仍存在较大的缺口，需要努力加快建设。

3.2.2 加强院前急救体系的建设

2020年国家卫生健康委员会等九部委联合下发《关于进一步完善院前医疗急救服务的指导意见》，提出城市地区建立以急救中心为主体，二级以上医院为支撑的城市院前医疗急救网络；农村地区建立县级急救中心-中心乡镇卫生院-乡镇卫生院三级急救网络。建议通过对社区卫生服务中心的医务人员进行急救技能培训，考核上岗；对所服务社区的居民建立健康档案，并与120调度信息平台联网，使急救人员在患者呼救时就能很好地了解患者的既往史等信息；对社区内的人员进行健康教育宣教，形成社区民众自救网[13-14]，是对城市地区院前急救体系的重要补充。急救中心通过引入“互联网云调度”智能调度系统模式，为实现多元化、智能化的院前医疗急救服务提供了可能。并充分利用各种资源与平台，提升社会急救能力[15]。

3.2.3 提高民众的自我救护能力

急性心肌梗死治疗的关键环节是在患者发病后尽快实施再灌注治疗，患者症状发生后的1 h内往往是挽救患者生命的最佳时间，而此时可能并无医护人员的介入，在这段黄金时间内，实施有效的自我救护，即急性胸痛患者在发病时立即停止任何体力活动、拨打急救电话、正确服药、吸氧、呼叫他人帮助[16]，会对患者的生命状况及预后产生积极作用。心肌梗死患者的院前自救能力不仅仅体现在患者本人，还包括社会的大力支持[17]。因此，坚持政府主导，多部门参与协同；编写统一的社会急救培训教程，为不同人群开展急救培训；推动急救知识课程进入学校教程，甚至可以将急救技能考核纳入升学考试、人口密集公共区域从业人员入职资格考试，努力提高社会民众救治能力[18]。

3.2.4 加大信息化及智能化系统的建设

检验胸痛中心是否合格、有效的标准之一，就是关键时间节点的溯源[19]，但是在紧张的救治过程中，医师及时有效地记录各流程的时间节点等数据是非常困难的。目前国内已有较多信息化系统用于胸痛中心的日常管理,减少医务人员的工作量，将更多的时间还给患者，更加专注于救治工作本身[20]。王沛沛等[21]研究表示基于微信平台与绿色通道平台一体化胸痛中心，通过借助先进互联网信息技术手段，可有效改善急性心肌梗死患者临床各项指标，提高患者日常生活质量，减少后期并发症的发生。厦门大学附属中山医院的信息化建设方案更值得各胸痛中心借鉴[22]，人工智能可穿戴设备及物联网的胸痛区域平台[23]可能会是未来的发展趋势。

3.2.5 不断夯实胸痛中心建设标准

《中国胸痛中心认证标准》是各级医疗机构胸痛中心建设的“说明书”，指导医院建立科学、规范和高效的胸痛中心医学模式。胸痛中心协同救治理念经过十年的不断深化、丰富，已形成一套适合中国国情的科学、高效、创新的理论体系[24]。通过定期和坚持不懈地举行联合例会、质量分析会、典型病例分析会等，加强持续改进后，可实现诊治流程的优化和规范化[25]。