自体血回输对腹腔镜肝血管瘤切除术患者凝血功能的影响
2023-01-29朱文超
刘 军,朱文超,蒋 婷△
1.山东省聊城市中心血站,山东聊城 252000;2.山东省聊城市人民医院,山东聊城 252000
随着我国社会老龄化的日益加重,肿瘤疾病已成为威胁我国人口寿命的主要高危因素。其中肝血管瘤是我国高发良性肿瘤之一,手术切除仍然是其主要外科治疗手段[1]。虽然随着微创技术发展,腹腔镜手术已成为主要术式,但是由于肝脏特殊的生理功能,此项手术时间较长,术中出血及渗血较多,往往需要及时补充血容量[2]。
调查表明,我国献血率虽大幅上升,但仍仅为1.12%,不足发达国家的1/4,同时逐年增加的手术量对库存血的需求量日益加大,这种供需矛盾直接导致我国血液短缺、临床可供使用的血量匮乏,经常性、季节性、区域性发生血液短缺危机[3]。近年来,自体血回输由于其安全性高、可控性好在手术中的应用也逐渐增多,并被普遍关注和接受。它是指用血液回收机等设备将患者手术中流失的血液收集、过滤、分离、清洗、净化后,再输入患者的体内[4]。但回输的血液在血液回收机处理过程中凝血因子、血小板及血浆蛋白可能会被清除,从而导致患者凝血功能障碍。因此,自体血回输对凝血功能的影响仍存在较大争议[5]。本研究拟探讨自体血回输对腹腔镜肝血管瘤切除术患者凝血功能及术后快速康复的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集山东省聊城市人民医院2019年8月至2021年12月126例腹腔镜肝血管瘤切除术患者,采用随机数字表法将其分为对照组和试验组,每组63例。对照组患者中男42例,女21例;年龄45~68岁,平均(54.34±4.35)岁。试验组患者中男47例,女16例;年龄42~73岁,平均(57.62±7.33)岁。两组患者术前一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批,患者及家属均对本研究涉及内容知情同意。
纳入标准:(1)首次择期行腹腔镜肝血管瘤手术患者;(2)术中需要输血治疗。排除标准:(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级>Ⅲ级;(2)严重的肝肾功能障碍;(3)术前存在交流障碍。
1.2方法 所有患者在全身麻醉复合神经阻滞下行手术治疗,对照组患者术中输注异体血,试验组患者术中采用自体血回输技术。自体血回输技术参照Haemonetics公司的Cell Saver-5型自体血洗涤回输说明:以负压100~150 mm Hg吸引方式收集患者自体血,给予抗凝剂并充分过滤、离心、分离,清除红细胞碎片、组织碎屑等,保留浓缩红细胞术中备用。术中根据失血量、患者生命体征和实时动脉血气分析结果评估自体血回输的时机。两组患者分别于术前1 d和术后第1天抽取静脉血于枸橼酸钠抗凝管中立即混匀,并在1 h内测定凝血指标:血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB)。
1.3观察指标 (1)比较两组患者术中总失血量、术中输血量。(2)比较两组术中生命体征变化:于患者入室(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后即刻(T2)、手术开始即刻(T3)、病灶切除后即刻(T4)、病灶切除后3 min(T5)、病灶切除后6 min (T6)、病灶切除后9 min (T7)、病灶切除后15 min (T8)和术毕(T9)记录心率和平均动脉压。(3)比较两组患者手术前后凝血功能指标水平。(4)比较两种患者术后康复指标(排气时间、下床时间、拔除引流管时间)及相关并发症发生情况。
2 结 果
2.1两组患者术中总失血量及术中输血量对比 试验组总失血量、术中输血量明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者术中总失血量和术中输血量对比
2.2两组患者术中生命体征对比 两组患者术中各时间点心率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比,试验组患者在T4-T7时间点平均动脉压明显升高(P<0.05)。见图1。
注:A为心率随时间变化情况;B为平均动脉压随时间变化情况;*P<0.05。
2.3两组患者手术前后凝血功能指标对比 术前两组患者凝血功能指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05) 。两组患者术后PT、TT、APTT及FIB较术前均有所上升,但差异无统计学意义(P>0.05),且两组术后PT、TT、APTT及FIB比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者手术前后凝血功能指标对比
