双子宫不孕患者的IVF/ICSI-ET临床结局分析

汤文娟，栾红兵，郑圣霞，刘 程，王昊昱，胡美红

(中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院 生殖中心，安徽 合肥 230001)

先天性子宫畸形是指在妊娠6～20周胚胎发生期间，由双侧苗勒氏导管延伸、融合和吸收障碍导致的子宫解剖异常，其中双子宫是由双侧苗勒氏导管完全不融合导致。美国生殖医学会将双子宫畸形定义为子宫和子宫颈完全重复的生殖道异常[1]。既往研究认为双子宫与早产、臀位分娩、胎儿宫内发育迟缓等产科不良结局有关[2-4]，但目前国内外关于双子宫患者辅助生育结局的报道不多。本研究探讨双子宫不孕患者辅助生殖的胚胎学和临床妊娠结局与子宫正常不孕患者之间的差异，为今后双子宫经辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)治疗提供一定的临床经验。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月～2020年4月中国科学技术大学附属第一医院生殖中心行第一周期体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植(invitrofertilization/intracytoplasmatic injection of sperm and embryo transfer，IVF/ICSI)长方案或拮抗剂方案治疗的双子宫不孕患者22例，同时期匹配年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、不孕类型及不孕因素后随机挑选66例正常子宫患者作为对照组，双子宫的诊断通过磁共振成像或者宫腔镜联合腹腔镜。排除标准包括年龄>40岁、促卵泡激素(FSH)水平>15 IU/L、黏膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫肌瘤(瘤体直径>3 cm)、子宫肌腺症、染色体异常、Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病、血脂代谢异常、高血压病。收集资料包括患者年龄、不孕年限、双侧卵巢窦卵泡(AFC)数目、宫体体积、促排天数、促性腺激素(Gn)用量、获卵数、受精数、优质胚胎数、临床妊娠率、流产率等临床资料。

1.2 方法 纳入者采用长方案或者拮抗剂方案行控制性卵巢刺激，行阴道超声监测卵泡大小、数量和子宫内膜厚度。当至少2个卵泡直径达到18 mm或3个卵泡直径达到17 mm时，予注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)4 000～10 000 IU，36 h后行阴道超声引导下穿刺取卵术。取卵后第3或5天移植1～2枚胚胎。冻融胚胎移植采用人工周期方案，于月经周期第11天监测内膜厚度和激素水平，当内膜厚度≥8 mm且雌激素≥200 pg/mL时，予黄体支持以转换内膜，内膜转换后第3或5天行冷冻胚胎复苏移植。移植后的第12～14天检测血清HCG，确定生化妊娠，15 d后行阴道超声见宫内和(或)宫外孕囊定义为临床妊娠。研究组患者13例有经阴道彩色多普勒超声原始记录(其中6例获得活产，4例获得流产，3例未获妊娠)，对照组35例有经阴道彩色多普勒超声原始记录。宫体体积按长椭球体体积计算：宫体体积(cm3)=0.523 6×长径×左右径×前后径，研究组取妊娠侧宫体大小，未获妊娠者取两宫体数值大小平均值[5]。

2 结果

2.1 患者基本情况比较 研究组宫体左右径、宫体体积计算值均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他详见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 超促排卵情况及实验室指标比较 两组患者的HCG日生殖激素水平、促排天数、Gn用量差异均无统计学意义(P>0.05)，且两组的获卵数、受精数、优质胚胎数等差异也均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者超促排卵及实验室指标比较

2.3 移植结局比较 研究组和对照组的胚胎种植率、临床妊娠率、多胎妊娠率、早产率、剖宫产率、新生儿出生体质量相比差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，研究组流产率偏高，而抱婴率及累计活产率/周期偏低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者胚胎移植情况及妊娠结局比较

3 讨论

大多数患有双子宫畸形的女性无临床症状，但是当双子宫畸形伴有阴道隔膜时，患者的临床表现可能为梗阻、痛经、性交困难或不孕症[6]；约23.0%的双子宫畸形患者患有肾脏异常[7]。既往研究结果表明双子宫畸形患者的卵巢发育通常不受影响，在本研究中两组的超促排卵情况和胚胎培养结果差异无统计学意义，与既往研究结果一致[8]。

