腹腔镜肝尾状叶切除术五例临床体会

洪晟乾，严雨楼，祁付珍

（南京医科大学附属淮安第一医院 肝胆胰外科，江苏 淮安 223300）

腹腔镜肝切除术最初仅被用于治疗良性肿瘤[1]，随着微创外科飞速发展，如今腹腔镜下半肝切除、特殊肝段切除如尾状叶切除等术式已被广泛应用于治疗恶性肿瘤。肝尾状叶周围解剖结构复杂，极易出现大出血，曾被认为是手术“禁区”[2]。然而自2006年Dulucq等[3]完成第一例腹腔镜下肝尾状叶切除以来，随着新设备、新理念不断出现，国内外相关手术报道逐渐增多[4-6]，其安全性也进一步得到证实。近两年我中心逐步开展腹腔镜尾状叶切除术，取得良好的效果，并在术前评估、手术适应证及手术技巧方面有较深的体会，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2021 年1 月至2022 年3 月淮安市第一人民医院共实行了6例腹腔镜尾状叶切除术，其中1例因尾状叶肿瘤已破裂出血并侵犯了第一肝门而行姑息性切除，不纳入本次研究。纳入研究的5例患者中男3例，女2例，年龄17～78岁。3例为肝Spiegel叶恶性肿瘤；2 例为良性肿物，包括1 例局灶炎性增生，1 例肝血管瘤。患者临床资料详见表1。

表1 5例肝尾状叶肿物患者临床资料

1.2 治疗方法

5例患者肝功能均为Child-Pugh A级，术前均不常规行肠道准备，不放置胃管，禁食6 h，禁饮2 h。除常规检查外，行肝CT三维重建（图1），高度怀疑恶性肿瘤的患者术前静脉注射ICG用于术中荧光显像。

图1 尾状叶肿瘤CT三维成像

患者全身麻醉后取仰卧位，消毒铺巾，于肋缘下方纵行切开取1 cm切口，切开皮肤，建立气腹至15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入Trocar、腔镜，分别于左腋前下肋下2.0 cm，左腋中线平脐切开 0.5 cm、1.0 cm，右腋前上右肋下2.0 cm、右锁骨中线平脐切开0.5 cm和1.2 cm，置入操作器械，打开小网膜囊、游离肝周韧带、抬起左外叶后探查肝尾状叶肿瘤（图2）。经左侧入路使用超声刀切除分离肿瘤粘连周围网膜，显露肿瘤后方间隙，可见下腔静脉，逐条分离肝短静脉并使用锁扣夹、钛夹结扎后切断（图3），继续分离并显露肿瘤营养血管，予以结扎离断。术中暴露肝十二指肠韧带，并将肝门阻断带预放置于第一肝门，必要时阻断肝脏血液流入（图4），减少出血。超声刀打开尾状突，解剖出第一肝门通向尾状叶的血管，使用切割吻合器离断尾状叶肝蒂，并离断左右尾状叶间肝组织（图5），待肿瘤完全游离后用取物袋将标本取出并送快速病理。若术前影像学诊断为良性肿瘤，在离断肝短静脉及尾状叶肝蒂后沿包膜将肿瘤与肝脏分离。确切止血（图6），根据止血情况决定是否于肝下放置腹腔引流管。

图2 打开小网膜囊显露尾状叶肿瘤

图3 分离肝短静脉

图4 阻断第一肝门

图5 超声刀离断左右尾状叶之间肝组织

图6 肿瘤切除后周围结构

2 结果

本组无中转开腹，恶性肿瘤手术切缘均为阴性。手术时间120～180 min，平均（158.2±27.6）min。术中出血100～300 mL，平均（166.4±81.5）mL。患者术后第1 天开始下床活动并少量流质饮食，随后逐渐恢复普食。2例患者术中未放置引流管，术后无不适且B超证实肝区无液体积聚；3例患者术后引流管3 d内拔除。

本组术后无腹腔出血、感染、肝衰等并发症，凝血酶原时间（PT）及血白蛋白（ALB）总体在正常范围内，但术后第1天丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）与术前相比明显升高，经过保肝治疗，ALT、AST逐渐下降，术后第5天复查时明显降低，接近正常水平（见表2）。术后肝功能一过性异常可能和术中肝门阻断导致的缺血再灌注及操作器械损伤肝实质相关，通过保肝治疗恢复。

表2 患者围手术期肝功能指标（n=5）

在患者生命体征平稳、白细胞及C反应蛋白正常、血清前白蛋白处于或接近正常范围、切口无炎症反应且愈合良好、胃肠蠕动恢复且能自主进食后予以出院，平均住院时间（7.6±0.9）d。出院后门诊随访至2022年6月，无患者出现并发症或肿瘤复发。

3 讨论

尾状叶是原发性肝细胞癌及转移癌的好发部位，具有重要的解剖意义，但其周围结构复杂，手术风险大，因此腹腔镜尾状叶切除术目前在国内外仍不多见。尾状叶深入肝实质，与门静脉相邻，位于肝静脉汇入下腔静脉处，可以分为三个部分[7]：第一部分是左叶，又称Spiegel叶，是尾状叶的主体，位置固定，位于小网膜囊后方，下腔静脉左侧；Spiegel叶向右的延续形成第二部分，即尾状突，位于下腔静脉和前方相邻的门静脉之间，与肝右叶融合；第三个部分是下腔静脉旁部分，呈环形包绕下腔静脉，紧贴肝右、肝中静脉[8-9]。尾状叶由肝动脉、门静脉分支供血，并有胆管分支引流，共同构成尾状叶门管三联，但是分布不集中，在靠近尾状叶处才形成簇状，结扎后不会影响剩余肝脏血供及引流。尾状叶静脉回流于第三肝门处由肝短静脉直接汇入下腔静脉，肝短静脉通常位于尾状突中下三分之二的位置，其中较为粗大的静脉位置固定，形成固有静脉[10-11]。

