胆汁经口回输在恶性梗阻性黄疸患者围手术期的应用

李贺，林志涛，成龙，黄子健，毛宁，孙备，王刚

（哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001，1.中心手术室，2.胰胆外科）

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是指由各种原发或继发性恶性肿瘤引起的胆道阻塞，以致胆汁淤积于肝内、胆红素大量入血而引发黄疸表现的一类疾病。其中，低位MOJ的常见病因主要包括胰头癌、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌及壶腹周围癌等[1]；依据术前血胆红素水平，171～342 μmol/L为中度MOJ，高于342 μmol/L则为重度MOJ[2]。

目前，梗阻性黄疸患者术前减黄可采取多种方式进行，但经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainag，PTCD）以其微创、快速、有效而安全等优势，在临床上得到广泛应用。然而，外引流引出的胆汁通常未得到规范、全面、有效的利用，致使患者围手术期间内环境紊乱、营养状态差，脏器功能恢复缓慢，最终影响患者术后的近期疗效。本研究旨在探讨PTCD减黄后，胆汁经口回输在中、重度低位MOJ患者围手术期中的临床应用效果，为改善患者的整体预后提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2021年12月于哈尔滨医科大学附属第一医院普外科行开腹胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）治疗的中、重度低位MOJ患者的临床资料。

纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）入院时血总胆红素＞171 μmol/L，且术前影像学检查提示低位胆道梗阻；（3）术后病理确诊为恶性肿瘤；（4）无明显心、脑、肺功能障碍。

排除标准：（1）临床资料不全或诊断不明确；（2）术前已行放、化疗等抗肿瘤治疗者或已于外院行术前减黄治疗；（3）PD术后发生胆漏；（4）合并有较为严重的心、脑、肺功能不全及糖尿病等其他代谢性疾病。

最终纳入224 例病例，根据患者围手术期间是否行术前PTCD减黄和胆汁回输，分为PTCD+胆汁回输组、PTCD组及直接手术组。三组患者在性别、年龄、ASA分级、术中吻合方式及术后病理诊断等方面均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。本研究已通过我院伦理委员会批准（哈医一科研/文章伦审研202287）。

表1 三组患者一般情况对比

1.2 治疗方法

1.2.1 三组围手术期检查及治疗。三组患者入院后均行常规术前检查，包括血常规、生化系列、肿瘤标记物、术前四项、心电图、X线胸片、全腹部CT及磁共振胰胆管造影等。术前均给予保肝及营养支持等常规治疗。术后均利用空肠营养管行肠内营养支持治疗。定期采血复查血常规、生化系列、引流液淀粉酶及腹盆腔CT等，并常规切口换药。若有腹腔积液或包裹性积液，于超声引导下行腹腔穿刺引流。若出现相关并发症，则及时对症处理。

1.2.2 PTCD组和PTCD+胆汁回输组减黄治疗及护理。两组PD术前均行减黄治疗。患者仰卧位，选取右腋中线的第7至9肋间隙为目标穿刺点。在常规消毒、铺巾及局部麻醉后，依据术前影像学检查，在DSA引导及X线透视下，将穿刺针尖朝向约第11胸椎水平的方向缓慢进针，在离椎体右缘大约2～3 cm处停止，确定穿刺入肝内胆管后，在X线透视下造影，利用导丝将穿刺针换为套管针，再用交换导丝导入猪尾型引流导管，将其置入肝总管或左右肝管内。再次通过X线透视造影，如果引流管位置合适且无造影剂外溢，拉紧丝线缝合固定体内引流管，并于患者皮肤合适位置缝合固定体外外引流导管，以无菌敷料包扎，通过引流袋行胆汁外引流。

患者返回病房后，需平卧位休息，给予24 h血压、脉搏、血氧监测及吸氧治疗，避免剧烈活动。同时，行止疼、止血及营养支持等治疗。嘱患者及家属观察胆汁引流量及颜色；同时，注意避免引流管脱出并保持通畅。若引流出的胆汁性状浑浊，则用生理盐水每日冲洗引流管1～2 次；待胆汁变清亮后，可隔日冲洗一次。最后，注意穿刺部位皮肤的定期消毒和敷料更换。

1.2.3 PTCD+胆汁回输组护理。术前行胆汁经口回输治疗：准备3 个无菌容器，于PTCD术后第2 天开始收集胆汁，严格遵循无菌操作原则。将引流袋里的胆汁倒入无菌容器中，每隔4～6 h收集一次。将收集到的胆汁，用双层无菌纱布过滤2次后倒入第二个无菌容器中；再加热煮沸；再过滤至第三个无菌容器中密封保存，同时消毒瓶口。于三餐后半小时口服，口服后清洁口腔。口服的量根据患者个体自身具体情况而定，可适当调味。同时注意记录患者每日胆汁的引流量，胆汁回输至PD术前1天。胆汁回输期间，严格指导并仔细护理患者，妥善预防及处理相关回输并发症。

