防旋型股骨近端髓内钉内固定术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折对关节功能、凝血功能及预后的影响

冯 骁，蒋 健，王 龙，王业华，陈向阳

股骨粗隆间骨折是老年人常见的下肢骨折类型，通常因机体功能退化、四肢协调、反应能力下降而跌倒等低能量损伤所致。据统计，股骨粗隆间骨折发生率约占所有骨折类型的3%～4%，约占老年髋部骨折的50%，女性发病率高于男性[1-3]。该病主要症状为粗隆间骨折后局部疼痛、肿胀明显、患者不能站立或行走，查体可见患肢明显短缩、内收屈曲、外旋畸形，髋部出现广泛肿胀、皮下淤斑等[4-5]。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但老龄患者长期卧床容易引起髋内翻、下肢深静脉血栓，血栓脱落致肺栓塞等多种全身并发症，病死率极高[6]。目前临床用于股骨粗隆间骨折的治疗方法主要为髓内钉系统、人工假体置换术等，其中以动力髋螺钉(DHS)内固定作为髓外固定技术的代表，但髓外固定术失败率较高。有研究表明，防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)和Gamma钉作为髓内钉系统的代表技术，其生物学优势明显，近年来应用广泛[7-8]。本研究探讨PFNA内固定术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折对关节功能、凝血功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年10月—2021年10月本院收治的老年不稳定性股骨粗隆间骨折101例。纳入标准：临床资料和影像学资料完整；年龄>55岁；所有患者经X线或CT检查确诊为股骨粗隆间骨折；符合“2011英国国家健康与临床优化研究所成人髋部骨折指南”[9]中股骨粗隆间骨折诊断标准；根据骨折线方向、是否移位及是否稳定，分为5种类型，即Evans分型，Ⅰ型：仅累及粗隆间，骨折线从外上到内下，无移位，为稳定性骨折；Ⅱ型：在Ⅰ型基础上，累及小粗隆，有移位，为稳定性骨折；Ⅲ型：小粗隆粉碎性骨折，有移位，为不稳定性骨折；Ⅳ型：累及大、小粗隆，且出现粉碎性骨折，有移位，为不稳定性骨折；Ⅴ型：骨折线逆粗隆间方向，从内上到外下，有移位，为不稳定性骨折。排除标准：有严重造血系统疾病和传染病者；合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症者；合并恶性肿瘤和全身感染者；存在认知功能障碍和精神障碍者。根据手术方案分为观察组59例和对照组42例。观察组男25例，女34例；年龄56～80(66.13±6.47)岁；Evans分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型18例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。对照组男18例，女24例；年龄55～78(65.48±6.35)岁；Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型13例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。2组性别、年龄、Evans分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者预防性使用抗菌药物，行患肢B超检查，并确定无下肢静脉血栓，如合并内科疾病，需待病情稳定后再行手术治疗，完善术前心、脑、肺等检查，麻醉师进行术前风险评估，术前常规备皮、备血。对照组行DHS内固定术，具体操作：采用全身麻醉，呈仰卧位，在牵引床下牵引、复位骨折端，C型臂机X线透视骨折复位满意后，常规消毒铺巾，沿大腿行7 cm左右切口，粗隆顶点向下，分离皮肤及阔筋膜，骨折断端完全暴露，粉碎性骨折经手动、撬、牵引复位后，应暂时用克氏针固定；进针点在大粗隆下2 cm角规方向，导针与定位导针一起放置于外侧皮层中点处，C型臂机监测复位针、导针所处位置，股骨头中心(外侧)，股骨头颈部中下部1/3(正位)，将克氏针加压螺钉插入导针的近端进行固定。如果位置理想，根据导针调整钻孔攻丝，拧入粗粒螺钉。透视下确保钉头位于股骨头皮质下方约1 cm处，DHS内固定板朝向钉尾放置，用皮螺钉将钢板固定在股骨干上，取出导针，拧入尾帽，加压骨折端，反复冲洗切口，放置引流管，逐层缝合，术毕。观察组行PFNA内固定术，具体操作：手术准备操作同对照组，应在大转子顶部中心作1个6 cm纵向切口，切割皮肤、筋膜和手臂肌肉，钝性分离臀中肌止点部分，充分暴露大转子尖端，以大粗隆中心为进针点，于内侧开路，导针放置于内，应用C型臂机X线透视保证位置无误，沿近端导针相应延展髓体，插入PFNA主钉，完成后，于近侧安装瞄准镜，且放置软组织保护器和导针套。在距离大转子切口2 cm处分开皮肤和阔筋膜，拿出保护器，在瞄准镜引导下拧入螺纹导针，且于关节面以下5 mm处置透视导针。扩张股外侧皮质后，应用螺旋刀片打入标记深度，将螺钉远端放置，锁定1枚锁钉，刀片锁定后取下瞄准镜透视锁定位，旋入尾盖内固定，透过C型臂机查看骨折复位及内固定情况，冲洗切口，放置引流管，仔细缝合，术毕。

