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R4U平面区域划分LC与壶腹部技术LC临床疗效对比

2023-01-13胡秋石张磊赵沨王培斌

肝胆胰外科杂志 2022年12期
关键词:浆膜胆总管胆道

胡秋石,张磊,赵沨,王培斌

(安徽理工大学第一附属医院 普通外科,安徽 淮南 232000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已经成为当前治疗胆囊良性疾病的金标准,但是LC的并发症发生率始终高于开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)[1]。Strasberg等[2]在1995年首次提出了关键安全视野(critical view of safety,CVS)概念,以减少手术相关并发症。欧洲内镜外科医师协会(EAES)“腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防和治疗指南”、东京指南(2018)以及美国内镜外科医师协会(SAGES)“安全胆囊切除术社会实践指南”先后推荐CVS作为LC的标准流程[3-5]。尽管CVS的概念已被广泛接纳,但是在实现CVS过程中仍然存在损伤重要血管、胆管和脏器的风险[6-7]。目前LC的手术方式包括传统的壶腹部技术(infundibular technique,IT)、暴露浆膜下内层的解剖技术和Rouviere沟定位解剖技术等。IT技术根据胆囊壶腹部漏斗样膨大的形态识别胆囊管,急性水肿期胆囊炎可能无法有效识别漏斗样膨大的部 位[8]。暴露浆膜下内层的解剖技术2008年由日本学者Honda等[9]提出,此方法依赖于术者对解剖层次的精确把控。Rouviere沟定位解剖技术对Rouviere沟融合型不适用[10]。2021年Vishal等[11]提出R4U平面区域划分技术,通过固定的解剖学标志Rouviere沟(Rouviere’s sulcus,RS)、肝4b段(segment 4b,Sg4b)、脐裂隙(umbilical fissure,UF)连接出一条横贯术野的连线,称之为R4U线。经过此线的2个平面把术野划分为4 个区域,在安全区域内进行操作可以进一步提高手术的安全性,弥补上述解剖技术的部分不足,对CVS概念做出补充和延伸。本研究回顾性分析安徽理工大学第一附属医院实施LC的病例资料,探讨R4U平面区域划分技术LC与IT技术LC的治疗效果差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2021年12月安徽理工大学第一附属医院实施LC的196例患者作为研究对象,按照手术方式分成两组,R4U平面区域划分LC(R4U组)95例,壶腹部技术LC(IT组)101例。患者一般资料见表1,两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

病例纳入标准:(1)胆囊结石、胆囊息肉伴胆囊炎;(2)手术指征明确;(3)临床资料完整。排除标准:(1)萎缩性胆囊炎;(2)伴有胆总管结石、胆总管扩张和胆管炎;(3)胆道系统恶性肿瘤;(4)合并有严重脏器功能障碍。

1.2 手术方法

所有操作均由副主任医师及以上的外科医师完成。

1.2.1 R4U平面区域划分技术LC。将胆囊壶腹部推向左上方,观察RS、Sg4b底部、UF连成的R4U线(见图1)。水平通过此线的R面将术野分成上下两块区域,垂直通过此线的A面将术野分成前后两块区域(见图2)。前上方区域包含胆囊三角的前半部分,其中包含胆囊管和胆囊动脉,是可以安全解剖的区域;后上方区域包含了胆囊三角的剩余部分,其中可能存在迷走胆管、右肝动脉或其分支,是相对安全的区域;前下方和后下方区域包含了肝十二指肠韧带、胆总管、肝总管、门静脉、肝动脉、十二指肠及其他结构,是高风险区域和危险区域[12](见图3)。在R面上方的安全区域“U”型切开胆囊三角浆膜直至两侧胆囊浆膜下1/3,持续向上方和腹侧牵引胆囊壶腹部,以确保在前上方的安全区域内解剖胆囊三角(见图4)。交替解剖前后胆囊三角显露壶腹部与胆囊管汇合处,充分显露胆囊壶腹部、胆囊管、胆囊动脉、胆总管和胆囊床下1/3,明确有且仅有两条管状结构汇入胆囊后,分别予以夹闭后切断(见图5)。继续切开两侧胆囊浆膜至胆囊底,将胆囊从胆囊床上剥离。

图1 R4U线(蓝色虚线)

图2 R4U平面

图3 R4U区域划分示意图[11]

图4 安全区域

图5 关键安全视野(CVS)

1.2.2 IT技术LC。显露胆囊三角,交替解剖前后胆囊三角显露胆囊管,沿胆囊管解剖至漏斗形膨大的胆囊壶腹,继续解剖剩余胆囊三角,发现胆囊动脉后,分别予以夹闭切断。切开两侧胆囊浆膜至胆囊底,将胆囊从胆囊床上剥离。

1.3 评估方法

比较两组术中出血量、手术时间、术后总胆红素(TBIL)、术后谷丙转氨酶(ALT)、术后平均住院时间(术后第1天至办理出院)、中转开腹率、重要器官(胆道或肠道)损伤率。