1.2.4 三组PD手术方法。患者取平卧位，全身麻醉满意后，于上腹部正中切口逐层入腹。分离+腹腔内的粘连，显露恶性肿瘤区域，顺肿瘤周边完整游离出肿瘤与周边组织的间隙。采用超声刀，完整切除肿瘤，同时行周边淋巴结的清扫。切除胆囊、远端胆管、远端胃，依次进行空肠胆管吻合、空肠胃吻合、空肠胰腺吻合。清理冲洗腹腔，妥善放置腹腔引流管，逐层关腹，手术完毕。

1.3 观察指标

（1）实验室检查：三组入院第1天、术前第1天、胰十二肠切除术后第5天及第10天空腹静脉血炎症指标C反应蛋白（CRP）、营养指标前白蛋白（PA），肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及总胆红素（TBIL）；（2）术后排气时间、中心静脉拔管时间以及术后住院时间、胃排空延迟及胰瘘等并发症发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料服从正态分布，采用（）表示，三组比较采使用单因素方差分析，两两比较采用t检验并使用bonferroni方法校正P值；若不服从正态分布，采用中位数[四分位间距]（M[QR]）表示，多组间的差异比较采用Kruskal-Willas秩和检验，两组间的差异比较采用Wilcoxon秩和检验并使用bonferroni方法校正P值。计数资料采用[例（%）]表示，采用χ2检验进行组间比较，若不满足χ2检验条件则采用Fisher确切概率法。同一组内的多个时间点间比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组围手术期实验室指标比较

三组围手术期（入院第1 天、术前第1 天、术后第5天及术后第10天）的实验室检查指标，PTCD+胆汁回输组患者于胰十二指肠切除术术后第10天的C反应蛋白水平下降最快，PTCD组次之，直接手术组最慢（P＜0.05）；PTCD+胆汁回输组患者于术后第10天的前白蛋白水平升高了107.9%，明显大于PTCD组的73.4%和直接手术组的50.9%（P＜0.05）；其总胆红素水平于术后第10 天降低了82.9%，明显高于PTCD组的75.7%和直接手术组的60.9%（P＜0.05），且谷丙转氨酶及谷草转氨酶的下降幅度也均明显大于其他两组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者围手术期实验室检查指标比较

2.2 三组围手术期临床指标比较

PTCD+胆汁回输组患者的术后住院时间、排气时间及中心静脉拔管时间均显著短于PTCD组、直接手术组两组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者围手术期临床指标比较

2.3 三组围手术期术后并发症比较

PTCD+胆汁回输组PD术后胃排空延迟的发生率显著低于PTCD组、直接手术组两组（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者围手术期PD术后并发症比较[例（%）]

PTCD+胆汁回输组术后死亡2例，1例术后第10天发生胰瘘，导致腹腔感染，于二次术后第13天死亡；1例术后第5天发生胰瘘，导致脓毒血症，于ICU治疗7 d后，家属放弃治疗。PTCD组术后死亡3例，1例术后第20天发生腹腔感染，于ICU治疗13 d，最终死于脓毒血症及感染性休克；1例术后第6天发生腹腔出血，二次术后于ICU治疗10 d后，家属放弃治疗；1 例术后第7 天发生上消化道出血，入住ICU后第8天再次出血，抢救无效死亡。直接手术组术后死亡2例，1例术后11 d发生胰瘘导致腹腔感染、脓毒血症，于ICU治疗35 d后，家属放弃治疗；1例因术后第8天发生腹腔出血，二次手术后于ICU治疗15 d，家属自愿要求出院。

3 讨论

MOJ是由于各种原发或继发性恶性肿瘤压迫或侵犯胆管系统而引起的胆道梗阻，造成胆汁淤积、逆流入血而发生黄疸表现的一类疾病，可从多方面对患者机体造成严重的损害[1]。首先，恶性肿瘤如肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌、十二指肠癌及壶腹癌等，对患者的消耗可造成严重的恶病质体质，造成巨大打击。其次，患者全身病理生理学功能的改变引发以肝脏为核心的几乎全身所有重要器官的损伤。再者，患者的肠道缺乏大量胆汁的灌注，从而破坏了肠肝循环及胆汁酸-肠道菌群轴，导致肠道菌群失调，肠道致病菌的移位，发生内毒素血症等[3-5]。目前，PD是治疗低位MOJ的主要手段，因其手术切除范围大、用时久及术后并发症发生率高，患者术后恢复往往不甚理想[6]。此外，针对于行术前减黄的患者，流失的胆汁常会加剧、恶化本就缺乏胆汁灌注的肠道微生态环境，致使患者营养吸收功能不全，围手术期恢复缓慢。

