恶性梗阻性黄疸术前胆道引流相关指南质量评价

杜建兵，戴斌，于恒超，王德盛

（1.空军军医大学西京医院 肝胆胰脾外科，陕西 西安 710032；2.武汉市第一医院 肝胆外科，湖北 武汉 430022）

恶性梗阻性黄疸是胰头癌、壶腹周围癌和胆管癌等肝外恶性肿瘤导致胆道压迫产生的症状，研究表明根治性胰十二指肠切除术是治愈此类疾病，改善患者长期预后唯一的手段[1-2]。但在实施手术前，胆道引流能否使行胰十二指肠切除术后的患者获益目前尚有一定争议[3-5]，因此不同的手术组、不同的专家教授对恶性梗阻性黄疸在根治术前是否进行胆道引流存在很大分歧。为此，我们对恶性梗阻性黄疸治疗相关指南进行了查阅，结果发现不同地区、不同学术组织所制定指南中的推荐意见是存在差异的。由于指南的制定人员、机构以及制定标准、要求的不同，所以指南的质量也参差不齐。为了规范相关的诊疗行为，了解世界范围内恶性梗阻性黄疸治疗的差异，我们检索了多部存在恶性梗阻性黄疸的胰腺癌、胆管癌等诊疗相关的临床实践指南（clinical practice guidelines，CPGs），并使用当前医疗界公认的指南质量评价工具Ⅱ（appraisal of guidelines research and evaluationⅡ，AGREEⅡ）对其质量水平进行评价分析[6]，旨在筛选出较高质量的指南，参考其推荐意见，为今后恶性梗阻性黄疸相关指南的制订提供参考，并指导临床治疗，提高疗效，改善临床结局。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、CNKI、万方数据库和中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间截至2021年6月1日。检索词包括：指南、共识、专家共识、临床实践指南、胰腺癌、胆管癌、consensus、guideline、pancreatic cancer、pancreatic adenocarcinoma、cancer of the pancreas、bile duct cancer、bile duct neoplasm、biliary cancer和cholangiocarcinoma等。以PubMed数据库检索胆管癌为例，其检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：全球所有与胰腺癌、胆管癌等指南类相关文献。

排除标准：（1）指南更新版之前的版本；（2）对指南的解读；（3）会议摘要或目录指南；（4）与胆道引流无关的文献；（5）指南的后效评价。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者按照事先制订的纳入和排除标准，独立筛选文献、提取资料，并交叉核对，对不一致意见，共同讨论解决。资料提取内容主要包括：名称、制订机构、发表年份、参考文献数量以及AGREE Ⅱ评价的关键要素。

1.4 纳入文献质量评价

4名评价者经系统培训后，应用AGREE Ⅱ工具评价胰腺癌、胆管癌相关指南质量。AGREE Ⅱ评价工具包括以下6个领域23个条目[7]：（1）范围和目的（3个条目）；（2）参与人员（3个条目）；（3）严谨性（8个条目）；（4）清晰性（3个条目）；（5）应用性（4个条目）；（6）编辑的独立性（2个条目）。每个条目分值标准从1分（非常不符合）到7分（非常符合）。具体评价内容及分值见表2。每个领域最终得分率=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。4个评价者独立评价指南各个领域和条目，若评价者对同一条目得分差值＞2 分，需讨论研究，得到一致评分。根据各领域得分率评价指南质量，并作为是否推荐的依据。若指南≥4 个领域得分率≥50%，则强推荐（A）；若指南1～3 个领域得分率≥50%，弱推荐（B）；若指南没有领域得分率≥50%，则不推荐（C）[8]。

1.5 统计学分析

运用Excel 2013软件整理分析恶性胆道引流相关指南的质量评价得分率情况；比较不同指南在术前胆道引流方面治疗差异。纳入指南的AGREE Ⅱ 各领域得分率采用均数进行表示。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

在各个数据库初次检索后获得相关文献933篇，利用EndNote软件进行文献筛选，剔除重复文献337篇后获得596篇，阅读文题和摘要后，排除不相关文献、综述及病例报道等后获得101篇文献，获取全文并进行阅读，最终经过筛选恶性梗阻性黄疸引流相关指南共纳入18篇文献，其中英文指南14个，中文指南4个。文献检索和筛选的流程及结果见图2。

图2 指南筛选流程及结果

2.2 纳入指南的基本特征

如表1 所示，纳入的指南涵盖7 个国家（中国、泰国、日本、英国、法国、西班牙、美国）、2个地区（亚洲地区、欧洲地区）和19个学术组织和会议。指南主要分布于中国（4个）、泰国（1个）、日本（2个）、亚洲（1个）、欧洲（5个）、英国（2个）、法国（1个）、西班牙（1个）、美国（1个）。

