R4U平面区域划分LC与壶腹部技术LC临床疗效对比

胡秋石，张磊，赵沨，王培斌

（安徽理工大学第一附属医院 普通外科，安徽 淮南 232000）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已经成为当前治疗胆囊良性疾病的金标准，但是LC的并发症发生率始终高于开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）[1]。Strasberg等[2]在1995年首次提出了关键安全视野（critical view of safety，CVS）概念，以减少手术相关并发症。欧洲内镜外科医师协会（EAES）“腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防和治疗指南”、东京指南（2018）以及美国内镜外科医师协会（SAGES）“安全胆囊切除术社会实践指南”先后推荐CVS作为LC的标准流程[3-5]。尽管CVS的概念已被广泛接纳，但是在实现CVS过程中仍然存在损伤重要血管、胆管和脏器的风险[6-7]。目前LC的手术方式包括传统的壶腹部技术（infundibular technique，IT）、暴露浆膜下内层的解剖技术和Rouviere沟定位解剖技术等。IT技术根据胆囊壶腹部漏斗样膨大的形态识别胆囊管，急性水肿期胆囊炎可能无法有效识别漏斗样膨大的部 位[8]。暴露浆膜下内层的解剖技术2008年由日本学者Honda等[9]提出，此方法依赖于术者对解剖层次的精确把控。Rouviere沟定位解剖技术对Rouviere沟融合型不适用[10]。2021年Vishal等[11]提出R4U平面区域划分技术，通过固定的解剖学标志Rouviere沟（Rouviere’s sulcus，RS）、肝4b段（segment 4b，Sg4b）、脐裂隙（umbilical fissure，UF）连接出一条横贯术野的连线，称之为R4U线。经过此线的2个平面把术野划分为4 个区域，在安全区域内进行操作可以进一步提高手术的安全性，弥补上述解剖技术的部分不足，对CVS概念做出补充和延伸。本研究回顾性分析安徽理工大学第一附属医院实施LC的病例资料，探讨R4U平面区域划分技术LC与IT技术LC的治疗效果差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2021年12月安徽理工大学第一附属医院实施LC的196例患者作为研究对象，按照手术方式分成两组，R4U平面区域划分LC（R4U组）95例，壶腹部技术LC（IT组）101例。患者一般资料见表1，两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

病例纳入标准：（1）胆囊结石、胆囊息肉伴胆囊炎；（2）手术指征明确；（3）临床资料完整。排除标准：（1）萎缩性胆囊炎；（2）伴有胆总管结石、胆总管扩张和胆管炎；（3）胆道系统恶性肿瘤；（4）合并有严重脏器功能障碍。

1.2 手术方法

所有操作均由副主任医师及以上的外科医师完成。

1.2.1 R4U平面区域划分技术LC。将胆囊壶腹部推向左上方，观察RS、Sg4b底部、UF连成的R4U线（见图1）。水平通过此线的R面将术野分成上下两块区域，垂直通过此线的A面将术野分成前后两块区域（见图2）。前上方区域包含胆囊三角的前半部分，其中包含胆囊管和胆囊动脉，是可以安全解剖的区域；后上方区域包含了胆囊三角的剩余部分，其中可能存在迷走胆管、右肝动脉或其分支，是相对安全的区域；前下方和后下方区域包含了肝十二指肠韧带、胆总管、肝总管、门静脉、肝动脉、十二指肠及其他结构，是高风险区域和危险区域[12]（见图3）。在R面上方的安全区域“U”型切开胆囊三角浆膜直至两侧胆囊浆膜下1/3，持续向上方和腹侧牵引胆囊壶腹部，以确保在前上方的安全区域内解剖胆囊三角（见图4）。交替解剖前后胆囊三角显露壶腹部与胆囊管汇合处，充分显露胆囊壶腹部、胆囊管、胆囊动脉、胆总管和胆囊床下1/3，明确有且仅有两条管状结构汇入胆囊后，分别予以夹闭后切断（见图5）。继续切开两侧胆囊浆膜至胆囊底，将胆囊从胆囊床上剥离。

图1 R4U线（蓝色虚线）

图2 R4U平面

图3 R4U区域划分示意图[11]

图4 安全区域

图5 关键安全视野（CVS）

1.2.2 IT技术LC。显露胆囊三角，交替解剖前后胆囊三角显露胆囊管，沿胆囊管解剖至漏斗形膨大的胆囊壶腹，继续解剖剩余胆囊三角，发现胆囊动脉后，分别予以夹闭切断。切开两侧胆囊浆膜至胆囊底，将胆囊从胆囊床上剥离。

1.3 评估方法

比较两组术中出血量、手术时间、术后总胆红素（TBIL）、术后谷丙转氨酶（ALT）、术后平均住院时间（术后第1天至办理出院）、中转开腹率、重要器官（胆道或肠道）损伤率。

