3725株大肠埃希菌耐药性变迁与抗菌药物使用频度的相关性分析

叶晓莉,涂经楷,黄长武,李 峥,张茹芳,胡小芳,蒋洪彦△

重庆市第五人民医院：1.检验科；2.普外科；3.药剂科，重庆 400042

大肠埃希菌是人体肠道正常菌群，也是临床上最常见的机会致病菌，可导致血流感染和尿路感染[1]。随着抗菌药物的广泛使用，多重耐药的大肠埃希菌检出率呈上升趋势，特别是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和耐碳青霉烯酶大肠埃希菌(CRE)[2]。CRE引起的感染病程进展快、并发症发生率和病死率高[3-4]。针对其引起的感染，临床上主要应用的抗菌药物有广谱β-内酰胺类、喹诺酮类及碳青霉烯类。由于抗菌药物的大量应用，抗菌药物选择压力不断增加，临床出现越来越多的多重耐药大肠埃希菌,部分地区分离率达65%，对亚胺培南耐药率为32.5%[5]。由于各地区、各医院使用的抗菌药物不完全相同，抗菌药物选择压力亦不同。因此分析本院抗菌药物的用药频度(DDDs)与大肠埃希菌耐药性的关系显得十分重要，这对临床控制其感染及医院感染管理有非常重要的意义。本研究对本院2017年1月至2021年12月抗菌药物DDDs与大肠埃希菌耐药性的相关性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2017年1月至2021年12月临床分离的3 725株大肠埃希菌，标本主要为本院门诊及住院患者送检的胸腔积液、腹水、血液、胆汁、尿液、痰液等标本。细菌鉴定和药敏试验采用法国梅里埃公司的VITEK2 Compact鉴定系统。每月每批次革兰阴性菌用嗜麦芽窄食假单胞菌ATCC17666、产酸克雷伯菌ATCC700323，药敏卡用大肠埃希菌ATCC25922进行室内质控，标准菌株均购自重庆市临床检验中心。

1.2方法 抗菌药物用药情况通过医院方联信息系统药房管理程序和HIS系统,自动汇总2017年1月至2021年12月常用抗菌药物的用量,根据《临床用药须知》《中华人民共和国药典》(2010 年版)推荐的剂量,确定成人日剂量(DDD),将抗菌药物的消耗量除DDD值即得DDDs值。

1.3统计学处理 采用北京方联的细菌统计软件及WHONET5.6收集和处理数据，采用SPSS26.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数或百分率表示，相关性分析采用Pearson相关。0≤︱r︱<0.3表示基本不相关，0.3≤︱r︱<0.5表示低度相关，0.5≤︱r︱<0.8表示中度相关，︱r︱≥ 0.8表示高度相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1菌株分布 标本来源及构成情况：2017年1月至2021年12月本院临床共分离出3 725株大肠埃希菌。该菌占病原菌的21.0%，每年的分离率均居病原菌第1位。菌株数量由高到低依次为尿液1 301株(35.0%)、腹水768株(20.6%)、痰液717株(19.2%)、脓液364株(9.8%)、血液273株(7.3%)、其他标本162株(4.3%)、胆汁122株(3.2%)、胸腔积液18株(0.5%)。见表1。

表1 3 725株大肠埃希菌的标本分布情况[n(%)]

2.23 725株大肠埃希菌的耐药性分析 从大肠埃希菌的耐药率分析发现：对头孢他啶、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南的耐药率总体上呈逐年升高趋势，对氨苄西林、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、阿米卡星的耐药率无显著改变，对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢替坦、氨曲南的耐药率总体上呈逐年下降趋势。见表2。

表2 3 725株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率分析(%)

2.3ESBLs阳性和ESBLs阴性大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率比较 3 572株菌株中ESBLs阳性有1 663株(46.5%)，ESBLs阴性菌株对大部分抗菌药物的耐药率显著低于产ESBLs菌株。见表3。

表3 ESBL阳性和ESBL阴性大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率比较(%)

续表3 ESBL阳性和ESBL阴性大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率比较(%)

2.4抗菌药物的DDDs分析 抗菌药物的DDDs总体呈上升趋势的有：头孢曲松、头孢他啶；抗菌药物的DDDs总体呈下降趋势的有：氨苄西林、头孢唑林、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南。见表4。

表4 抗菌药物的DDDs分析

续表4 抗菌药物的DDDs分析

2.5DDDs与耐药率的相关性 头孢哌酮/舒巴坦的DDDs与耐药率呈高度正相关(P<0.05)，哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南的DDDs与耐药率呈高度负相关(P<0.05)，阿米卡星的DDDs与耐药率呈中度正相关(P<0.05)，氨苄西林、头孢唑林、头孢吡肟、亚胺培南的DDDs与耐药率呈低度相关(P<0.05)。左氧氟沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢他啶的DDDs与耐药率无线性相关性(P>0.05)。见表5。

