江西省单中心4314例肾活检临床病理与流行病学分析

詹 媛，卢超航，花美玲，李炜娟，万红萍

(南昌大学a.第一附属医院病理科，南昌 330006； b.抚州医学院，江西 抚州 344000)

高质量的肾活检病理诊断水平是肾脏病临床诊治及研究发展的重要保证。肾脏疾病患者的临床与病理类型关系错综复杂，国内肾脏疾病谱在近十年内发生了巨大变化[1]，了解不同时间、不同地区、不同人群的肾脏疾病流行病学特点更具有重要意义。本文回顾南昌大学第一附属医院病理科10年来肾穿刺活检存档病例，综合病理及临床诊治过程，重新评估所有病例后，筛选出肾小球疾病病例，对其临床与病理的流行病学特点，肾小球疾病的发病情况、疾病谱的分布以及诊治状况进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集南昌大学第一附属医院病理科2009年1月至2018年12月行肾穿刺活检病例5136例。筛选出临床资料完整且有病理诊断，剔除重复肾穿刺活检的同一患者，且与肾脏疾病专科医师共同评估后确定最终临床病理诊断的病例4314例。

1.2 病理诊断

1)肾穿刺活检法。术前完善凝血功能相关检查，明确无肾活检禁忌证。在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，常规取右肾下极肾实质两条送检。2)病理学检查。送检肾穿刺组织分为三部分,分别行常规光镜、免疫荧光及电镜检查。3)临床病理诊断及分类标准。病理诊断标准参照世界卫生组织(WHO)1995年肾小球疾病组织学分型方案[2]，以及2015年部分知名肾病理学家结合病因、发病机制、临床表现和病理特点对各种肾小球疾病做出的诊断及分类，将肾小球疾病分为五大类：①免疫复合物介导的肾小球肾炎，包括：毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜性肾病(MN)、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病(IgAN)、狼疮性肾炎(LN)等原发性和系统性肾小球肾炎；②寡免疫复合物性肾小球肾炎，包括多血管炎性肾小球肾炎、糖尿病性肾小球病等；③抗基底膜性肾小球肾炎，包括Ⅰ型新月体性肾小球肾炎；④单克隆免疫球蛋白沉积性肾小球病、单克隆免疫球蛋白性淀粉样变性肾病、纤维样肾小球病、冷球蛋白性肾病等；⑤C3肾小球病[3]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，分类变量采用构成比描述，计量资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床流行病学分类

4314例病例中，男2074例，女2240例，男女比值0.93:1。年龄14～70岁，平均年龄(39.29±16.18)。按年龄段分为3组：青年组(14～35岁)；中年组(36～55岁)；老年组(56～70岁)。青年组1912例，男女比例0.84:1；中年组1587例，男女比例0.83:1；老年组813例，男女比例1.43:1。男性、女性病例高峰均集中在青年组及中年组，且同年龄组女性发病率高于男性。而老年组男性发病率高于女性。

临床表现为孤立性肉眼血尿/蛋白尿者983例，青年组和中年组中男性患者多于女性，老年组中女性多于男性(P<0.05)；慢性肾炎综合征915例，肾病综合征2126例，青年组和老年组中女性患者多于男性，中年组男性多于女性(P<0.05)；急性肾炎综合征75例，急性肾功能衰竭34例，慢性肾功能衰竭179例，男女患者不同年龄组发病率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同年龄段、不同性别患者临床表现分布特点 n(%)

2.2 不同年龄段肾活检病理诊断类型分布

4314例病例中，排除少见病33例，如：Alport综合征，脂蛋白肾病，纤维样肾小球病等。4281例中最常见的4种病理类型依序为：IgAN1444例，占比最大(33.73%,1444/4281)；其次MN954例，占比22.28%(954/4281)；LN449例，占比10.49%(449/4281)；肾小球微小病变(MCD)424例，占比9.9%(424/4281)。IgAN、LN、MCD随年龄增长，发病率呈下降趋势(P<0.05);而MN则随年龄增长，发病率呈上升趋势(P<0.05)。见表2。

表2 不同年龄段肾活检病理类型分布 n(%)

2.3 2009—2013年及2014—2018年2个时间段肾小球疾病年龄分层

将10年时间分为2009—2013年及2014—2018年2个时间段，2009—2013年1992例(含11例罕见病)，2014—2018年2322例(含22例罕见病)。除外罕见病，2009—2013年青年组、中年组和老年组分别为874例、746例和359例，而2014—2018年各年龄组分别为1018例、867例和417例。4种常见肾小球疾病随时间变化构成比分析中，两个时间段内，IgAN仅在青年组中呈下降趋势(P<0.05)，MCD在各年龄组中均呈下降趋势(P<0.05)。而MN在各年龄组中均呈上升趋势(P<0.05)。见表3。