双子宫被认为是单一子宫的完全复制，因此妊娠结局可能是相似的。Heinonen对49例双子宫妇女进行了长达9年的随访发现：87%患者可以自然妊娠，36名计划怀孕的女性中有34人(94%)至少妊娠1次，在71次妊娠中21%流产，2%宫外孕，胎儿存活率75%，早产率24%。Heinonen的研究认为双子宫妇女生育力没有明显受损，妊娠预后良好[7]。马水清等[9]研究显示，56名双子宫妇女中38名有生育需求，不孕或有不孕史妇女有6人，双子宫组获得42例次妊娠，30例次足月生产。

有研究认为子宫畸形对女性维持妊娠有负面影响，尤其纵膈子宫和双角子宫可能导致流产率升高，而双子宫和单角子宫似乎对流产率影响不大[2]。Cai等[10]研究显示，双子宫组单胎和双胎妊娠的流产率(21.5%、22.3%)均高于对照组(18.5%、14.8%)，但差异不显著。一篇meta分析论文的统计结果显示双子宫患病率占先天性子宫畸形的5%～7%，在未经选择的人群中患病率占0.3%，在不孕或有流产史的妇女中患病率没有增加，分别为0.3%和0.6%，在有流产史的不孕妇女中患病率有所增加，约为2.1%[11]，据此推测不孕人群中双子宫患者的流产率可能有所增加。冯彦琴等[8]的研究显示，双角+双子宫组流产率(43.75%)显著高于对照组(14.05%)；另一篇在国内发表的梁爽的研究结果显示，亚组分析后双子宫组的流产率(60%)显著高于对照组(15.1%)[12]。本研究中结论与此符合，我们的资料中研究组患者流产率显著升高(45.00%vs.8.16%)(P<0.05)。双子宫不孕患者ART助孕后流产率增高可能与妊娠后宫腔压力不均匀、宫腔容积小血供受到限制导致孕囊生长受限及未妊娠宫腔内膜发生蜕膜化变性出血引起子宫不协调收缩等有关。在本研究中，根据超声资料，研究组较对照组宫体体积偏小主要体现在左右径偏小，推测双子宫患者宫体左右径线值较长径、前后径更为重要。但是由于样本数目较少，且部分患者无原始超声资料，可能对最终统计结果的可靠性有所影响。

一篇涉及16万多名妇女的综合分析显示，双子宫患者妊娠和分娩期间发生早产、臀位分娩、胎儿宫内发育迟缓、小于2 500 g低出生体重儿和围产期死亡的风险有所增加[2]。Hua等[13]研究显示双子宫妇女早产发生率在子宫畸形中比例最高(达56%)。在我们的数据中研究组产妇早产1例，为36+周剖宫产一男婴3.2 kg，研究组所有新生儿出生体质量均>2 500 g。本研究中早产发生率低且无其他严重围产期并发症可能是因为样本量相对较小，同时IVF患者孕期都相对注重安全监护。

双子宫不是剖宫产指征，然而双子宫患者其宫腔形态、大小及轴向异常均可影响胎儿活动，胎儿不易转向头位，导致中、晚孕期胎位异常的可能性增加，从而导致剖宫产率增加[14]。本研究中双子宫分娩患者剖宫产率高达81.82%，与既往研究相符合[15]。多胎妊娠为IVF-ET中常见的并发症，而对于畸形子宫患者来说，多胎妊娠所承受的风险比正常子宫妇女的风险更大，所以在胚胎移植时理论上应尽量选择单胚胎移植，降低多胎妊娠的可能。本研究中研究组每周期移植胚胎数低于对照组(1.60vs.1.77)，若双子宫患者单侧宫腔多胎妊娠，建议行减胎术，研究组仅1例患者获得双胎妊娠，为左右宫腔各移植一枚胚胎后获双胎妊娠，每个宫腔一个妊娠囊，最终37周获双胎活产。

综上所述，双子宫畸形不影响超促排卵治疗的卵巢反应和胚胎学结果，双子宫较正常子宫宫体偏小主要体现在左右径偏小，行IVF/ICSI治疗的双子宫患者其种植率和临床妊娠率与正常子宫患者没有明显差别，但双子宫畸形可能增加IVF/ICSI助孕的流产率，降低累计活产率，选择性单胚胎移植和良好的孕期监护有助于双子宫不孕患者获得满意的妊娠结局。虽然本研究根据基本情况尽可能匹配合适的对照组，但是样本数目少，回顾性研究性质均影响本研究的可靠性，因此亟需一项精心设计、包含更多随访数据的前瞻性随机对照研究用于评估双子宫患者的IVF/ICSI助孕结局。