老年患者髋关节置换术后谵妄风险预测模型构建及验证

许小红，许 琦，徐宝兰，李会勤，汪红林

(合肥市第二人民医院 1.手术室；2.骨科，安徽 合肥 230011)

髋关节置换(hip replacement,HR)术作为临床上治疗髋关节疾病的有效方法，可重建髋关节功能，提升患者生活质量[1]。术后谵妄可导致患者术后认知障碍形成，延长住院时间，甚至增加患者死亡风险[2]。相关研究[3]指出，老年髋骨置换术患者术后谵妄的发生率为4%～53%。既往研究多在于直接分析影响患者术后谵妄的相关因素，但并未对多个影响因素进行整合以帮助临床医师更加方便、精准地评估术后谵妄发生概率。列线图实现回归结果可视化、图形化，直观整合危险因素用于疾病诊断或者预后的预测，近年来在医学领域已被广泛应用[4]。本研究探讨老年患者HR术后谵妄影响因素，并据此拟合构建列线图模型，以期指导临床防控。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过医院伦理委员会审批后，回顾性分析2019年6月～2021年6月合肥市第二人民医院收治的156例行HR老年患者的临床资料。纳入标准：①首次行HR；②年龄≥60岁；③保留有完备的临床资料；④受试者或家属知情同意。排除标准：①既往精神病史、认知功能障碍或术前存在谵妄；②伴心肝肾等重要脏器功能障碍；③伴全身感染性或自身免疫性疾病。

1.2 谵妄判定方法及分组 麻醉苏醒期至术后1周，参照相关诊断标准[5]：①患者存在精神状态迅速改变或波动的情况；②有注意力障碍的表现；③出现无序思维的现象；④患者出现意识水平降低。若同时存在①、②，另存在③或④，可判断为谵妄。根据谵妄发生情况将其分为发生组(35例)和未发生组(121例)。

1.3 资料收集 收集与整理患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、脑血管疾病、疾病类型、术前白蛋白、血红蛋白(HGB)、手术类型、手术时长、美国麻醉师协会评分(ASA)、麻醉方式、术中低血压、术中失血量、复苏时间、术后疼痛评分、术后低氧血症、术后4 h C反应蛋白(CRP)水平等临床资料。

2 结果

2.1 发生组、未发生组患者一般资料对比 发生组合并糖尿病、合并脑血管疾病、术前白蛋白<35 g/L、全麻方式、术中低血压、复苏时间≥1 h、术后疼痛评分≥4分、术后低氧血症占比及年龄、手术时长、术中失血量和术后4 h CRP均高于未发生组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 老年HR术后发生谵妄影响因素的多因素Logistic回归分析 根据表1结果中P<0.10的因素记作自变量，将术后谵妄发生情况记作因变量，进行多因素Logistic回归分析(向前法)。结果显示高龄、手术时间长、全麻、复苏时间≥1 h、术后疼痛评分≥4分、术后低氧血症和术后4 h CRP高水平均是老年HR术后发生谵妄的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年HR术患者术后谵妄影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 预测老年HR术后发生谵妄的列线图的建立及验证 基于多因素分析结果，建立预测老年HR术后发生谵妄的列线图模型，各项危险因素不同取值得分对应的发生概率见图1；以列线图模型得到的不同老年HR术后发生谵妄的风险作为检验变量，将术后谵妄实际发生情况记作状态变量，绘制列线图模型预测老年HR术后发生谵妄的ROC曲线，显示曲线下面积(AUC)为0.820(95%CI:0.758～0.872)，灵敏度、特异度分别为83.51%、78.26%，Youden指数为0.618(Z=9.339，P<0.001)，见图2；绘制该模型的校准曲线，实施Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，结果显示该模型预测老年HR术后谵妄风险具有良好准确度(χ2=8.760，P=0.363)，见图3。

图1 老年HR术后谵妄的列线图风险模型

图2 列线图模型的ROC曲线

图3 列线图模型预测术后谵妄的校准曲线

3 讨论

髋部骨折、股骨头坏死等髋部疾病是老年人群常见病，目前临床上对其常采用HR治疗，但因老年患者常伴随高血压、冠心病等合并症，同时自身对手术以及麻醉药物的耐受性变弱，术后易并发谵妄[6]。谵妄可导致患者死亡风险增加，且持续越久，患者死亡风险越高。因此，积极探索术后发生谵妄的影响因素并指导采取针对性的治疗措施很有必要。

本研究中，Logistic回归分析显示高龄、手术时间长、全麻、复苏时间≥1 h、术后疼痛评分≥4分、术后低氧血症和术后4 h CRP高水平均为老年HR患者术后发生谵妄的危险因素。可能是随着年龄的逐渐增加，人体各系统及生理功能均逐渐减退，机体对麻醉、手术耐受性减弱，导致其术后谵妄发生概率增加[7]。手术耗时越长，则患者术中越易发生低血压、低氧血症等不良状况，引发脑组织缺血缺氧性损伤，导致患者术后谵妄的概率升高[8]。全麻的麻醉药物使用量相较于椎管内麻醉增多，可对中枢神经系统神经递质的释放造成一定影响，且全麻诱导期间患者易出现低血压，造成脑组织缺氧、缺血，从而影响脑功能，增加术后谵妄的发生[9]；复苏时间越长，表明患者对麻醉药物的代谢相对较差，易造成脑细胞功能损害，引发谵妄[10]；术后疼痛越强烈，患者紧张、焦虑等情绪反应越剧烈，直接影响患者睡眠质量，引起睡眠功能紊乱，可引发谵妄[11]；术后低氧血症可加剧脑部组织应激，使得血氧饱和度减小，导致脑细胞缺氧、水肿，从而诱发谵妄；有研究报道，术后CRP水平在50 mg/L及以上的患者，其谵妄发生率升高35%，而当CRP水平在100 mg/L及以上时，谵妄发生率可显著增加，高达90%[12]。CRP水平明显上升可导致患者血脑屏障被破坏，由此进入脑内而对神经细胞产生炎性刺激，最终引发神经毒性而导致谵妄发生。

列线图作为一种统计模型，能将多因素分析结果量化、图形化以及可视化，从而对某种不良事件或结局的发生风险进行个体化评估，有助于医护人员直观评估各项因素对疾病的影响权重[13]。本研究根据多因素分析结果建立的术后谵妄风险列线图模型，对预测老年HR术后谵妄风险具有良好准确度，ROC曲线评估中AUC为0.820，灵敏度、特异度分别为83.51%、78.26%，提示本研究构建的风险模型具有良好的预测效能。

综上所述，高龄、手术时间长、全麻、复苏时间≥1 h、术后疼痛评分≥4分、术后低氧血症和术后4 h CRP高水平均是老年HR术后发生谵妄的危险因素，且据此构建的预测老年HR术后发生谵妄风险的列线图模型可用于指导临床防控。