2.4两组患者术后康复指标及相关并发症发生情况对比 与对照组比较,试验组患者引流管拔除时间显著缩短(P<0.05),但是排气时间和下床活动时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的并发症均为皮疹,两组皮疹发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组患者术后快速康复指标及相关并发症对比
3 讨 论
随着近年来微创医疗技术的迅速发展,腹腔镜肝血管瘤切除术患者的数量日益增多,但是术中需要输血的患者比例仍然较高,失血过多仍然是影响此类患者术后快速康复的重要因素之一[6]。此外,随着新型冠状病毒传染性疾病的全球暴发,增加了异体输血的难度和风险,如病毒感染引发的免疫应答等[7]。自身输血一般包括3种方法:储存式自体输血、回收式自体输血和稀释式自体输血。术中回收式自体输血可快速补充血容量,纠正术中失血,能有效地维持血浆渗透压且并发症较少,已成为近年来研究的热点[8]。
在腹腔镜肝血管瘤切除术中,往往需要限制性补液以方便手术操作,同时纠正输血引发的凝血功能紊乱尤为重要,因此术中自体血回输技术是否会影响凝血功能将决定该技术在此类患者中的应用前景[9-10]。从理论上讲,自体血回输技术一般不会导致凝血功能异常,但是肝血管瘤患者术中大量出血及肝功能损伤可能会影响凝血功能。之前的一项研究发现,在产科手术中联合使用自体血回输和白细胞过滤器几乎可以完全去除小分子物质,如胎儿鳞状上皮、羊水磷脂酰甘油、组织因子、游离血红蛋白和甲胎蛋白,以及其他大小与白细胞相似的成分,从而避免了瀑布样的全身免疫炎性反应[11]。目前认为,肝血管瘤患者术中会发生血管内皮细胞损伤,导致坏死组织入血及血流动力学指标较大波动,严重者可引发全身免疫炎性反应[12]。考虑到手术类别的差异和医疗资源的合理利用,因此本研究在肝血管瘤患者术中仅采用了普通的Cell Saver-5型过滤器。腹腔镜肝脏手术患者术中可能会发生大量出血,从而消耗和流失大量的血液凝血因子,使得血液处于低凝状态[13]。而在术中采用的自体血回输技术需要添加肝素以防止血液凝集,采集的自体血在洗涤过程中若残留的肝素超过一定水平,回输后将加重患者的凝血功能异常,导致机体出血风险增加[14]。虽然本研究中两组患者术后PT、TT、APTT及FIB较术前均有所上升,但比较差异无统计学意义(P>0.05)。这表明自体血回输技术既没有导致凝血功能异常,也不会改善凝血功能,但是本研究未采用更为精确的检测手段如血栓弹力图等,其结果还有待进一步验证。因此,对于术中出血量大的患者有必要继续输注血小板、FIB或者冷沉淀以改善红细胞输注后的凝血功能异常。
由于本研究试验组采用的是实时血液回输技术,因此本组患者总失血量[(421.12±47.18)mL]和术中输血量[(338.82±22.48)mL]均显著减少。这表明腹腔镜肝血管瘤切除术中的血液回收能显著减少此类手术患者的血细胞丢失,从而减少此后的输血量。本研究中试验组患者生命体征,如平均动脉压在肝血管瘤切除术T4-T7时间点升高。此结果与前期研究报道相似[15],这意味着围术期自体血回输可以有效地应用于此类患者。研究报道异体输血的并发症较多,包括溶血、过敏、非溶血性发热反应、低钾血症、枸橼酸中毒等[16]。但本研究试验组中除1例患者出现轻微皮疹外,其余未出现明显的输血相关不良反应。而采用异体血输注的对照组中皮疹发生率达6.34%,但是所有患者均为轻微症状,无须特殊处理。这可能与本研究输注速度慢、输注量较少有一定关系[16]。此外,本研究还发现,与对照组比较,试验组患者引流管拔除时间显著缩短(P<0.05),但是排气时间和下床活动时间差异无统计学意义(P>0.05),表明自体血回输在一定程度上会促进患者早日康复,具体原因目前尚不明确。
本研究存在以下局限性。首先,尽管本研究患者的术前一般资料相似,但是依然可能存在一定的选择偏倚。因此,有必要开展更大样本量的多中心临床研究以进一步证实本研究结论。其次,本研究仅仅观察了术中的输血反应,未进行长时间的随访,这可能忽略了一些潜在的延迟性并发症。
综上所述,自体血回输技术能够安全地应用于腹腔镜肝血管瘤切除术患者,同时显著缩短患者引流管拔除时间,此技术值得进一步推广应用。然而,它并没有明显改善患者的凝血功能,因此,对于大量出血的患者,有必要使用其他血液制品以改善其凝血功能。