3 讨论

本研究所选病例年龄在14～70岁之间，不包括儿童和70岁以上老年人，概因这两类人群在本院病例少，易存在统计偏差。本院2009年1月至2018年12月期间肾活检病例总计5136例，其中4314例为符合本研究条件的肾小球疾病病例，占肾穿刺活检病例的84.00%(4314/5136)。研究结果显示发病高峰集中在青年组，即14～35岁，占总比44.37%(1914/4314)，而中年组、老年组分别占比36.79%(1587/4314)、18.85%(813/4314)。与国内报道的肾小球疾病以青年组所占比例最高一致[1]。

本组资料显示，在任何年龄段患者，以肾病综合征为主要临床表现的比例最高，中年组女性多于男性，而在青年组及老年组中，则以男性居多(P<0.05)。孤立性血尿/蛋白尿和慢性肾炎综合征为主要临床表现的患者居其次，两者发病率大致相等。青年组和中年组男性的孤立性血尿/蛋白尿多于女性，慢性肾炎综合征为主要表现的患者中，青年组和老年组患者女性居多(P<0.05)。肾活检病理诊断结果分析显示75.93%～83.71%的患者均为免疫复合物介导的肾小球肾炎，14.30%～23.78%的患者为寡免疫复合物性肾小球肾炎。其中IgAN(33.73%,1444/4281)、MN(22.28%,954/4281)、LN(10.49%,449/4281)、MCD(9.90%,424/4281)为研究中最常见疾病。这个疾病谱与国内众多大宗肾活检疾病谱[4-7]分析大致吻合。

青年组和中年组中IgAN的比例最高，分别为43.82%(829/1892),30.69%(495/1613),并随着年龄增大逐渐下降，老年组患病比例仅15.46%(120/776)(P<0.05)。IgAN的总发病率及各年龄段的发病率与国内几个大型报告相比偏低[4-8]。与2009—2013年相比，2014—2018年IgAN呈下降趋势(P<0.05)，而在中南大学黄瑶等[7]的大型相关研究中呈上升趋势。其原因之一可能与临床医生选择性地行肾穿刺活检有关，有些临床诊断明确的病例或症状比较轻的病例，会选择不做肾活检检查。MCD在青年组中发病率高达15.01%(284/1892),中年组及老年组降至5.95%(96/1613),5.67%(44/776)，并随着时间变化呈下降趋势(P<0.05)，结果与国内外报导相似[9-11]。本研究分析这与近年来重视完善的肾活检检查有一定相关性，本研究中所选病例均是有完整的肾活检病理(包括电镜)，临床资料，可以最大程度保障诊断的正确性。

MN在不同时间段的变化最大。国内外众多研究[5、7-12]表明MN的发病率在逐年上升。LI等[12]报道的1979—2002年间MN发病率为9.89%，目前国内[6-12]研究报道：>40岁的中老年人群中，MN发病率已达69.28%。本研究中MN平均发病率为22.28%(954/4281)，青年组发病率低(6.34%,120/1892)，但是中年组(29.20%,471/1613)及老年组(46.39%,360/776)发病率上升。与2009—2013年相比，2014—2018年发病率呈上升趋势(P<0.05)。目前研究分析，认为MN的发病率升高可能与空气质量指数变差，PM2.5空气污染暴露，代谢性疾病发病率增加有关[6、12]。近年来有研究表明，在我国，随着高血压、糖尿病等代谢性疾病发病率的升高，继发性MN的发病率也在逐年升高[13-15]。

本研究继发性肾小球肾炎中，LN占肾小球疾病的10.49%(449/4281)；糖尿病肾病(DN)占2.41%(103/4281)，而南京军区总医院肾脏科2003—2014年肾活检流行病学大型统计报告分别为32.93%，20.76%[5]。相比之下，本研究中LN，DN显著减少。这可能与临床医生对肾活检的运用有关，实际病例可能更多。早期相当一部分肾脏病医生对肾活检的运用主要集中在疾病的诊断上，未充分认识到肾活检对病变的活动性、慢性化程度及预后的评价的作用及重要性。

近年来，随着肾活检穿刺的普及，以及技术的提高，省内肾脏病患者对肾活检的理解及接受度日益提高，所覆盖的人群范围逐渐增大，肾脏病流行病学的调查也必定随着医疗技术水平，诊疗理念，生活环境等因素发生不断的变化。本研究作为江西省内肾脏病活检临床病理诊断的大宗流行病学调查，跨度10年，样本量较大，病检资料较完善，在一定程度上反映了省内肾脏病发病及诊治的概况，但也有其局限性。样本中收集的都是做过肾活检的患者，不能完全代表省内的肾脏病疾病谱。并且只是首次大型调查，还需要后续多方面的比较研究来进一步反映江西省肾病疾病谱的变化和特征。