表5 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率与相应抗菌药物DDDs的相关性

3 讨 论

经剔除重复菌株后，2017年1月至2021年12月本院共分离出3 725株大肠埃希菌，占病原菌的21.0%，每年的分离率均居病原菌第1位。大肠埃希菌是临床常见的条件病原菌[6]，可引起人体多部位、多器官感染。全国细菌耐药监测网数据显示：大肠埃希菌是临床分离最多的革兰阴性菌株，检出率为28.5%；菌株来源多见于痰液、尿液、血液，检出率分别为41.5%、19.1%、9.1%[7]。本院2017-2018年分离的大肠埃希菌主要标本来源为尿液和痰液，这与文献[8-9]报道一致,与文献[10-11]的报道有一定区别；其次为腹水、脓液和血液。2019-2021年腹水的构成比有所升高，位于第2位。本研究显示，2017-2021年本院共分离出3 725株大肠埃希菌，尿液每年构成比持续在30.0%以上，高于全国细菌耐药监测网的统计[7，12]，原因可能为本院泌尿科和肾内科患者多，送检标本数量多，尿液标本易于留取等。

3 725株大肠埃希菌对大多数抗菌药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南较为敏感，敏感率为80.0%～100.0%,高于文献[12-13]的报道。对头孢唑啉、头孢曲松、左氧氟沙星耐药率较高，为36.0%～59.0%，低于文献[14-15]的报道。全国细菌耐药监测网显示，2018-2020年大肠埃希菌对第3代头孢菌素的耐药率全国分别为53.0%、51.9%、51.6%(平均52.1%),重庆分别为47.5%、47.5%、48.1%(平均47.7%)，5年中，本院头孢曲松的耐药率平均为44.8%(由表2数据计算，以下同)，低于全国和重庆平均水平。2018-2020年大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率全国分别为50.8%、50.6%、50.7%(平均50.7%)，重庆分别为42.9%、43.6%、44.5%(平均43.6%)，5年中本院大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率平均为41.4%，低于全国和重庆平均水平。2018-2020年大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率全国分别为1.5%、1.7%、1.6%，重庆分别为1.2%、1.1%、1.1%,5年中，本院大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率平均为0.48%、0.30%，低于全国和重庆平均水平。

表3的药敏试验结果显示，ESBLs阳性和ESBLs阴性大肠埃希菌对抗菌药物的耐药性具有明显差异，ESBLs阳性菌株的耐药情况较严重。除了哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南外，ESBLs阳性菌株的耐药率均高于ESBLs阴性菌株，对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松等多种抗菌药物的耐药率>90.0%，对左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率>60.0%。ESBLs是由广谱β-内酰胺酶经过1～4个基因位点发生突变而形成的，其会对β-内酰胺类抗菌药中的β-内酰胺环进行水解，造成β-内酰胺环灭活。ESBLs是导致大肠埃希菌产生耐药性的主要因素[16-17]。相关研究表明，产ESBLs的大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物广泛耐药，并且耐药质粒上通常携带有氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物的耐药基因，这是导致大肠埃希菌耐药的重要原因[18-19]。

表5结果显示，头孢哌酮/舒巴坦的DDDs与耐药率呈高度正相关(r=0.814,P<0.05)，哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南的DDDs与耐药率呈高度负相关(r=-0.881、-0.960，P<0.05)，这与文献[1,20]的报道基本一致。阿米卡星的DDDs与耐药率呈中度相关(r=0.641，P<0.05)，氨苄西林、头孢唑林、头孢吡肟、亚胺培南的DDDs与耐药率呈低度相关(r=0.369、0.486、-0.315、0.435，P<0.05)。左氧氟沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢他啶的DDDs与耐药率无线性相关性(r=0.018、0.016、0.442、0.573，P>0.05)，这与文献[1，21]的结果有区别，多个研究也证实这种相关性结果差异较大[22-23]。

大肠埃希菌能引起尿路、腹腔、血流等人体多部位的感染，在全国各耐药监测系统中检出率均居第1。大肠埃希菌耐药主要是由质粒介导的ESBLs，包含TEM、SHV和CTX-M等耐药基因，使青霉素及头孢菌素水解失活[24]，同时，质粒可携带对喹诺酮耐药的qnr基因，诱导高水平喹诺酮耐药，并造成种间传播。结果显示，本院大肠埃希菌耐药率与氨苄西林、头孢唑林、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、头孢曲松DDDs有相关性(P<0.05)。从本院酶复合制剂的使用量上看，哌拉西林/他唑巴坦的DDDs一直维持在较高水平，头孢哌酮/舒巴坦的DDDs低于哌拉西林/他唑巴坦，二者可诱导选择产头孢菌素酶的肠杆菌科细菌对其耐药，增加碳青霉烯酶的暴露，有必要严格把握酶复合制剂的使用指征，防止CRE的产生。本院第3代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类抗菌药物耐药率均低于全国和重庆水平，这可能与本院严格实行抗菌药物分级管理，抗菌药物科学、合理应用，全院实行动态、专人负责多重耐药菌管理有密切关系，但部分抗菌药物高耐药率及日益增加的多重耐药菌及CRE的产生，仍是今后临床工作中需要重视的问题。呼吁临床医生继续遵循：在使用抗菌药物前进行细菌培养，根据药敏试验结果选用合适的抗菌药物，关注抗菌药物的DDDs，减少多重耐药菌和CRE的产生。