颈动脉超声在老年急性脑梗死患者颈动脉斑块性质评价及预后预测中的应用

代山山，方开峰，韩 路

急性脑梗死(ACI)为卒中常见类型，多发于中老年群体，近年来发病率明显升高[1-4]。研究表明，颈动脉颅外段动脉壁增厚硬化、血管腔狭窄及易损斑块破裂为ACI发生的关键致病因素[5-6]。二维超声可清晰显示斑块内形态点、声两方面特征，便于确定斑块性质[7]。目前，有研究报道斑块内大量新生血管形成是导致斑块不稳定的关键原因，血管新生会促进斑块破裂、出血，严重影响患者预后[8-9]。新型超声造影技术对斑块内新生血管形成敏感度较高，可无创性检测新生血管情况，进而有效评估斑块稳定性[10]，但关于其与ACI患者预后的相关研究较少。本研究分析颈动脉超声造影对老年ACI患者颈动脉斑块性质的评价作用，并探究其在预后预测中的应用价值，以期为疾病早期诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2020年1月—2021年8月我院收治的老年ACI 106例。纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[11]中ACI相关诊断标准，且颈动脉内中膜厚度≥1.5 mm；年龄≥60岁；经治疗后生存时间>90 d；临床资料完整。排除标准：低灌注脑梗死、心源性脑梗死或脑出血者；合并严重感染性疾病者；伴有严重重要脏器功能障碍者；合并颅内恶性肿瘤者；临床资料不全者。106例中男50例，女56例；年龄60～78(68.52±3.28)岁；体质量指数(BMI)20～28(23.94±2.65)kg/m2；斑块性质：稳定斑块64例，易损斑块42例。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法 采用飞利浦EPlQ5彩色多普勒超声诊断仪进行检查，二维超声检查后行超声造影检查，取低枕卧位，头向后倾斜，完全展示颈部位置，同时向检查相对面侧转；二维超声检查完成后，经肘静脉通道团注造影剂1.2 ml(59 mg声诺维+5 ml生理盐水)，生理盐水冲管后，颈部图像感兴趣区选择病灶内强化最明显区域，采用QLAB软件对图像进行分析，绘制造影时间-强度曲线，感兴趣区选择病灶内强化最明显区，定量分析获取相关参数，包括峰值强度比值(P)、曲线下面积(AUC)、达峰时间(TP)、平均通过时间(MTT)等。根据老年ACI患者90 d内预后情况进行分组，采用改良Rankin量表[12]进行评价，评分≤2分为预后良好组(n=58)，>2分为预后不良组(n=48)。

2 结果

2.1不同斑块性质患者颈动脉超声参数比较 易损斑块患者P、AUC高于稳定斑块患者，TP、MTT低于稳定斑块患者(P<0.01)。见表1。

2.2颈动脉超声参数对颈动脉斑块性质的鉴别诊断 以观察组易损斑块患者为阳性，稳定斑块为阴性，绘制ROC曲线，发现颈动脉超声造影参数P、TP、AUC、MTT联合鉴别诊断ACI患者颈动脉斑块性质的AUC为0.944(95%CI为0.881，0.979)，敏感度为85.71%，特异度为89.06%。见图1。

图1 颈动脉超声参数对ACI患者颈动脉斑块性质的鉴别诊断ROC曲线ACI为急性脑梗死，P为峰值强度比值，TP为达峰时间，AUC为曲线下面积，MTT为平均通过时间，ROC为受试者工作特征

表1 不同斑块性质ACI患者颈动脉超声参数比较

2.3不同预后患者临床资料、颈动脉超声参数 预后不良组P、AUC高于预后良好组，TP、MTT低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.4老年ACI患者预后不良影响因素分析 以老年ACI患者预后情况为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，多因素Logistic回归分析可知，颈动脉超声参数P、TP、AUC、MTT均为老年ACI患者预后不良的相关影响因素(P<0.01)。见表3。