1.4 统计学分析

2 结果

R4U组和IT组在术中出血量、手术时间、术后胆红素和肝功能、术后住院时间方面的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中术后情况比较

R4U组和IT组在中转开腹率和胆道、肠道损伤率方面的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。R4U组有1例中转开腹，因术中损伤胆囊动脉后支血管，腹腔镜下无法有效止血，中转开腹后缝扎血管断端。IT组有9例中转开腹，其中4例因胆囊三角形成纤维化瘢痕组织，解剖过程中损伤胆囊动脉，中转开腹止血；4例因周围肠管包裹胆囊，游离过程中损伤肠管，中转开腹修补；1例发生胆道损伤，中转开腹做胆道造影和T管引流。

R4U组没有病例发生胆道、肠道损伤。IT组发生胆道、肠道损伤共6例，其中胆道损伤2例，肠道损伤4例。2例胆道损伤中，1例因胆囊管低位汇合损伤胆总管，术后经ERCP放置胆道内支架引流，半年后造影证实胆道通畅，无明显狭窄、胆瘘，予以拔除；1例因胆囊管异位汇合于右肝管，术中胆道造影证实损伤左右肝管汇合部，术中留置T管，3个月后造影证实胆道通畅，无明显狭窄、胆瘘，予以拔除。4例肠道损伤中，横结肠损伤1例、胃损伤1例、小肠损伤2例，均为术中松解粘连时误伤，予以一期修补后放置引流，术后均未出现重大并发症。

本研究中所有患者均随访至2022 年2 月，无失访无死亡病例。随访期间患者无并发症发生，切口愈合良好，饮食恢复良好。患者自觉全身情况尚可。

3 讨论

本研究证实，IT技术和R4U平面区域划分技术均是有效的LC手术方法，且R4U组在中转开腹率和重要器官损伤率方面相比IT技术更具有优势。IT技术是最常见的胆囊三角区解剖方法，但是在急性胆囊炎时期胆囊区结构水肿明显，仅依据漏斗样膨大的视觉特征进行判断，通常难以有效识别，误伤胆道、血管等结构的风险较高[8]。Rouviere沟定位技术虽然为手术划出一条安全界线，但没有明确具体的安全范围，同时仅根据RS一个解剖学标志进行判断，对于RS沟融合型（约20%）和胆囊周围粘连严重无法显露RS的患者并不适用[13]。暴露浆膜下内层的解剖技术依靠组织学特征进行识别，强调对浆膜下外层（the outer layer of the SS，SS-outer）和浆膜下内层（the inner of the SS，SS-inner）两个解剖层次的精确把控，没有固定的解剖学标志指引定位[14]。

R4U平面区域划分技术根据RS、Sg4b、UF三个固定的解剖学标志联合定位，即便是RS融合型也可以根据UF和Sg4b底部的位置构建R4U线[12]。通过牵拉胆囊将不同解剖层面内的结构划分在4个区域，前上方安全区域内包括胆囊管和胆囊动脉，解剖相对安全；后上方相对安全区域包括迷走胆管、右肝动脉和胆囊床下1/3等结构，是构成CVS的必要部分，解剖存在一定风险，但无法回避；高风险区域、危险区域内包括十二指肠、胆总管和门静脉等重要结构，尽量避免对其进行解剖，但并非完全被禁止。对于急性胆囊炎等困难LC，R4U区域划分技术通过对手术空间进行分区，降低了对于视觉特征的依赖和解剖层次的要求，可以安全有效地实现CVS[15]。然而，所谓安全和危险区域只是一个相对的概念，在现实临床工作中仍然存在解剖变异、视觉欺骗、标志缺失等因素，无法确定安全解剖区域的情况，选择中转开腹、术中胆道造影或行胆囊大部分切除术（subtotal cholecystectomy，STC）是更为安全有效的手术方式[16]。

综上所述，R4U区域划分技术和IT技术均为LC的有效方法。R4U区域划分技术利用固定的解剖学标志，划定出一个相对安全的解剖区域，这种方法可以降低手术相关并发症，同时没有增加手术创伤、手术时间、术后住院时间和费用。IT技术这种方法在遇到变异的胆管、血管或者胆囊三角水肿、粘连严重的情况时，存在一定误伤的风险。但需要注意的是，无论哪一种技术均需秉持CVS理念安全有效地实施胆囊切除术，R4U区域划分技术是对CVS理念的补充和延伸，值得临床推广。