尾状叶恶性肿瘤过大会导致术中暴露困难，破裂风险较大，目前公认的适应证为肿瘤长径≤5 cm且未侵犯肝门部血管[12-13]；尾状叶良性病变则可以扩大适应证范围，笔者认为肿瘤长径≥5 cm时便可能压迫周围大静脉，需考虑手术；肿瘤长径≤10 cm时可以根据所在位置选择单侧入路，长径＞10 cm时单侧入路可能难以完全切除肿瘤，需考虑采用左右联合入路。本组患者均在术前常规行肝薄层CT扫描及三维重建，有助于我们准确评估尾状叶肿瘤位置、直径以及与血管的关系，判断手术的可行性。此外，对于尾状叶恶性肿瘤的患者，ICG荧光显像技术有助于术中清晰观察到肿瘤染色及边界，实现解剖性精准肝切除；还可以通过荧光信号的强弱初步判断肿瘤分化程度，预估复发风险。

根据肿瘤的最大径、所处位置及肝硬化情况选择恰当的手术入路是手术成功的关键。腹腔镜下尾状叶切除的入路方式与开腹手术基本一致[9，14]：肿瘤位于Spiegel叶或联合左半肝切除时采用左侧入路；肿瘤位于尾状突、下腔静脉旁时采用右侧入路，单一入路在术中难以完全暴露尾状叶肿瘤导致操作困难时，可采用左右联合入路。肿瘤累及整个尾状叶或严重肝硬化导致术中难以翻转肝脏时可采用前正中入路，需要切开正中裂左侧，从而可以直视下腔静脉前方，有利于处理尾状叶门管三联及肝短静脉，但该术式给患者带来的损伤较大[10，15]。

尾状叶周围有较多大血管，腔镜下视野窄、暴露难度高，手术风险较大，笔者建议如下。（1）术者必须有丰富的开腹切除尾状叶的经验，熟练掌握尾状叶局部解剖结构，具有良好的心理素质，并可以独立完成腹腔镜肝切除术。（2）尾状叶门管三联分布不集中，在靠近尾状叶处才形成簇状，因此处理门管三联时需紧贴尾状叶；尾状叶血管变异较常见，交叉分布，数目位置均不固定，在术中分离组织时需谨慎。（3）本组5例患者平均出血量仅（166.4± 81.5）mL，得益于术中维持低中心静脉压，需控制在4 cm H2O内，通过注射麻醉药物或阻断第一肝门实现，有利于减少离断左右尾状叶之间肝实质时的出血量。即使创面少量出血也可以通过纱布压迫、电凝止血，必要时缝扎出血处。

本中心将加速康复理念应用于5例患者围手术期管理中，目的在于降低患者对手术损伤的应激反应，促进术后康复。传统理念认为术前禁食12 h有利于预防吸入性肺炎，但有研究认为术前空腹过久不利于术后恢复，术前少量流质饮食不会导致误吸[16-17]。中华医学会麻醉学指南同样认为麻醉前2 h清流质饮食，6 h流质饮食是安全的[18]。因此我们在术前不常规行肠道准备，不插胃管，禁食6 h，允许患者禁食前少量流质饮食，于术前2 h让患者口服400 mL的12.5%葡萄糖溶液，从而提升患者对手术的耐受性。术后让患者口服乳果糖等缓泻剂、早期下床活动并恢复流质饮食，刺激胃肠蠕动。

笔者认为，腹腔镜提供充足的照明及放大的视野，有利于术中精细操作，再加上超声刀和双极电凝的应用以及腔镜下缝合技术的提高，往往可以彻底止血；彻底缝扎管道系统则可以有效预防术后胆漏。有研究认为，在肝切除术后腹腔引流并不能降低术后出血或胆漏患者的病死率，反而会延长住院时间[19-20]；并且，术后胆漏多由腹部体征及B超检查所发现，常规留置引流管对警示出血、胆漏并无太大作用。本组2例患者术中创面止血效果较好，未发现明显胆漏，我们尝试性不放置引流管，规避术后可能出现的粘连、感染等风险，方便患者活动并减少了拔管的痛苦，B超证实肝区无液体积聚。但考虑到尾状叶手术创面所在位置较深，一旦出现胆漏，处理起来较为棘手，为保证手术安全性，我们目前仍建议常规性放置引流管，无异常情况时3 d内拔除，避免影响患者术后活动。

综上所述，腹腔镜下尾状叶切除术是一种安全有效的手术，需要精准的术前评估，选择恰当的手术入路，用于符合手术指证的患者可以取得良好的效果。围手术期加速康复理念的应用可以进一步促进患者术后恢复。但该术式需要术者熟练掌握尾状叶局部解剖结构，并拥有丰富的腹腔镜下肝切除经验。