2.3 纳入指南质量评价得分率

纳入指南在AGREE Ⅱ的6 个领域的平均得分率分别为：范围和目的（84.18%）、参与人员（78.28%）、严谨性（67.68%）、清晰性（79.01%）、应用性（67.94%）、编辑的独立性（79.51%）。纳入指南在范围和目的领域得分率相对较高，大于80%，而在制定的严谨性领域得分率相对较低。从每部指南的6 个领域得分率平均值来分析，国内指南的平均得分率（42.10%）明显低于国外指南的平均得分率（85.82%）。评分综合评价的结果为：A级（强推荐）15部，B级（弱推荐）3部，C级（不推荐）0部，所有纳入指南在AGREE Ⅱ各领域具体评分见表2。

2.3.1 范围和目的：该领域包含3个条目。该领域的平均得分率为84.18%，该领域最高得分率98.61%，最低得分率为50.00%。从总体得分率来分析，该领域得分率较高，纳入的指南均能较清楚地描述上述内容，处于中等偏高的水平，表明恶性梗阻性黄疸相关指南在制定过程中对这个领域重视度比较高，能够明确指南的目的、问题以及应用人群。

2.3.2 参与人员：此领域包含3 个条目的内容。该领域的平均得分率为78.28%，该领域最高得分率98.61%，最低得分率为41.67%。阅读指南后发现，纳入指南对有关患者和公众观点的内容没有进行明确的说明，此条目得分率相对不高。此外，虽然大部分的指南提供了参与专家的姓名信息，但未对专家的研究领域和专长进行详细地描述。

2.3.3 严谨性：该领域包含8个条目的内容，是决定指南质量水平高低的主要部分，反映指南的方法学水平。该领域的平均得分率为67.68%，最高得分率为99.48%，最低得分率为1.56%。从数据来看，与国际指南相比，国内指南在这一领域的得分率较低是导致指南总体得分率低的主要原因。阅览纳入的指南后发现，国内指南在发表之前都没有经过专家外审，国外仅有一篇指南[19]未进行专家外审。此外，大多数纳入的指南缺乏形成意见的利弊分析和推荐意见和证据的联系，此领域得分率较高的指南[23]能够提供以上条目的详细内容，可见制定严谨性较高。纳入指南中的大部分未对更新过程进行详细的描述。此领域整体水平不高，尤其是国内指南。

2.3.4 清晰性：此领域包含3个条目的内容。该领域的平均得分率79.01%，最高得分率100%，最低得分率为31.94%，整体得分率相对较高。纳入的指南大部分可以使用流程图或者改变字体重点描述主要的推荐意见，而国内得分率低的指南主要推荐意见描述不够明确。

2.3.5 应用性：该领域包含3个条目的内容。该领域的平均得分率67.94%，最高得分率为98.96%，最低得分率为29.17%。这个领域的得分率比较低，整体质量不高。大部分纳入的指南未对指南应用过程的促进和阻碍因素进行描述，并且缺乏对应用实践的建议以及潜在的资源投入。

2.3.6 编辑的独立性：此领域包含2 个条目的内容。该领域的平均得分率为79.51%，最高得分率100.00%，最低得分率6.25%。国内指南在该领域得分率比较低，纳入的4部指南中有2部的得分率是低于10%。国内指南中仅有2021年发布的胰腺癌诊治指南得分率能够达到国际水平[9]。纳入的国外指南基本对有无赞助机构和小组成员的利益冲突进行了描述，不过仅有1 篇指南对赞助单位不参与指南的制定过程进行了明确说明[13]，而国内只有1 篇指南对上述内容进行了描述[9]。

2.4 术前胆道引流治疗方式推荐

国内得分率相对较高指南的意见是不推荐常规术前胆道引流，仅在合并多种并发症以及梗阻时间长、基础条件差的情况下推荐PTCD或内镜下支架引流[9]。纳入的日本指南推荐方式均是经内镜操作下进行引流，日本肝胆胰外科学会的意见是经内镜鼻胆管引流[14]，而日本胆道协会、日本胃肠病内镜学会、日本胃肠病学会和日本胰腺学会共同制定的指南推荐意见是使用内镜金属支架引流[15]。纳入的欧洲地区指南推荐方式存在差异，其中得分率最高的由英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南推荐使用内镜金属支架置入引流[23]。美国国家综合癌症网络（NCCN）的指南不常规术前引流，但强烈推荐在新辅助治疗背景下进行术前胆道引流[26]。本研究得分率最高的指南（表2）更倾向经内镜金属支架置入引流（表1）[23]。