1.3观察指标

1.3.1围术期情况：手术切口、手术时长、失血量、术后引流量、骨折愈合时间及下床活动时间。

1.3.2髋关节功能：由2名经验丰富的外科医师在术后4个月采用Harris评分评价髋关节功能[10]，其中≥90分为优秀，80～89分为良好，70～79分为一般，<70分为差，总分越高髋关节功能越好。

1.3.3临床疗效：依据Harris评分方法进行疗效评估，总分100分。优秀：Harris评分≥90分，且临床症状完全消失；良好：Harris评分80～89分，临床症状基本消失；一般：Harris评分70～79分，临床症状稍微出现好转；差：Harris评分<70分，临床症状未出现好转。总有效率=(优秀+良好+一般)/总例数×100%[10]。

1.3.4凝血功能指标：分别于术前、术后3 d取2组空腹肘静脉血5 ml，进行离心处理(转速为3000 r/min，离心10 min)，获得上层血清，置于-20 ℃冰箱内冷冻待测。采用全自动生化分析仪(购自基蛋生物科技股份有限公司)对血小板计数(PLT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)水平进行检测。

1.3.5术后并发症：观察2组术后并发症发生情况，包括切口感染、静脉血栓、螺钉松动等。

2 结果

2.1围术期情况 观察组手术切口、手术时间、骨折愈合时间、下床活动时间短于对照组，失血量、术后引流量少于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2Harris评分 术后4个月，2组Harris评分均高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折手术前后Harris评分比较分)

2.3临床疗效 观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4凝血功能指标 术后3 d，2组PLT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，观察组TT、APTT、PT长于对照组，FIB、DD水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5并发症 2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折围术期情况比较

表3 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折临床疗效比较[例(%)]

表4 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折手术前后凝血功能指标比较

表5 2组老年不稳定性股骨粗隆间骨折术后并发症发生情况[例(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种骨筋膜室压力增高引起的进行性病变，主要由间接暴力导致，现公认骨质疏松是该病的高危因素，疼痛、肿胀、皮下淤血淤斑、活动受限、患肢外旋及短缩畸形等功能障碍为其主要临床表现，当患者临床症状加重时，应及时切开筋膜进行减压处理[11-12]。

粗隆间容易发生骨囊性病变(如骨囊肿)，而股骨粗隆间也是骨质疏松的好发部位，骨质疏松严重的患者跌倒时更容易发生股骨粗隆间骨折[13]。保守治疗主要适用于一般情况差，无法耐受手术及麻醉带来生理干扰的少数患者，对能耐受手术治疗且具有多种并发症的患者，应首选外科手术以降低死亡风险，减少并发症发生[14]。DHS是专门为股骨粗隆间骨折设计的髓外固定器，由于DHS有静力性和动力性加压作用，而且具有张力带作用，因而固定效果理想[15]。DHS主要优点包括：①螺钉在股骨头内能固定牢固(骨质疏松的情况下亦可)；②阻止钉端穿透股骨头或髋臼，避免直接传递到骨头的负重力造成压迫；③动力滑动装置让骨折复位和镶嵌紧密维持更久，降低不愈合概率；④具有加压和滑动双重功能，有动、静态加压[16]。然而DHS抗旋能力差，固定时需于粗隆下开槽，易损伤骨骼、骨膜，对软组织造成剥离，不利于血液供应[17]。有学者认为，头颈部骨质因固定螺钉较粗导致骨缺损较大，不利于头颈部血液循环，易导致骨折，故不能多次开槽，以免头颈钉固定不起作用，造成内固定失败[18]。而PFNA作为Gamma钉的改良技术，对于不稳定性股骨粗隆间骨折是一种比较理想的内置物，可固定股骨头和股骨颈，且骨折端旋转、骨塌陷等并发症少，特别适用于不稳定性骨折和骨质疏松症患者；其设计更符合解剖学和生物力学，但该方法仍存在一定程度的并发症，如股骨头穿出，因而无法替代其他内固定物[19-20]。

本研究结果显示，观察组手术切口、手术时间、骨折愈合时间、下床活动时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组；此外，在术后3 d发现，观察组TT、APTT、PT长于对照组，FIB、DD水平低于对照组。提示PFNA内固定术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折能有效缩小手术切口，减轻创伤程度，减少出血量，加快骨折愈合进程，使下床活动时间缩短，提高其术后生活质量，进而改善预后。推测其原因是通过很好的激活凝血系统和纤溶系统，进而改善术后血液黏稠度，减少术后出血，并起到抗静脉血栓作用。本研究发现，2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义；术后4个月，观察组Harris评分和总有效率高于对照组；2组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义。提示PFNA内固定术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折能有效改善髋关节功能，提高临床治疗效果，不增加术后并发症发生风险，安全性尚可。

综上所述，PFNA内固定术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折具有较好的临床效果，可明显改善患者髋关节功能，调节机体凝血功能，改善预后。