1.4 统计学分析

2 结果

R4U组和IT组在术中出血量、手术时间、术后胆红素和肝功能、术后住院时间方面的比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术中术后情况比较

R4U组和IT组在中转开腹率和胆道、肠道损伤率方面的比较,差异有统计学意义(P<0.05)。R4U组有1例中转开腹,因术中损伤胆囊动脉后支血管,腹腔镜下无法有效止血,中转开腹后缝扎血管断端。IT组有9例中转开腹,其中4例因胆囊三角形成纤维化瘢痕组织,解剖过程中损伤胆囊动脉,中转开腹止血;4例因周围肠管包裹胆囊,游离过程中损伤肠管,中转开腹修补;1例发生胆道损伤,中转开腹做胆道造影和T管引流。

R4U组没有病例发生胆道、肠道损伤。IT组发生胆道、肠道损伤共6例,其中胆道损伤2例,肠道损伤4例。2例胆道损伤中,1例因胆囊管低位汇合损伤胆总管,术后经ERCP放置胆道内支架引流,半年后造影证实胆道通畅,无明显狭窄、胆瘘,予以拔除;1例因胆囊管异位汇合于右肝管,术中胆道造影证实损伤左右肝管汇合部,术中留置T管,3个月后造影证实胆道通畅,无明显狭窄、胆瘘,予以拔除。4例肠道损伤中,横结肠损伤1例、胃损伤1例、小肠损伤2例,均为术中松解粘连时误伤,予以一期修补后放置引流,术后均未出现重大并发症。

本研究中所有患者均随访至2022 年2 月,无失访无死亡病例。随访期间患者无并发症发生,切口愈合良好,饮食恢复良好。患者自觉全身情况尚可。

3 讨论

本研究证实,IT技术和R4U平面区域划分技术均是有效的LC手术方法,且R4U组在中转开腹率和重要器官损伤率方面相比IT技术更具有优势。IT技术是最常见的胆囊三角区解剖方法,但是在急性胆囊炎时期胆囊区结构水肿明显,仅依据漏斗样膨大的视觉特征进行判断,通常难以有效识别,误伤胆道、血管等结构的风险较高[8]。Rouviere沟定位技术虽然为手术划出一条安全界线,但没有明确具体的安全范围,同时仅根据RS一个解剖学标志进行判断,对于RS沟融合型(约20%)和胆囊周围粘连严重无法显露RS的患者并不适用[13]。暴露浆膜下内层的解剖技术依靠组织学特征进行识别,强调对浆膜下外层(the outer layer of the SS,SS-outer)和浆膜下内层(the inner of the SS,SS-inner)两个解剖层次的精确把控,没有固定的解剖学标志指引定位[14]。

R4U平面区域划分技术根据RS、Sg4b、UF三个固定的解剖学标志联合定位,即便是RS融合型也可以根据UF和Sg4b底部的位置构建R4U线[12]。通过牵拉胆囊将不同解剖层面内的结构划分在4个区域,前上方安全区域内包括胆囊管和胆囊动脉,解剖相对安全;后上方相对安全区域包括迷走胆管、右肝动脉和胆囊床下1/3等结构,是构成CVS的必要部分,解剖存在一定风险,但无法回避;高风险区域、危险区域内包括十二指肠、胆总管和门静脉等重要结构,尽量避免对其进行解剖,但并非完全被禁止。对于急性胆囊炎等困难LC,R4U区域划分技术通过对手术空间进行分区,降低了对于视觉特征的依赖和解剖层次的要求,可以安全有效地实现CVS[15]。然而,所谓安全和危险区域只是一个相对的概念,在现实临床工作中仍然存在解剖变异、视觉欺骗、标志缺失等因素,无法确定安全解剖区域的情况,选择中转开腹、术中胆道造影或行胆囊大部分切除术(subtotal cholecystectomy,STC)是更为安全有效的手术方式[16]。

综上所述,R4U区域划分技术和IT技术均为LC的有效方法。R4U区域划分技术利用固定的解剖学标志,划定出一个相对安全的解剖区域,这种方法可以降低手术相关并发症,同时没有增加手术创伤、手术时间、术后住院时间和费用。IT技术这种方法在遇到变异的胆管、血管或者胆囊三角水肿、粘连严重的情况时,存在一定误伤的风险。但需要注意的是,无论哪一种技术均需秉持CVS理念安全有效地实施胆囊切除术,R4U区域划分技术是对CVS理念的补充和延伸,值得临床推广。

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