表1 纳入指南的基本特征

表2 纳入指南的质量评价

3 讨论

随着医学的发展进步，临床指南的制定数量越来越多，但指南制定流程和规范不尽相同，导致其质量水平高低不等。临床指南的质量决定了患者的预后，高质量的能够提高医务工作者的决策水平、改善患者预后，而低质量的指南则会给患者带来不可预测的后果，并且还会导致医疗资源的浪费[27]。本次研究纳入与恶性梗阻性黄疸引流相关的指南，利用国际上比较公认的指南评价工具AGREE Ⅱ[6]对其进行评价分析，一方面了解当前全球对恶性梗阻性黄疸的相关疾病的治疗现状，另一方面可以借鉴质量评价得分率较高的指南的推荐意见，为以后相关指南的制订提供参考，进而指导临床治疗，提高疗效，改善临床结局。

本研究的结果显示，纳入评价分析的国内外18部指南，A级（强推荐）15部，B级（弱推荐）3部，没有C级（不推荐），指南的总体质量水平相对较高，但仍存在不小的差距。不同国家和地区恶性梗阻性黄疸术前胆道引流相关的指南质量不一，并且在强推荐等级的指南中，推荐意见也存在很大的差异。在强推荐等级的15 部指南中，6 部指南不推荐常规术前胆道引流，8 部推荐经内镜支架置入引流，1 部推荐经内镜鼻胆管引流。造成不同国家及地区制定指南引流意见不同的原因可能与地区之间医学技术发展程度有一定关系。国内内镜技术起步相对较晚，存在引流指征情况下推荐技术更加成熟的PTCD，而国外倾向内镜下引流；但缺乏更高证据水平临床数据的支撑。纳入的大部分指南都没有考虑患者和公众的观点和选择，并且在系统方法检索证据以及证据的筛选标准领域的描述也缺乏描述。相比于国外指南，国内发表的指南质量相对较低，指南的推荐意见主要为基于专家经验达成的共识，制定方法缺乏严谨性。本研究分析发现，纳入的国内指南在范围和目的、参与人员以及清晰性三个领域的得分率并不是弱项，但是在其他的三个领域，特别是严谨性这一最重要的领域与国际指南有不小的差距，这也是国内指南质量相对偏低的原因。另外在指南的编辑独立性方面也存在很大的不足。对于指南是更新版本的，能提供更新修订过程的，指南的质量评价相对较高，就国内最近更新的指南[9]而言，在制定的严谨性方面有较大提升，以循证证据为基础，使得指南的制定水平得到提升。我们发现指南的制定很大层面上比较注重学术上的重要性，对纳入目标人群的观点和选择以及指南的推广应用方面的重视程度还不够。因此，科学、规范地制定高质量的临床指南需要在以下几个方面加强：（1）要遵循以循证医学为基础的制定方法，提高指南的证据水平；（2）注重考虑目标人群的观点和选择；（3）指南发表前要通过外部专家的评审；（4）要明确赞助单位及小组成员的利益冲突，减少因利益对指南制定带来的影响。

我们运用AGREE Ⅱ工具对恶性梗阻性黄疸术前胆道引流相关指南进行质量评价，了解术前胆道引流相关指南的现状，但仍然有一定局限性。首先，本研究纳入的指南主要是中英文语种，未纳入其他语种，存在语种偏倚；其次，本研究纳入的是导致恶性梗阻性黄疸的所有疾病，并未对具体的疾病进行详细的分类；最后，本研究方法提供的是指南制定过程的方法学质量评价，无法提供指南内容和证据的评价标准。

综上所述，纳入的恶性梗阻性黄疸术前胆道引流相关指南整体质量水平较高，不过仍存在需要提高的领域，主要是制定的严谨性以及应用性。国内指南质量水平低于国际指南，还需借鉴国际指南的制定方法，提高指南的质量水平，改善临床结局。本研究中发现恶性梗阻性黄疸术前是否进行胆道引流在高质量指南中意见不一，但伴随着医疗技术的更新以及新辅助治疗和转化治疗在胰腺癌、胆管癌治疗中的推广，术前胆道引流能否提高患者的疗效尚需医务工作者后期大量临床研究和文献汇总来探究。

利益冲突声明本研究无任何利益冲突。