2.5列线图模型构建与评估 将老年ACI患者预后不良相关因素纳入Nomogrm预测模型，预测老年ACI患者预后不良相关因素的一致性指数为0.980(95%CI为0.960，1.000)，校正曲线显示该模型预测老年ACI患者预后不良发生与实际观察相关性较好，见图2～4。

图2 老年ACI患者预后不良预测模型列线图ACI为急性脑梗死，P为峰值强度比值，TP为达峰时间，AUC为曲线下面积，MTT为平均通过时间

表2 不同预后ACI患者临床资料、颈动脉超声参数比较

表3 老年ACI患者预后不良影响因素多因素Logistic回归分析

图3 老年ACI患者预后不良预测模型的校正曲线ACI为急性脑梗死

图4 老年ACI患者预后不良的ROC曲线ACI为急性脑梗死，ROC受试者工作特征

3 讨论

颈动脉发生粥样硬化性斑块是诱发ACI的主要原因。调查显示，>50% ACI患者伴有颈动脉壁增厚硬化、血管腔狭窄病变[13-14]。ACI作为神经内科常见危急、严重的疾病之一，除颈动脉壁增厚引起粥样硬化而造成管腔扩容性改变外，还对颈动脉粥样硬化斑块稳定性具有严重影响[15]。相关文献指出，相较于稳定斑块，易损斑块发生破裂、继发血栓的风险较大，组织病理学表现为较大的脂质核心，表层粗糙，基底部扩容性明显较差，可破裂出血，并形成阻滞产生血栓[16-18]。

最近研究报道显示，易损斑块的出现、进展与斑块内新生血管关系密切[19]。另有研究指出，斑块内新生血管出现、变化与斑块破裂及进展与心血管事件密切相关[20-21]。斑块内新生血管是影响斑块性质的主要因素之一，新生血管参与动脉粥样硬化过程，基于影像学技术观察斑块内新生血管形成可作为斑块稳定性判定的良好指标[22-23]。超声造影技术具有实时显像、重复性高、经济安全的优势，可较清晰观察斑块内新生血管形成、破溃情况，造影剂微泡直径与血细胞相近，可随血液循环分布至全身微小血管，超声造影技术本身具有时间与空间分辨力特征，同时配合造影剂，可增强斑块内血流功能，清晰观察造影剂在斑块内血管灌注过程，定量分析斑块内新生血管形成，为斑块稳定性评价提供有力依据[24-25]。本研究采用超声造影时间-强度曲线分析得出的具体参数对ACI患者颈动脉斑块内新生血管分布进行量化分析，发现易损斑块患者P、AUC高于稳定斑块患者，TP、MTT低于稳定斑块患者，提示，P、AUC越高，TP、MTT越低，造影剂到达斑块内速度越快，斑块内造影剂越丰富，表明斑块内新生血管越丰富，斑块越不稳定。此外，本研究绘制ROC曲线，发现颈动脉超声造影参数P、TP、AUC、MTT联合鉴别诊断ACI患者颈动脉斑块性质的AUC为0.944(95%CI为0.881，0.979)，鉴别诊断效能良好，提示观察超声造影时间-强度参数可为临床诊断ACI患者颈动脉斑块性质提供可靠依据。

有文献指出，斑块级别越高的ACI患者病情越严重，预后越差[26]。基于此，本研究结果显示，P、TP、AUC、MTT均为ACI患者预后不良的独立影响因素，提示颈动脉斑块内新生血管形成越多、越丰富，斑块稳定性越差，ACI患者预后不良风险越大。进一步分析显示，列线图模型预测ACI患者预后不良发生相关因素(P、TP、AUC、MTT)的一致性指数为0.980(95%CI为0.960，1.000)，预测效能较高，但本研究样本量较小，结果可能存在偏倚，以后有待临床扩大样本量，做进一步研究证实。

综上所述，老年ACI患者颈动脉超声造影参数P、TP、AUC、MTT可用于鉴别斑块性质、预测预后，在临床中具有重要意义。