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膈肌增厚分数对机械通气患者脱机结局的预测价值

2023-01-13潘友俊吴克盛解艳丽陈尚华

皖南医学院学报 2022年6期
关键词:脱机样本量通气

潘友俊,吴克盛,解艳丽,钱 言,江 波,陈尚华

(华东师范大学附属芜湖医院 芜湖市第二人民医院 重症医学科,安徽 芜湖 241000)

ICU获得性肌无力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是ICU常见的并发症之一,全球每年约有超过100万名患者发生ICU-AW[1],除肢体肌无力外,多项研究表明膈肌无力广泛发生[2-8],其主要与机械通气有关,即呼吸机相关膈肌功能障碍(ventilator-induced diaphragm dysfunction,VIDD),后果是导致机械通气时间延长,住院花费及病死率增加[6,9-10]。膈肌功能评估方法包括最大吸气压、跨膈压、肺功能测试、影像学、超声等[2,11-12],相较于前几种评估方法,超声评估膈肌功能具有自主、方便、无创、可靠的优点,检测指标有膈肌移动度(diaphragm excursion,DE)、吸气/呼气末膈肌厚度(diaphragm thickness at the end of inspiratition/expiration,DTi/DTe)、膈肌增厚分数(diaphragm thickening fraction,DTF)等[2,12],本研究通过对右侧膈肌的上述指标进行评估,分析其对脱机的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2021年8月~2022年4月芜湖市第二人民医院收治的55例机械通气患者。依据脱机结局将患者分为脱机成功组和失败组。本研究已获得医院医学伦理委员会批准[(2021)医学伦理第(21)号],且均获得家属知情同意。纳入标准:年龄>18岁且行有创机械通气>48 h。排除标准:①既往神经肌肉功能障碍史;②严重营养不良、甲状腺功能减退及电解质紊乱(低磷、低镁和低钙血症等),长期大剂量使用糖皮质激素或肌松剂;③严重气胸、胸腔积液、连枷胸、腹腔高压综合征等;④膈肌麻痹或膈肌矛盾运动。

1.2 研究方法 选择压力支持模式行自主呼吸试验(spontaneous breathing test,SBT),SBT标准:①原发病已控制或缓解,意识清醒,自主咳痰能力可;②吸入氧浓度<50%,呼气末正压≤5 cm H2O,氧合指数>200 mmHg;③血流动力学稳定,体温<38.5℃,代谢状态稳定,血红蛋白>80~100 g/L。SBT开始后30 min内行超声检查,记录患者一般资料、临床特征、超声数据等指标。

1.2.1 超声检测方法[2]患者取仰卧位,分别将凸阵探头(2~5 MHz,M-Turbo系列便携式超声机,美国Sonite公司)和线阵探头(5~10 MHz)置于右侧锁骨中线与肋缘交界处、右侧腋中线7/8或8/9肋间,探头标志分别朝向外下方和患者头侧,2D模式下找到需要测量的膈肌,选择M模式,将采样线垂直于膈肌,测量DE、DTi、DTe值,每个患者测量3个位点,每个位点连续测量3个呼吸周期,取9组数据平均值,DTF=(DTi-DTe)/DTe×100%。

1.2.2 脱机成功/失败定义 脱机成功定义:SBT通过,且拔管后48 h内无重新插管/无创通气支持/气管切开等情况发生。否则判为脱机失败[13]。

2 结果

2.1 一般资料及临床特征 共55例患者纳入研究,其中5例被剔除(3例超声图像质量差,1例拔管后2 h死亡,1例拔管前家属放弃治疗自动出院),最终50例患者纳入统计分析。脱机成功组和失败组分别为35例和15例,失败组中3例SBT失败后重新接呼吸机辅助呼吸,10例拔管后序贯无创通气,2例再插管。脱机成功组患者年龄低于脱机失败组(P<0.01),其他一般资料和临床特征指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 超声检测 脱机成功组患者DE、DTi、DTF均高于脱机失败组(P<0.05),而两组患者DTe差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 脱机影响因素及预测 根据P<0.10标准,超声检测DE、DTi、DTe、DTF 4个指标均进入多因素回归模型(向前法)。结果显示,DTF增高(OR=0.879)为脱机成功的保护因素(P<0.01);矫正年龄因素,多因素回归模型仍显示,DTF增高(OR=0.875)为脱机成功的保护因素(P<0.01)(见表3)。超声检测DTF指标预测脱机结局的ROC曲线结果显示,其截点值为23.5%,AUC及95%CI为0.825(0.706~0.943)(P<0.001);灵敏度和特异度分别为77.1%和73.3%,见图1。

表2 脱机成功组与失败组临床特征和超声检测指标比较

表3 脱机结局多因素Logistic回归分析

图1 超声检测DTF指标预测脱机结局的ROC曲线

3 讨论

相关研究显示,约25%的患者存在脱机困难[14]。除VIDD外,脱机困难尚与气道阻力增加、呼吸驱动力减低、心功能不全、精神因素、内分泌紊乱、营养不良、贫血等多种因素相关[13]。

本研究显示,脱机失败组患者年龄高于脱机成功组(P<0.05),随着年龄增长,心肺功能均出现减退,进而脱机成功率降低。相较于其他方法,床旁超声在膈肌检测中具有独特优势。因左侧脾窗大小限制和胃的干扰,临床上常选择右侧肝窗来评估膈肌功能[15]。有报道DE预测脱机的截断值为0.95~1.0cm[8,16-18],Spadaro认为,最佳DE值为1.4 cm[19],然而Vivier对191名机械通气患者进行超过20个月的研究结果提示脱机成功组和失败组的DE值未见明显差异[(14±7)mmvs.(11±8)mm,P=0.13][20],其指出既往大量研究得出DE<10 mm作为诊断膈肌功能障碍的标准存在缺陷和不足,包括单中心小样本量研究、评估程序不规范、评估时机不合适、SBT定义不一致等。本研究显示两组DE值[1.81(1.56,1.99)vs.1.56(1.16,1.86)]均远高于既往研究结果,且对脱机结局具有影响(P<0.05)。

DTF是根据DTi和DTe计算得出的值,研究认为DTF在20%~34%可较好预测顺利脱机[8,18,21-22],本研究显示最佳DTF值为23.5%,符合上述范围。多因素分析显示,DTF是影响脱机结局的最相关独立预测因素,证实了在影响脱机结局的多个因素中,膈肌功能最为重要,相较于单独比较DTi或DTe,DTF更有意义。

本研究局限性为样本量偏少。除DE、DTi、DTF等脱机结局影响因素外,APACHEⅡ评分亦是不可忽视的一个重要因素,本研究显示两组间APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05),可能因样本量偏少未能反应实际情况。因此未来的研究需扩大样本量,得出更为可信的结论。

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