胆汁作为人体主要消化液之一，包含胆汁酸、胆固醇、胆色素、卵磷脂及多种电解质等成分，参与机体营养物质的消化和吸收，在维持机体水电解质、肠道菌群平衡及保护肠黏膜屏障的完整性等多种生理活动中发挥了重大作用[7]。潘岩[8]研究发现，对腹腔镜胆道术后患者行早期胆汁回输可改善患者胃肠道功能障碍，有效降低患者的术后腹胀发生率。宋研等[9]发现，胆汁回输可促进恢复老年梗阻性化脓性胆管炎患者在住院期间营养状况。还有研究表明，胆汁回输可减少重症急性胰腺炎患者的平均住院时间，加速其康复[10]。曹任胜等[11]认为，胆汁回输可纠正胆管损伤患者术后水电解质紊乱，减少离子紊乱等并发症的发生。此外，还有研究证实，胆汁回输可降低肝移植术后患者体内的内毒素水平，从而进一步地促进患者的术后康复[12]。

本研究中，PTCD+胆汁回输组患者于术后第10天与入院时的PA值相比升高了107.9%，恢复效果明显优于PTCD组的73.4%（P＜0.01）。此外，PTCD+胆汁回输组患者的血ALT、AST及TBIL水平于围手术期中的恢复效果显著优于PTCD组。其中，PTCD+胆汁回输组患者的TBIL值于术后第10 天降低了82.9%，明显高于PTCD组的75.7%（P＜0.05），说明胆汁回输可显著改善患者的营养状态，促进肝功能的恢复。而且，PTCD+胆汁回输组患者的术后住院时间、排气时间及中心静脉拔管时间均显著短于PTCD组、直接手术组两组（P＜0.05），其术后胃排空延迟的发生率也显著低于PTCD组和直接手术组（P＜0.05），说明胆汁回输可以减少患者的术后住院时间，刺激胃肠道蠕动，加快术后康复。

术前减黄引流出来的胆汁只有满足以下条件才可以回输[13]：（1）患者无发热症状；（2）胆汁的色泽正常，无血性物、絮状物、泥沙样结石及寄生虫等；（3）未见脓液。对于胆道感染严重的患者，应待感染控制、胆汁性状恢复正常后方可收集并回输。本研究中，胆汁的收集和处理过程都严格遵守无菌原则，且在收集之前都进行细菌检测，对于不符合回输条件的胆汁予以弃用。

在胆汁回输过程中，护理人员应密切观察患者病情变化，加强回输过程的护理，预防和及时处理回输相关并发症，经常与患者进行回输体验的沟通交流，了解其心理状态，并满足患者的合理需求，从而确保胆汁回输的治疗效果及安全。尤其在针对胆汁回输相关并发症的处理上，护理人员应该做到以下方面。首先，由于回输导管易发生反折、扭曲、脱落及堵塞等，从而影响回输效果，甚至引起胆道感染。因此，应妥善固定回输导管，并保持其通畅。回输前后应用30～50 mL生理盐水冲管，回输过程中每4 h冲管1 次，以防胆汁形成结晶堵塞导管[14]。若空肠营养管堵塞，可用匹配的导丝进行疏通。其次，胆汁回输过程中，患者可能会因胆汁清洁度不佳、回输速度过快、温度过低或耐受性差等原因发生恶心、呕吐、胃肠道不适或胆道感染等并发症，应根据具体情况和医师及家属及时沟通并采取对症治疗[15]。最后，应注意患者的心理辅导。由于胆汁颜色和味道的特异性及可能发生的不良反应，患者会产生畏惧和排斥心理。因此，医护人员应耐心为患者及其家属说明胆汁回输的意义，尤其是对经口服用胆汁者，应鼓励他们从少量开始尝试，分次完成。电话随访可加强患者对回输管路维护的能力[16]，因此要加强术后出院的随访工作。

综上，胆汁经口回输可以明确改善中、重度低位MOJ患者围手术期间的营养状态，促进肝功能恢复，刺激胃肠道蠕动，减少术后住院时间及中心静脉拔管时间，加速患者康复。胆汁回输期间精心细致的回输护理，可减少回输过程中的相关并发症。